1、主动静脉治疗模式在肿瘤化疗患者 中的应用 南通市肿瘤医院十病区 朱向阳 2014.02 * 静脉输液的发展 随着护理学科不断发展、专业研 究不断深化，静脉输液这一以往被全 社会认为是简单操作的护理技术也正 向 专业化、专科化 静脉治疗发展。 * 据统计 ： 1990年 81% 的护士在静脉输液治疗上需花费 全天 75% 的工作时间 今天，超过 90% 的病人在住院期间，接受 不同形式的静脉输液治 疗，而且治疗往往持 续到治疗结束 * 中国输液治疗的缩影 输液大国 工作量大 2009年我国医疗输液 104亿瓶，相当于 13亿人口每人输了 8瓶液， 远远高过国际上 2 5至 3 3瓶 药物种类繁多
2、，治疗复杂 中药、西药、小壶给药、静脉推注、 TPN等 实践人员众多：每个护士都做输液治疗 实践标准缺失，输液护理质量参差不齐 职业环境欠佳 * 中国输液治疗的缩影 职业环 境欠佳 实践标 准缺失 实践人 员多 输液 大国 工作量大 药物种类繁多，治疗复杂 * 临床护士每天 要进行大量的 静脉输液工作 * 护士静脉输液工作量大 病人满意度差 护士工作效率低 * 恶性肿瘤治疗方法 目前恶性肿瘤的治疗模式：即手术治疗、放射治 疗、化学治疗（分为根治性化疗、辅助化疗、姑息 性化疗和局部化疗、分子靶向治疗）、生物治疗（ 如干扰素等）和中医药治疗等方法。 化学治疗目前还是恶性肿瘤治疗最主要也是最 常用的
3、治疗手段。 * 化疗概述 化疗是目前治疗癌症的三大武器之一，大约有 80的癌症患 者需要进行化疗。 化疗可以杀灭肿瘤细胞、抑制肿瘤生长，治愈某些肿瘤。 肿瘤化疗是把 “双刃剑 ”。 化疗药物常 “是非不清 ”、 “敌我不分 ”。 在杀伤肿瘤细胞的同时，也杀伤了人体正常细胞 。 * 三、化疗的毒副作用 1、局部组织反应 2、骨髓抑制 3、胃肠道毒性反应 4、心脏毒性 5、肺毒性 6、肝毒性 7、泌尿系统毒性反应 8、神经系统毒性反应 9、过敏反应 * 局部组织反应 （静脉炎） 绝大多数化疗药物的给药途径是静脉给药，可引 起不同程度的静脉炎，病变的颜色变成暗红色，局部 疼痛，触之呈条索状。 根据静
4、脉炎的临床表现可分为 三 类： 红热型： 沿静脉血管走向区域发热、肿胀及疼痛； 栓塞型：沿静脉走向处变硬，呈条索状硬结，外观皮 肤有色素沉着，血流不畅伴疼痛； 坏死型：沿静脉穿刺部位疼痛加剧，皮肤发黑坏死， 甚至深达肌层。 * * * * 外 渗 化疗药物在静脉给药过程中意外渗漏的发生 率为 0.1%-6%，外渗的后果有多种，可表现为轻 度红斑、局部不适或疼痛、组织坏死、皮肤溃疡 以及深部结构如肌腱和关节损伤。 * Page 16 化疗药物外渗后对组织损伤程度分类 平阳霉素 阿糖胞苷 多西他赛 紫杉醇 5-氟尿嘧啶 依托泊苷 VCR、 NVB、阿霉 素、表阿霉素、柔 红霉素、丝裂霉素 。 *
5、如果输液工具选择不当会发生什么 问题？ 一些刺激性强的药物，比如化疗药，如果没有使用 PICC等中心静脉途径，药物可能会对静脉造成损伤 ，如出现静脉炎，渗出及组织坏死，这些药物对静 脉造成的损伤是不可逆的。 * NVB外渗外渗 * VCR外渗外渗 换药三月余 * ADM外渗 * 思考： 怎样才能提高工作效 效率和服务质量？ 传统静脉化疗前不对静脉和输液器材进行评估，易 导致反复静脉穿刺，甚至使外周静脉不能耐受药物 而中断治疗。因此，作为肿瘤化疗科护士需转变静 脉输液治疗理念，做一个有判断力、有决断力的思 想者，进行主动静脉化疗。 * “被动 ”静脉治疗 VS “主动 ”静脉治疗 * “ 被动
6、” 静脉治 疗 完成任务性质的 病人从使用外周通道器材，即传统的套管 针（甚至钢针）开始静脉治疗 对通道器材的选用是习惯性的，没有经过 良好的评估 * “ 被动 ” 静脉治疗 通过传统的外周静脉穿刺进行治疗 药物的 PH，参透压可能引起各种并发症 导致外周血管通道缺失 需要其他血管通道器材（ PICC、 CVC）来完成治疗 静脉治疗可能被迫中断 住院时间可能延长 * “被动 ”静脉治疗的结果 由于药物特性引发严重并发症 可能最终丧失外周静脉穿刺机会 治疗可能会中断 给药有可能被延误 需要重复穿刺 需要再用中心静脉输液器完成继续的治疗 中心静脉穿刺变得更费时、费力 * 主动静脉治疗 * “ 主动
7、 ” 静脉治疗 遵守静脉治疗护理评估流程 病人第一次静脉治疗前即完成评估 合理使用血管通道器材 静脉治疗能够连续进行 * “ 主动 ” 静脉治疗 1 主动完成护理评估程序 2 病人在入院或接诊后 24-48h内获得评估 3 放置、使用适宜的输液器材 4 进行病人教育（在适当情况下） 5 治疗不会中断 * 主动静脉治疗是根据治疗的相关因素、置入 的材料类型、病人等因素而选择合适的血管 通路、同时对患者进行健康教育与风险的评 估，它是一种主动的工作模式，也是一种决 策依赖型解决方案。 概念 * 此 “ 决策模式 ” 是建立在专业的健康维护人员全面 掌握了静脉治疗器材、治疗药物及病人诊断的基础 上，
8、在病人入院或者在接诊后 2448h 内主动完成相 应的护理评估程序、放置使用适宜的输液器材，并 在适当情况下，对病人进行教育，使治疗不会因为 静脉通道的问题而受到中断以及夭折治疗的一种工 作方法 。 关于主动静脉输液 的决策模式 * Page 31 静脉输液中存在的问题 输液工具选择不够合理 输液工具应用不够规范 指南标准的执行不够到位 * 主动静脉评估流程 早评估：患者入院后，护士在 24-48小 时内主动完成相应的护理评估程序，选择 适宜安全的输液器材，同时对患者进行健 康教育与风险评估。 * 静脉治疗小组 麻醉师医生 肿瘤化疗科 护士 * 现代静脉输液的三大目标 ? 成功穿刺成功穿刺 血
9、管保护血管保护 安全留置安全留置 * 如何达到输液治疗的最佳成果？ 怎样减少穿刺次数？ 怎样减少并发症？ 怎样减少病人的费用？ 如何提高病人满意度 ? 如何减少临床护理人员的劳动强度？ * 主动静脉评估流程 四个步骤四个步骤 患者评估患者评估 药物评估药物评估 通道器材通道器材 评估评估 风险评估风险评估 * 评估流程 -患者评估 病情 基础疾病 社会支持系统 认知水平 生活及娱乐方式 患者患者 评估评估 既往史 血管条件 * 血浆渗透压为 240-340mOsm/L， 285mOsm/L是等渗标准线 渗透压影响血管壁细胞水分子的移动 低渗溶液： 340mOsm/L 如 10%葡萄糖 评估流程
10、 -药物评估 * 渗透压 -是引起静脉炎的最相关因素 渗透压越高，静脉刺激越大 研究表明：渗透压超过 600mOsm/L的药物在 24小 时内会导致血管内膜萎缩性坏死，发生化学性静脉 炎 卡文 渗透压 750mOsm/L 乐凡命 8.5% 渗透压 810mOsm/L 20%甘露醇渗透压 1100mOsm/L 39* * 化学性静脉炎 pH值 血液 pH值为 7.35-7.45 PH7.0为酸性， 9.0为强碱性 超过正常范围的药物均会损伤静脉内膜 . pH 8.0 -使内膜粗糙后，血栓形成可能性 * 代言人 确保治疗 实施顺畅 帮助病人 作决定 确保安全 * 通道器材的评估 需要考虑的三大因素
11、 患者因素 病人偏好、治疗费用、血管情况 治疗因素 治疗时间、用药方式、药物因素 器材因素 * 选择输液通路的成功标准 正确的输液工具意味着成功的开始 输液工具首先要符合病人的需求，是治疗全程中最为有 效的输注通路 保证所有治疗方案的需求 满足所有通路的要求 保护护士 最少所谓侵入性治疗，保护静脉 满足风险 /利益的评估 必须要安全、有效 * 手背及前臂静脉 1 95 ml/分 肘部及上臂静脉 100 300 ml/分 锁骨下静脉 1 - 1.5 L/分 上腔静脉 2 - 2.5 L/分 不同部位血管的回血流量 * 各条静脉的尺寸 头静脉 直径 6mm 贵要静脉 直径 8mm 腋静脉 直径 1
12、6mm 锁骨下静脉 直径 19mm 无名静脉 直径 19mm 上腔静脉 直径 20mm * 避免穿刺的部位： 位于屈伸部位（关节部位） 硬化静脉 静脉曲张及影响循环的部位 禁忌部位远端或附近区域 手术同侧肢体及患侧肢体静脉 不可在同一部位反复穿刺 除非特殊医嘱及病情需要，否则应避免在下 肢进行穿刺 静脉选择的标准 * 穿刺工具的选择 穿刺工具的种 类 穿刺导管的材 料 穿刺导管的型 号 穿刺并发症 * 安全注射是前提满足治疗需求是主干 患者意愿 舒适、美观等 操作习惯经济因素 48* 穿刺工具的选择 * 合理选用器材考虑的三大因素 患者因素 病人偏好 、治疗费用、血管情况 等 治疗因素 治疗时
13、间、用药方式、药物因素 器材因素 外周或中心静脉导管 短期、中期、长期导管 单腔、多腔 * 导管的选择 标准： 护士应该根据治疗方案、治疗的时间、留置时 间、血管的完整性、患者的意愿以及护理装置 的现有资源，选择适宜患者血管通路需要的导 管类型 在满足治疗方案的前提下，选择管径最细长度 最小的导管，应该是所需的创伤性最小的装置 * 常用的静脉输液导管 普通钢针（头皮针） 经外周穿刺静脉短导管（留置针） 经外周穿刺的中心静脉导管（ PICC) 中心静脉导管（ CVC） 皮下埋置式导管（输液港） * 各种工具 在血管中的留置情况 头皮针所导致的并发症 头皮针 导管类 * 金属头皮针 肿瘤患者由于输
14、液时间长，需要多次化 疗，化疗药物对静脉刺激性强，容易造成 浅表静脉的破坏。一次性头皮针使用时效 为 2-4小时，对血管的损伤性大，故传统的 金属头皮针已不再适用化疗患者。 * 静脉留置针 静脉留置针是由生物性材料制成的软管，具 有良好的柔韧性，对血管刺激性小。静脉留置针 用于化疗时，使用较细的留置针，细留置针进入 血管后漂浮在血管中可以减少机械性静脉炎的发 生，选择正中静脉、贵要静脉、头静脉等近心端 的粗、直、弹性好、回血畅的血管、使用过程密 切观察，每日化疗结束立即拔出静脉留置针，次 日更换穿刺部位。预防性使用喜疗妥等药物。 * 中心静脉导管 经锁骨下静脉、颈内静脉和股静脉置管 ，为化疗患
15、者建立良好的静脉通道，解除 了化疗对浅静脉的损伤。但 cvc的静脉解剖 位置复杂、操作难度大、可能发生严重并 发症，术后感染机会大等因素，使其在临 床应用中受到一定的限制。 * 经外周置入中心静脉导管（ PICC） 有研究表明：上腔静脉血流量 2500ml/min， 刺激性腔的化疗药物依靠局部大流量、高流速的 血液迅速稀释和播散药物，从而解除了化疗药物 对周围血管的损伤。 PICC与 CVC相比，静脉置管 风险明显减少，经过一定培训的护理人员就可以 操作，更利于临床操作和护理。 * 植入式静脉输液港 是一种可完全植入体内的静脉输液系统 ，其留置时间长、维护间隔时间长、感染 率低、患者的生活不受
16、限制，不需要换药 ，具有不可替代的优越性。但输液港及专 用的无损伤针价格昂贵，对患者造成一定 的经济负担，同时有创操作也限制了输液 港的广泛应用。 * 风险评估 充分评估静脉治疗风险，同时将风险评 估的情况进行护理记录，请患者及家属签 字归档。同时鼓励患者在静脉治疗过程中 使用安全可靠的静脉输液通路器材。 * 总 结 传统观点认为，静脉输液时只要穿刺准确 ，输液时穿刺针不脱出血管即可，但这只 是输液的一部分，如化疗药物外渗就不仅 是穿刺的问题，护士有再高超的穿刺技术 ，也难免会出现不良反应。因此，需要更 新观念，采用主动静脉输液治疗。 * 总结 主动静脉治疗具有完善的评估流程，如静脉小组 护士通过全面评估患者认知方面的问题，进行心 理疏导，消除患者因认知不足而造成的误解。通 过实例图片让患者意识到选择合适安全和血管通 道器材的必要性。对由于经济原因或社会支持系 统原因、因血管或基础疾病方面原因，则根据患 者需要选择适宜的血管通道器材，选择小号静脉 留置针使用或 CVC的阶段性使用。同时对使用的 各种通道器材进行护理记录，与患者沟通，及时 了解，满足患者的需求，提高护理质量。 * 我们的共同目标 更新静脉输液护理技术 提高静脉输液护理理论水平 促进护理专业发展 * 凡事预则立，不预则废 未雨绸缪，有备无患 * 谢谢聆听！
