1、僵直性脊椎炎的中西醫觀點 報告者：鄭宜哲 指導醫師：阮膺旭 僵直性脊椎炎 歷史記錄 僵直性脊椎炎是一種很 古老的疾病 古 埃及 人的骨骼證據 兩千多年前 希波拉底 的疾病描述 僵直性脊椎炎是什麼 l 僵直性脊椎炎（ Ankylosing Spondylitis，簡稱 AS ） l 是一種 免疫異常 造成的 慢性進行性發炎性 疾病 l 侵犯 脊椎、脊椎旁軟組織、骶髂關節及四肢關節 l 好發於 16-40歲的年輕 男性 l 主要症狀為 下背部疼痛、脊椎僵硬及運動範圍受 限 。 l 病人因為脊椎慢性發炎的關係，導致椎間盤 纖 維環 和纖維環附近 結締組織骨化 ，椎間關節和 四肢關節 滑膜的炎症和增生
2、 。 l 若病程嚴重控制不良者，常常造成脊椎的弧度 及 活動度喪失 ，變成鈣化僵硬，甚至粘合無法 彎曲，形成竹竿型的脊椎。（患者頸部前伸， 胸腰椎變平直，整個脊椎僵硬，步態緩慢） 僵直性脊椎炎 流行病學統計 l 在台灣地區約有三至五萬人罹患僵直性脊椎炎疾病，約 佔全人口的 0.1-0.4% l 好發年齡為 20至 40歲的成年人 l 比例以男性居多 l 95%病人均具有 HLA-B27抗原 (即 HLA-B27陽性 ) l 所有 HLA-B27(+)的人，有 2-10%終將發展成 AS；若爸爸 為 AS病人，則小孩得 AS之可能性約為 10%。 l 說明： Human Leukocyte An
3、tigen- B27 (B27型人類白血球抗原） 非典型僵直性脊椎炎 女性僵直性脊椎炎 下背痛症狀通常較輕微，薦腸關節發炎亦不明顯 較少侵犯內臟器官 頸椎的侵犯造成頸部酸痛僵硬較男性多 預後較好 幼年型僵直性脊椎炎 -16歲以前發病 常有週邊關節炎，通常一開始發病的症狀是下肢關節 尤其是膝、踝關節的發炎，或是腳後跟及足底的發炎 幾年後才有典型的薦腸關節炎及下背痛 預後較差 A.S.致病原因 基因遺傳因素 環境因素（如細菌感染） -分子相似學說 -致關節炎抗原學說 家族因素 性別 年齡 僵直性脊椎炎 與遺傳因子 HLA-B27之關係 l 全台灣人口中約有 5-8%為 HLA-B27陽性。其中 2
4、-10%可 能會發病。 l 若家族中有發現脊椎炎患者，則其一等親中 HLA-B27陽 性者有 8-10%會發病。但 HLA-B27陰性者發病機率非常 低。 l 95%僵直性脊椎炎病人均具有 HLA-B27抗原 (即 HLA-B27 陽性 )，若爸爸為 AS病人，則小孩得 AS之可能性約為 10% l 種族中 HLA-B27陽性盛行率高者，發生脊椎炎的比例高 l 除了 HLA-B27以外，其他的遺傳因子亦會干預疾病的發 生 臨床症狀 1.下背疼痛， 晨起僵硬 2.大部分由 雙側骶髂關節 發炎向上累及腰椎、胸椎、頸椎 3.其他關節疼痛或活動受限：以 髖關節 最常受影響，其次為 肩關節、膝關節、踝關
5、節、顳頷關節 等 4.胸廓活動 度減少 5.韌帶和 肌腱附著部位發炎 ：好發於坐骨結節、股 骨大轉 子、跟骨結節、髂骨嵴、恥骨聯合 6.復發性虹膜炎 7.3 5病患有 主動脈瓣閉鎖不全 1.脊椎及薦腸關節侵犯： 造成典型的發炎性下背痛，主要的病理變化是 兩側薦腸關節炎 (Sacro-iliac sacroiliitis)及脊椎炎 (spondylitis)。 典型的僵直性脊椎炎，百分之百會有兩側的薦 腸關節炎。 2.接骨點病變 (enthesopathy)： 接骨點 (enthesis)，也可以稱為附著點，指的是 肌腱、韌帶、關節滑膜與骨頭的交界點。 僵直性脊椎炎的病人，最容易造成接骨點病變
6、的位置，是在 跟腱 (Achilles tendon)以及足底的 筋膜炎 (plantar fasciitis)。 3.週邊關節炎 (peripheral arhtritis)： 僵直性脊椎炎的病人，有 40%左右，會發生週 邊的關節炎，特別是 髖關節 及 膝關節 。需要特 別注意的是，發生在十六歲以前的幼年型病人 ，通常最早出現的症狀，就是下肢關節炎和接 骨點病變，通常到了成年以後，才會有脊椎炎 的發生。 4.關節外的表徵： 眼睛會有虹彩炎 (iritis) 或葡萄膜炎 (uveitis)。少 數病人甚至可以造成心 臟、腎臟、肺等器官侵 犯 。 l 隨著疾病的進行，慢慢地在腰椎、胸椎及頸椎
7、出現 黏連骨贅 (syndesmophyte)，最後這些黏連 骨贅上下融合在一起，脊柱完全黏著無法動彈 ，而形成了所謂的竹子脊椎 (bamboo spine)。 l IgA腎炎： 約 15%AS病人會併發 A型免疫球蛋白腎 炎（ IgA nephropathy）。多為無症狀的輕微血尿， 只有少數病人造成腎功能異常。 l 心臟侵犯： 多為無症狀且輕微的主動脈瓣閉鎖不 全或傳導阻滯。 l 上肺部纖維化： 極為罕見。 其他關節外症狀 併發症 l脊椎骨折 l駝背畸形逐漸加重 l脊髓或馬尾神經受壓迫 l 家族史： 仔細的詢問家族史非常重要，如果由家人和 親戚曾經有確定是脊椎炎的任何一種，或是雖 然沒有確
8、定診斷，但是卻有家人有長期的下背 痛及脊椎僵直，配合上有典型的臨床症狀，那 麼就應該高度懷疑是僵直性脊椎炎。 l Posterior compression test，薦腸關節炎最好用的理學檢查： 請病人趴在床上，直接按壓兩側的薦腸關節處，看是否有 明顯的壓痛。 l Finger to floor test： 請病人下肢打直，彎腰摸地板，如果指 尖距離地面超過 10公分，那麼就是異常。 l Schobers test： 在病人的第五腰椎突起及往上 10公分的距 離做記號，然後請病人盡量彎腰，看這兩點的距離是否拉 長到 15公分以上，如果不能，就表示脊椎的活動度變差。 l 也要檢查有沒有周邊的關
9、節炎，尤其是髖關節和膝關節。 理學檢查 Schobers test （小於 15公分者異常） X光檢查 l 雙側骶髂關節炎 l 方椎（ Squaring） l 竹節樣脊柱（ Bamboo spine） l 韌帶骨化（ Dagger sign） l 駝背畸形：頸椎、腰椎前凸減少，胸椎後凸增 加 l 韌帶和肌腱附著部位發炎，如坐骨結節 （ Whisker of ischial tuberosity） 僵直性脊柱炎骶髂關節病變的 X光分期 分期 X 光 特 點 早期 關節邊緣模糊並 稍緻密 ，關節 間隙 增寬 中期 關節間隙 狹窄 ，關節邊緣 骨腐蝕 與緻密增生 相交錯而呈鋸齒狀，髂骨側骨緻密帶增寬
10、 晚期 關節 間隙消失 ，緻密帶消失，骨小樑通過， 關節呈骨性強直 血球沉降速率 (ESR) ：升高（無特異性） C反應蛋白 (CRP)：升高（無特異性） ESR在診斷脊椎關節病變的敏感度反而比 CRP來得好。 HLA-B27： 90 95患者陽性 Rheumatoid factor：陰性 實驗室檢查 僵直性脊椎炎的診斷標準 Modified New York criteria， 1984是目前最普遍的 診斷標準： 1.下背痛及僵硬，休息無法減輕， 3個月以上 2.腰椎運動範圍受限 (Schober試驗小於 5公分 ) 3.擴胸範圍受限 (擴胸試驗小於 5公分 ) 4.X光有薦腸關節炎，雙側
11、2級或單側 3級以上 確定診斷：第 4點 加 1-3中任何一點 類風濕性關節炎 V.S.僵直性脊柱炎 鑑別要點 類風濕性關節炎 僵直性脊柱炎 性別（男：女） 1： 2.5 10： 1 好發年齡 16 45 16 30 皮下結節 20 少見 眼合併症 復發性鞏膜炎 復發性虹膜炎 心臟合併症 二尖瓣 主動脈瓣 好發部位 腕、手、足小關節 脊柱、骶 髂 、髖關節 病變特點 關節破壞多 骨性僵直多 RF陽性率 60 80 15 25 HLA-B27抗原 與正常對照相同 90以上陽性 A.S.的治療目標 l 治療目的 A.減輕發炎 B.緩解疼痛與僵硬 C.維持正常脊椎關節活動度及功能 D.預防併發症的發
12、生 僵直性脊椎炎的治療 -1 l 藥物治療 1.消炎止痛藥 NSAID： Indomethacin COX-2抑制劑 2.免疫調節劑 (DMARD) ： salfasalazine Methotrexate anti-TNF 3.類固醇 ：少用 僵直性脊椎炎的治療 -2 l 非藥物治療 運動 認清自己目前病情的分級，選擇適當的運動 每天都持之以恆運動，溫和、有氧、循序漸進的運動 建議游泳、柔軟體操、瑜珈、太極拳等 避免可能劇烈撞擊的運動或無法活動脊椎的運動 手術 對少數脊椎嚴重變形駝背的病人，可以手術扳直脊椎 髖關節嚴重受損時，可行關節修補或置換人工關節 僵直性脊椎炎 病程與預後 l 病程：慢
13、性，反反覆覆的 l 預後：良好， 90 的病人仍然可以擁有不錯的生活品 質 l 預後不好的指標是： 1.發病年齡小於十六歲 2.有週邊關節炎者 3.侵犯關節以外器官的病人 4.疾病活性常居高不下者 僵直性脊椎炎之 中醫觀點 中醫概述 u 中醫認為僵直性脊椎炎屬於痹病範疇。 u 與古籍中龜背風、竹節風、歷節病、骨痹、 筋痹、腰痹等病的描述相似。 u 此外 80年代 焦樹德 教授提出本病應該屬於 大僂 。 素問 生氣通天論 陽氣者，精則養神，柔則養筋。開闔不得，寒氣從之，乃生 大僂 。 僂背曲、駝背的樣子。 病因病機 u 最早見於 內 經 ， 素問 骨空論 ： 督脈 為病， 脊強反折，腰痛不可以轉
14、搖。 u 僵直性脊椎炎的發病既有外因，又有 內 因。 外因為標 ， 內 因為本 ，相互作用，使僵直性脊椎炎的中醫 病因病機紛亂錯雜。 正氣不足 外感六淫諸邪 瘀血痰濁 正氣不足 u 先天稟賦不足，素體虧虛。 u 飲食不節，涉水冒雨，起居失於調節、房勞過度 內 傷 腎氣 。 u 既病之後，諸虛不足，無力祛邪外出，以至 風 、 寒 、 濕 、 熱 之邪得以逐漸深入，留連於筋骨血脈，使 氣血不暢而成 痹病 。 正氣不足 u 若久病不愈，可以 內 舍於臟腑。 內 經 ：五臟皆有所合，病久不去， 內 舍其合也 。 u 僵直性脊椎炎起初表現在 筋骨 ，病久而不愈則 可 內 傳入臟 ，多侵犯 腎 、 肝 、
15、 肺 、 脾 四臟，使臟腑氣血 陰陽隨之虧虛，並可見 目翳 、 腸風 、 淋疾 等，多與 五臟所主相關。 外感六淫諸邪 u 最早論述於 內 經 ，所謂 風寒濕 三氣雜至，合成 為痹。 風 易傷陰而耗氣，多為諸邪先鋒，故 行痹 多表現為脊柱關節 遊走性疼痛，肌肉走竄而痛，痛無定處，惡風汗出。 寒 為陰邪，其性凝滯而收引，易傷陽氣，可使氣血不通而痛 ，故 痛痹 多有關節冷痛腫脹，疼痛劇烈，屈伸不利。 濕 為陰邪，其性重著黏滯，遷延日久，經脈不暢，留注關節 ，故 著痹 多表現為關節腫脹，肢體麻木，屈伸不利 。 瘀血痰濁 u 瘀血痰濁 是人體的病理性產物，也可能是誘發僵直性脊 椎炎的病因。 u 當臟腑
16、氣血陰陽失調，會產生瘀血與痰飲。加上慢性纏 綿日久的病變，留連日久，與外邪的作用相合，又可以 加重瘀血和痰濁。 u 以所傷臟腑不同： 肝痹 、 心痹 、 脾痹 、 肺痹 、 腎痹 之五 臟痹。以病邪所犯部分的不同： 筋痹 、 脈痹 、 肉痹 、 皮 痹 、 骨痹 之五體痹。 辨證論治 （舉例） 1.腎虛督寒證： u 腰胯疼痛，喜暖畏寒，膝腿酸軟或疼痛，見寒加重，得 熱則舒，或兼男子陰囊寒冷，女子白帶寒滑，舌苔薄白 或白厚，脈象多見沉弦或尺脈沉弦略細，或弱小。 u 補腎強督治僂湯 補腎強督。 （骨碎補、補骨脂、熟地、淫羊藿、金狗脊、鹿角膠、羌活、獨活、川斷、杜仲、 川牛膝、炙麻黃） 焦樹德，大僂
17、（強直性脊柱炎）病因病機及辨證論治探討 江蘇中醫藥 2003 年第 24 卷第 1 期 辨證論治 （舉例） 2.邪鬱化熱證： u 腰胯疼痛，性情急躁， 五心煩熱 ，膝腿乏力，腰脊僵困 ，下午 (或夜間 ) 低熱，喜見涼爽，大便或乾，或欠爽， 舌苔薄黃或少津口燥，脈象多見沉弦細數，或數大有力 。 u 補腎強督清化湯 補腎強督、化濕清熱。 （骨碎補、生地、炒黃柏、川斷、杜仲、蒼朮、川牛膝、金狗脊、鹿角霜、羌活、 秦艽、地鱉蟲、桑枝、桂枝、赤芍、白芍、知母） 辨證論治 （舉例） 3.痹阻肢節證： u 除腰脊尻疼痛外，並兼見膝、踝、肩、肘等關節疼痛或 上下肢遊走竄痛，一般痛處喜暖怕涼，舌苔多白，脈多
18、沉弦或弦大。但邪氣久鬱化熱或從陽化熱者，則痛處不 怕寒反喜涼爽，脈象可兼數，舌苔可見薄黃或黃。 u 補腎強督利節湯 補腎強督、疏風散寒、通利關節。 （骨碎補、補骨脂、金狗脊、鹿角膠、地鱉蟲、杜仲、防風、羌活、獨活、川牛 膝、片薑黃、桂枝、赤芍、白芍、知母、制附片、制草烏、炙麻黃） 辨證論治 （舉例） 4.邪及肝肺證： u 脊背僵痛，胸部憋悶，兩脅隱痛，深吸氣脅痛，生氣時 症狀加重，舌苔白，脈象弦急。 u 補腎強督調肝湯 補腎強督、調肝理肺。 （骨碎補、補骨脂、川斷、炒杜仲、川牛膝、澤蘭、金狗脊、地鱉蟲、鹿角片、白 蒺藜、炒枳殼、片薑黃、桂枝、赤芍、白芍、知母、防風、制附片、麻黃、乾薑 、羌活、
19、獨活、白僵蠶） 焦樹德教授的經驗 1.重視補腎、強督脈，治病求本 l 僵直性脊椎炎的症狀是後背發僵，後背是督脈所過之處，督 脈太弱則病邪容易侵犯；腎主骨，故 補腎強督 的方法是治療 本病的重要思路。 l 常用藥：金狗脊、淫羊藿、鹿角、骨碎補、補骨脂、川斷、 炒杜仲。 項紅， 焦樹德治療強直性脊柱炎的臨床經驗 北京中醫 2004年 6月第 23卷第 3期 焦樹德教授的經驗 2.用經方，調陰陽，溫而不燥 l 應用 金匱 中風歷節病脈證並治 中的 桂枝芍藥知母湯 。 l 本方溫陽散寒而不傷表氣，重在 溫陽散寒祛風化濕 ，輔以益 氣清熱，是治療陽虛熱鬱痹證的代表方劑。因為配伍得當， 臨床應用效果十分顯
20、著。 l 方中雖然有附子、桂枝、乾薑等大熱藥，但有知母、芍藥、 甘草相配且溫而不燥，補而不滯。炙麻黃、乾薑能將肌膚腠 理間的風邪祛出，所以服用此方不但關節疼痛減輕，連肌肉 的疼痛也消失了。 焦樹德教授的經驗 3.靈活運用，療效顯著 l 為了提高療效，在臨床上用透骨草、自然銅、焦神曲來代替 虎骨的作用，收到了明顯的效果。 l 注意 引經藥 的應用： a.膝關節疼痛腫大，可用 川牛膝、澤蘭、桃仁 配合應用，去死 血，生新血。 b.如頸部強硬，可用 葛根 引藥到頸。 c.如肩膀疼痛，可用 片薑黃 活血化瘀，除肩痛。 d.如強直性脊柱炎與胃病疼痛合見，可用 蒼朮、厚朴、千年健 等，既可以治療風濕又可以
21、不傷脾胃，一舉兩得。 焦樹德教授的經驗 4.因時、因地、因人治宜 l 冬季與夏季的氣候不同，用藥的劑量也有所不同。如附 子、桂枝、乾薑等熱藥冬季天氣寒冷用量可以偏大。 l 北方寒冷乾燥，南方炎熱潮濕，地域不同用藥不同。 l 根據人的體質、年齡、性別等治法不同。如胖人多濕， 應多用祛濕藥；瘦人多火，應注意滋陰降火。 A.S.日常生活注意事項 l 平時維持良好正確的姿勢功能 l 多做伸展運動 。 例如 ： 擴胸運動及伸張脊椎 的運動 l 不要長時間維持固定的姿勢太久 l 避免引起持續性疼痛的體力活動 僵直性脊椎炎患者如何自我護理 u 保持適當的體位 睡覺時應睡硬板床，取仰臥 位，避免促進屈曲畸形的體位。 u 定期測量身高 保持身高記錄，是防止不易發 現的早期脊柱彎曲的一個好措施。 u 停止吸煙 胸壁病變比較常見，患者應知道吸 煙的危害。 僵直性脊椎炎患者如何自我護理 u 現在的床柔軟性好，睡眠中確實很舒服，但因其凹性 大，對僵直性脊椎炎病人極為不利，會加重疼痛而產 生被動體位，久而久之則有脊柱彎曲。 u 硬板床則由於其平面硬，能強制脊柱呈生理位，從而 對預防脊柱畸形起到控制作用。因此忠告僵直性脊椎 炎病人，一旦患病，必須睡硬板床，並在可以忍受的 情況下儘量 睡較低的枕頭 、或 去枕 、 仰臥睡姿 ，以防 止畸形。
