1、儿童神经康复概论 昆医附二院康复科 郑琳 主要内容： n儿童运动发育理论 n儿童神经康复评估 n儿童神经康复治疗 重点：重点： n理解儿童发育理论，并灵活应 用于康复评估和康复治疗。 儿童发育理论 儿童的生理特点是什么? n生长： u身高的增长和体重的增加。 u是量的改变。 n发育： u功能的分化和成熟。 u是质的改变！ 请举例解释 发育 ： 发育的机制是什么？ 神经成熟理论： n 从原始运动即粗大反射运动模式演 变为自主控制性运动。 n 运动发育以从头至尾的方向进行。 n 运动首先由近端控制，然后再远端 控制。 n 所有婴幼儿运动发育的顺序是一致 的，每一个婴幼儿运动发育的速率是 始终如一的
2、。 由神经成熟理论得出的结论： n 发育过程依赖于中枢神经系统的逐 渐成熟过程。 n 中枢神经系统的疾病和损伤必然导 致各种功能发育的障碍！ n 总之，运动发育的神经成熟理论是 建立在具有内在驱动性的、由大脑控 制的成熟模型之上，它为儿童治疗师 广泛应用治疗策略提供了依据。 多系统理论： 个体 环境任务 n 个体： u中枢神经系统成熟 度、生物力学因素 、肌力、驱动强度 、情绪及认知状态 等。 n 环境： u重力、温度、着装 、噪音、灯光。 n 任务： u任务本身的特征。 运动行为 多系统理论： n 运动行为是所有子系统共同作用 的产物。 n 任务影响运动。 n 多系统具有自我组织、自我控制
3、的特点。 n 子系统的发育可不同步。 多系统理论： n 多系统是一个联合体，由个体、环 境、和目标任务综合而成，三因素中 的任何一个都将对最终的运动行为产 生影响。三因素相互依存并对运动的 发育产生联合的作用。 n 这个系统可以独立于大脑皮质的控 制而单独导致运动行为的改变。 n 这个系统可自我调节且对运动技能 的出现可起一定的限制作用。 儿童神经康复评估 儿童与成人康复评估方法的比较： n 儿童的评估注重技能的演变过程与 成熟过程，而不是只关注损伤的静态 “ 结局 ”。 n 对成人的评估强调特定损伤对功能 的影响，使这种评估局限在功能的异 常和缺损，而不是正面的或优势的属 性。 n 儿童的评
4、估也用于发现发育的缺陷 和不足，并设计干预和治疗方案。 儿童康复评估的原则： n 动态的、发展的观念和定期评定： u 掌握正常小儿的发育规律，参照正常 指标动态观察患儿的发展变化。不可能 凭一次评定全面了解患儿的障碍，并制 定治疗方案。 n 全面的、整体的观念： u 不仅注重姿势、运动的发育，要同时 对患儿的视听觉功能、认知能力、语言 能力、情绪情感、社交等方面的发育水 平进行全面的评估。 儿童康复评估的原则： n 小组评定： u 以医生为核心，各类专业人员密切配 合的评定小组。 n 个体化原则： u 检查评估要适应每一个患儿的心理和 生理特点。 n 干扰最小化： u 尽可能排出情绪、环境等因
5、素对评定 的影响。 n 应注意各种评估量表的优势和局限性 。 儿童康复评定的目的： n 全面评估儿童的综合情况和各个领 域的发育水平。 n 明确障碍的部位、性质和程度。 n 预测向下一阶段发育的可能性，分 析限制发育的因素。 n 制定和调整康复治疗计划。 n 评价康复治疗的效果。 评定的方法： 四大法宝： 看： n 观察患儿的表现及对环境和陌生人的 反应，初步了解其认知、情绪和行为 。 n 观察家长的抱扶和照顾方式，初步了 解患儿的运动能力和家长对患儿态度 。 n 观察患儿在不同体位下的静态姿势模 式、运动模式和自发运动状况。 问： n 胎儿期、出生时、出生后的高危因素 和病史，家族遗传病史。
6、 n 粗大运动和精细运动发育史。 n 日常生活活动中和游戏时所采取的姿 势、方式和完成情况。 n 父母的背景、与患儿的关系、对疾病 的认识和对患儿的养育态度。 诱： 用表情、行为、语言、玩具 等逗引患儿伸手够物、踢蹬腿、 移动、变换体位、操作玩具和说 话等。 查： 检查患儿的肌力、肌张力、关 节活动度、关节脱位、变形及挛 缩、反射、自律反应以及对手技 的反应等。 评定内容： n 1.运动发育年龄 n 2.肌张力 n 3.肌力 n 4.异常姿势和运动模式 n 5.自律反应 n 6.关节的活动度、挛缩、变形和脱位 n 7.各种体位的评定要点 肌张力评定： n 肌张力障碍的性质： 是痉挛、强直、低下
7、或动摇。 痉挛性瘫要检查肌肉的伸展性、被 动性（抵抗感，关节活动度）、坚 实度。 n 评定时要注意障碍的部位、程度、 及其与姿势、运动和远近端的关系 。 异常姿势和运动模式： n 整体的运动模式。 n 身体左右姿势与运动的非对称。 n 定型的、不变的固定模式。 n 突发的运动和突然失去维持姿势和平衡的状态。 n 上肢屈曲、内旋、前臂旋前；或屈肘肩带后退；或 只有头转向一侧时肘才能伸展；或只有肩内旋时肘 才能伸展。 n 只有头和躯干屈时手可抓握，头和躯干伸时手才可 张开。 n 口呈张开状态，难以闭合。 n 足趾不能背屈只能跖屈，踝关节不能外翻只能内翻 。 基本的自律反应： 在评定过程中，要在各个
8、体位 上逐一诱发矫正反应、平衡反应 和保护性伸展反应，并观察反应 的成熟情况。 挛缩、变形、脱位：挛缩、变形、脱位： 检查上下肢各关节、脊柱、胸廓 、下颌关节。 各种体位下评定的要点： 仰卧位： n 姿势模式：对称性、原始模式、异常模式 ； n 自发运动：动态或静态、对称性、抗重力 屈曲能力、正中位指向的发育、体位转换 能力； n 注视与追视、听觉、蒙脸试验； n 原始反射的检查； n 自律的姿势反应的检查：矫正反应、仰卧 位倾斜反应； n 拉坐反应； n 肌张力的检查及关节活动度的测量； 俯卧位： n 躯干四肢姿势的对称性、原始或异常的姿势模式 ； n 抗重力伸展的能力、上肢的支撑能力、向各
9、方向 伸手够物的能力； n 移动方式，翻身，向四点位、坐位、侧坐位转换 的能力，腹爬、四爬、高爬时躯干、骨盆及四肢的 分离和协调运动情况； n 原始反射：紧张性迷路反射、对称性紧张性颈反 射、侧弯反射等； n 自律反应： Landau反射、两栖类反应、俯卧倾 斜反应、降落伞反应； n 肌张力检查：抬头肩查中轴，上肢伸展、外旋、 上举，下肢外旋位外展，外展位和内收位的屈髋。 坐位： n 在各个面观察 :矢状面 (前倾、半前倾、拱背、直腰 、髋的屈与伸、骨盆的前倾与后倾）；额状面（头 和脊柱的侧屈、肩带与骨盆的侧倾）；水平面（头 、肩、躯干及骨盆的旋转）。 n 坐位的支点；坐骨结节、骶骨、骶髂关节
10、。髋两侧 负重是否对称。 n 下肢的姿势模式：原始、异常、成熟的分离模式。 n 是否需上肢支撑，有否肩带的前突与后退，有否肩 关节的内旋与外旋。 n 自律反应：视觉性矫正反应、迷路性矫正反应、各 方向上肢的保护性伸展反应。 n 肌张力：伸腿坐躯干前倾时髋和下肢的张力、两侧 侧坐位的抵抗。 n 向四点位、侧坐位、俯卧位转换时运动的协调性与 灵活性。 四点支持位： n 观察身体的对称性，两侧上下肢体支撑能 力以及对称性。 n 四肢有无屈曲或过伸展、有无肩带的前突 和上举、手足有无握拳或屈趾状。 n 查倾斜反应。 牵拉和推动小儿，使其向膝 立位、侧坐位、直腿坐位移行时，检查其躯 干、髋周及下肢的肌张
11、力。 n 观察四爬运动的协调性，有否兔跳样爬行 ，有否因脊柱的过屈或过伸以及下肢过度外 展而阻碍肩带与骨盆间的回旋运动。 膝立位和单膝立位： n 观察躯干的平衡、骨盆的回旋、髋关 节伸展位的保持、左右交替运动等。 n 膝立位移动时有无膝关节过度屈曲或 两膝分开过宽。 n 观察在从其他体位转换为单膝立位的 过程中，骨盆的回旋是否充分，以及双 下肢的紧张程度。 n 查倾斜反应和平衡反应。 立位和步行： n 观察向立位移行的方式和运动模式， 立位时的支持面、姿势控制、体重负 荷和体重移动的模式。 n 观察步行的协调性、上肢的摆动、体 重的移动等。 n 查倾斜反应、跳跃反应、跨步平衡反 应、背屈反应。
12、 n 蹲位踝背屈的抵抗、下肢外展外旋时 对膝伸展的抵抗、 屈髋对膝伸展和踝 背屈的抵抗。 儿童神经康复治疗 儿童康复治疗的目标： n 促进发育、纠正异常、减轻症 状、克服障碍对残疾儿童的影响， 最大限度发挥其潜能，培养其提高 生活自理能力、心理应变、社会交 往及从事某一适当职业的能力，以 提高残疾儿童的生活质量。 儿童康复治疗的原则： n 坚持康复小组的治疗模式。 n 多手段全面康复，疗育结合。 u 运动治疗、作业治疗、语言治疗、矫形器使用 、心理治疗、药物治疗、中医治疗、外科矫形手 术、水疗、文体训练、引导式教育、学龄前教育 等。 n 个体化的治疗方案。 u 根据患儿的整体情况设计治疗方案，
13、以全面促 进发育，纠正异常，发挥最大功能。 n 拓宽思路 ,干预策略不局限于神经成熟理论的 框架。 儿童康复治疗的原则： n 早期发现、早期诊断、早期治疗 。 n 教育家长主动参与。 n 学校和社会的宣教。 n 有效开展社区康复服务。 n 加强妇婴保健，减少出生缺陷。 儿童运动疗法应注意的问题： n 从多系统角度分析和解决问题。 n 根据运动的特异性 任务导向性训练。 n 遵循运动技能的特点： 运动技能 认识期 过渡期 自发期 学习 整合、记忆、形成 “程序 ” 程序自动支配技能 儿童运动疗法应注意的问题： n 遵循运动技能的特点： u以难易恰当的主动运动为主 u反复强化训练 n 肌张力调整与
14、肌力训练相结合 n 运动疗法的类型： u主动运动 u被动运动 u诱导运动 u运动感知与运动认知的训练 儿童运动疗法应注意的问题： n 重视运动功能的建立。 n 强调整体运动功能的提高。 n 针对性、个体化、多系统、多角度的 训练方案。 n 多种技术与方法的联合运用。 n 灵活运用不同运动疗法类型进行训练 。 总结： n 因 儿童处在生长发育的过程中， 神经系统损伤导致的功能障碍不是 固定不变的，它会导致发育的异常 而加重功能的损害。 n 发育中的脑具有极强的可塑性 ,有 效的康复治疗能最大限度改善其功 能障碍。 总结： n 儿童的康复评定和康复治疗不能仅局 限在对异常的分析和纠正，要注重正面 的或优势的技能水平，要全面分析影响 个体发育的促进和抑制因素，用综合的 方法努力纠正异常并促进发育 。 n 康复治疗师在医疗实践中要善于总结 经验，并努力追踪先进技术理论，勇于 开拓创新，不要固守某一技术和理论框 架。如多系统理论为康复治疗提供了更 多的思路。
