1、第二章 呼吸系统疾病病人的护理 第一节 概述 第二节 常见症状和体征 呼吸系统疾病是我国的常见病 1、新的呼吸系统疾病出现： 2、死亡率： 在城市：第 4位，占 13.6% 在农村：第 1位，占 22. 46% 3、发病率： 逐渐增加 一、呼吸系统的结构、功能（复习） 二、呼吸系统常见症状体征的护理（重点掌握 ） 咳嗽、咯痰 肺源性呼吸困难 咯血 胸痛 紫绀 内容要点 一、呼吸系统结构功能： (一 )解剖 1、呼吸道 上呼吸道： 鼻、咽、喉 下呼吸道： 气管、支气管 、各级支气管至终末呼吸性 细支气管末端 2、肺： 肺泡管、肺泡囊、 肺泡腔 上 呼 吸 道 什么叫小气道？ 吸气状态下内径 2m
2、m的 细支气管，包括第 6级以 下的细支气管和终末细支 气管。 特点： 阻力极小，极易阻塞 呼吸系统患病常见部位 电镜 下正常气道粘膜表 面的 纤 毛 慢性支气管炎气道 粘膜的纤毛改变 长期炎症：纤毛脱落、融合、倒伏、畸变 2、肺： 组成：肺泡管、肺泡囊、 肺泡腔 功能：气体交换场所 （二）肺的血液循环 1、肺循环（功能血管）： 组成： 肺动脉、肺毛细血管、肺静脉 功能：气体交换功能 特点： 低压、低阻、高容 2、支气管循环（营养血管）： 组成： 支气管动脉、支气管壁毛细血管网、支气管静脉 功能：营养各级支气管壁、肺泡、胸膜 特点：压力高 （三）肺的防御功能 1、物理防御： （ 1）鼻部：加温
3、、加湿、过滤、清洁作用 （ 2） 黏液纤毛运载系统 ：自净作用 （ 3）咳嗽反射、打喷嚏 （ 4）支气管收缩：逐出颗粒 2、生物学防御： （ 1）肺泡巨噬细胞、多核粒细胞、噬酸性粒细胞 （ 2）免疫防御： IgA 二、呼吸系统病人的护理评估 v（一）常见症状体征评估 v（二）实验室检查 （一）呼吸 系统常 见症状 体征 咳嗽 咳痰 最常见 肺源性 呼吸困难 咯血 胸痛 紫绀 （ 1）定义： 咳嗽： 是一种呈突然、爆发性的呼气运动，以清 除气道分泌物及异物。 是机体的反射性保 护 最常见症状 咳痰： 是指借助支气管黏膜上皮纤毛运动、支气 管平滑肌的收缩及咳嗽反射，将呼吸道分 泌 物从口腔排出体外
4、的动作。 什么是咳嗽、咳 痰呢？ 气道疾病： 咽炎、喉炎、气管 -支气管炎、支扩、肺癌 肺实质和胸膜疾病： 肺炎、肺脓肿、胸膜炎、气胸 理化因素： 异物、粉尘、刺激性气体 心血管疾病： 左心衰竭 其他： 食管反流性疾病、脑炎、脑膜炎、药物、精神 性、 B-R阻滞剂、 ACEI 咳嗽咳痰常见病因： （ 3）咳嗽评估： 性质： 干咳、湿咳 诱因、加重或缓解因素： 受凉、气候突变、药物 出现持续时间： 阵咳、长年咳嗽 程度： 轻咳、刺激性咳嗽 与体位关系： 清晨、体位改变时加剧 音色： 伴金属音怀疑肿瘤；声音嘶哑见于声带发炎或 肿瘤；咳嗽无力见于极度衰竭或声带麻痹 伴随症状： 胸痛 不良影响： 感染
5、扩散、出血、胸痛、胸腔内压增高、失 眠 咳嗽小结： 发作性咳嗽： 咳嗽型哮喘 常年咳嗽，冬季加重： 慢支 急性发作刺激性咳嗽伴发热： 急性喉、气管支气管炎 高亢咳嗽伴呼吸困难： 肺癌累及气道 （ 4）咳痰评估 颜色： 大量黄色脓痰 -支气管扩张、肺脓肿 红棕色胶栋样痰 -肺炎克雷柏杆菌感染 铁锈色痰 -肺炎球菌肺炎（大叶性肺炎） 棕褐色痰 -阿米巴肺脓肿 烂桃样痰（果酱样痰） -肺吸虫病 灰黑色痰 -大气污染、尘肺 黄绿色痰 -绿脓杆菌感染 粉红色泡沫痰 -肺水肿 （ 4）咳痰评估 量： 大量痰 100ml/日 （支扩、肺脓肿） 痰量减少，体温升高 -支气管引流不畅 气味： 脓痰恶臭味 -厌氧
6、菌感染 性状： 粘稠、泡沫黏液痰、脓痰 护理诊断、护理目标 症状 体征 护 理 诊 断 相关因素 护 理目 标 咳嗽 咳痰 （ 1） 清理呼 吸道无效 与痰液粘稠、胸痛、意 识 障碍引起的无效咳嗽有关 能有效咳嗽、 痰液易咳出 咳痰 咯血 （ 2） 有窒息 的危 险 与血液或分泌物可能阻塞 大气道、意 识 障碍、无力 排痰有关 呼吸道通 畅 、 无窒息 发 生 护理措施 1、清理呼吸道无效 （ 1）一般护理 （ 2）病情观察 （ 3） 促进有效排痰，保持呼吸道通畅 （重点） （ 4）用药护理 （ 5）心理护理 1、清理呼吸道无效护理措施 （ 1）一般护理 环境： 1820 、 5060%、避免
7、不良刺激 避免诱因： 戒烟 饮食： 三高、补水 1500ml/d、禁食辛辣 体位： 坐位或半卧位 活动与休息： 口腔护理： 皮肤护理： （ 2）病情观察： 生命体征、咳嗽、咳痰 有效咳嗽 湿化气道 胸部叩击 体位 引流 气管切开 机械吸痰 （ 3）促进有效排痰 有效深呼吸咳嗽 方法： 取坐位或卧位，身 体略向前倾、先进 行深吸气，于深吸 气末屏气 35S，继 而咳嗽 23次，然 后停止咳嗽，缩唇 将余气尽量呼出。 连做 23次 湿化气道注意事项 防止窒息： 翻身、拍背、及时吸痰 控制湿化温度： 3537 避免湿化过度： 10-20min 防止感染： 定期消毒、 无菌操作 用药注意： 严重肝病、
8、凝血功能异常 禁用糜蛋白酶 严重呼吸功能不全、哮喘 慎用乙酰半胱氨 酸 避免降低吸入氧浓度 胸部叩击 （ 半握拳状、由下向上，由外向内 ） 适应症： 久病体弱、长期卧床、排痰无力者 禁忌症： 咯血、低血压、肺水肿、未经引流的 气胸、肋骨骨折及有病理骨折史者 方法： 每一肺叶叩击 13min， 120180次 /min 咳嗽咯痰 n 胸部叩击 q 适应证、禁忌证 q 方法： q 注意事项：操作前准备 操作时 操作后护理 胸部叩击注意事项： 操作前： 解释、明确部位（从影响最大的肺叶开始） 操作中： 宜用单层薄布保护胸廓部位，避免直接叩击，但覆盖物不宜过厚 避开乳房、心脏，纽扣、拉链， 勿在骨突起
9、部位进行 叩击力量适中，以病人不感到疼痛为宜 每次叩击 515min为宜，安排在 餐后 2h至餐前 30min完成 操作时随时观察病情 震荡应在每个部位被叩击后进行，且只在呼气期进行 。 操作后： 休息、口护、观察、听诊肺部 体位引流 定义： 利用重力作用使肺、支气管内分泌物排出体外 适应症： 有大量脓痰而排痰不畅者 禁忌症： 严重的心血管疾病（高血压、心功能 - 级） 、 肺水肿、近 12周有大咯血或年老体弱不能耐受者 引流原则： 病变部位处于高处、引流支气管开口向下 . 体位引流注意事项： 引流前： 解释、明确病变部位，确定引流体位 操作中： 为加强引流效果，痰液粘稠者，可先雾化吸入，辅以
10、胸部叩击 指导病人有效咳嗽，定期翻身 引流时间：餐前引流， 1-3次 /日， 15-20min/次 引流过程中：有护士或家人协助，并密观反应 头晕、心悸、发绀、咯血、呼吸困难等立即停止引流 若有两个以上病变部位：先从痰液较多的部位开始，然后在 进行另一部位 引流后： 休息、口护、记录痰、听诊肺部 机械吸痰 适应症： 意识不清或分泌物粘稠、咳嗽反射减弱或消失，排 痰困难者。 注意事项： 吸痰前解释、每次吸引时间 不超过 15S，两次抽吸间隔时 间一般 在 3min钟以上 ， 进去时不要吸、边退边吸。 吸痰前后可先提高吸入氧浓度。 吸痰 管大小合适，抽吸压力要适当。插入 1520cm 严格无菌操作
11、，吸痰包每日更换 定时吸痰，使用呼吸机每 12h吸痰一次。 观察痰液性质和病人反应 清理呼吸道无效护理措施 （ 1）一般护理 （ 2）病情观察 （ 3）促进有效排痰 深呼吸和有效咳嗽 湿化气道 胸部叩击与胸壁震荡 体位引流 机械吸痰 气管切开 （ 4）用药护理： 抗生素、止咳药、祛痰药 （ 5）心理护理： 环境 休息和活动 体位 饮食 心理 晨间护理 2、肺源性呼吸困难 （ 1）定义： 是指呼吸系统疾病引起的病人 主观 感觉空气不足，呼吸不畅， 客观上 表现呼吸用 力，呼吸频率、节律及幅度的异常。 （ 2）弄清 5个概念： 肺源性呼吸困难： 心源性呼吸困难：左心衰、右心衰 血源性呼吸困难：贫血
12、、大出血 中毒性呼吸困难：亚硝酸盐、酸中毒 神经精神性呼吸困难：脑出血、脑炎 （ 3）呼吸困难分 3种 吸气性呼吸困难 -上气道阻塞 ：炎症异物肿 瘤 如：支气管肺癌 呼气性呼吸困难 -下呼吸道梗阻、痉挛 。 如：慢支、支哮、阻塞性肺气肿 混合性呼吸困难 -吸气也困难、呼气也困难 如：重症肺炎、胸腔积液 呼吸困难 三凹征：提示大气道狭窄 （ 4）评估方向： 性质： 急性、慢性 诱因： 接触过敏物质、活动、过度用力或屏气 年龄、性别： 青年人：肺结核、胸膜疾病 老年人：肺癌、 COPD 呼吸困难程度： 轻度 -能与相同年龄的健康人同样地行走，但不能同样地登高 或上台阶 中度 -能在平地上行走，可
13、按自己的速度行走或步行中需要不 断休息，但不能与相同年龄健康的人同样地行走 重度 -说话、脱衣也感到呼吸困难，不能外出活动 有无伴随症状： 心反应： 紧张、疲乏、恐惧、焦虑、濒死感 呼吸困难小结： 反复发作性呼气性呼吸困难： 支气管哮喘 夜间阵发性呼吸困难： 急性左心衰 慢性进行性气促： COPD 急性气促伴胸痛： 气胸、胸腔积液、肺炎 吸气性喘鸣音： 喉头水肿、肿瘤、异物引起上气道阻塞 护理诊断、护理目标 症状 体征 护 理 诊 断 相关因素 护 理目 标 呼吸 困 难 （ 1） 气体交 换 受 损 与支气管 痉挛 引起的通 气功能障碍、 ARDS引起 换 气功能障碍、肺炎使呼 吸面 积 减
14、少等有关 呼吸困 难 程度 减 轻 、能有效 休息和活 动 （ 2） 活 动 无耐力 与缺氧 导 致病人疲乏有关 活 动 耐力提高 气体交换受损护理措施 （ 1）一般护理： 环境、饮食（三高、避免产气食物 、补水 15002000ml/d）、 体位（半卧位或端坐位） 、活动与休息、口腔护理、皮肤护理 （ 2）病情观察： 呼吸、皮肤、血气 （ 3）保持呼吸道通畅： （ 4）吸氧 （ 5）药物： 舒张支气管、呼吸兴奋剂 （ 6）呼吸训练： 深呼吸、腹式呼吸 （ 7）心理护理 3、咯血 （ 1）定义： 指喉及其以下呼吸道或肺组织出血经 口咳出。 （ 2）四大病因： 肺结核 、支气管扩张、肺脓肿、肺癌
15、 你能区别咯血与呕血吗？ 咯血 呕血 病因 肺 结 核、支 扩 、肺 脓肿 、肺 癌、肺炎、心 脏 病（二尖 瓣狭窄）、血液病等 消化性 溃疡 、肝硬化、急性糜 烂 性出 血性胃炎、胆道出血等 出血前症状 喉部瘙痒、胸 闷 、咳嗽等 上腹部不适、 恶 心、呕吐等 出血方式 咯出 呕出，可 为喷 射状 血色 鲜红 棕黑、暗 红 、有 时鲜红 血中混有物 痰、泡沫 食物残渣、胃液 反 应 碱性 酸性 黑便 除非咽下，否 则 没有 有，可 为 柏油 样 大便，呕血停止后仍 持 续 出血后痰性 症状 常有血痰数日 无痰 （ 3）分度： 痰中带血丝 小量咯血： 100ml/d 中等量咯血： 100500
16、ml/d 大量咯血：一次咯血量 300ml或 500ml/d （ 4）并发症： 休克、窒息、肺不张、肺部感染 窒息先兆表现： 咯血不畅、精神紧张、坐卧不安、 面色晦暗、胸闷气促、喉部有痰鸣音、喷射性咯血突 然中止 窒息表现： 表情恐怖、胸闷气促、张口瞠目、两手 乱抓、大汗淋漓、唇指发绀、意识丧失 4、 胸痛 （ 1）病因： 胸肺疾病：肺炎、肺脓肿、胸膜炎、气胸、肺癌等 心血管疾病：心绞痛、心梗、心肌炎、急性心包炎 纵隔疾病：纵隔脓肿、食管炎 膈下脓肿：肝脓肿、脾梗塞 （ 2）部位： （ 3）性质： 隐痛、烧灼痛、闷胀样痛、尖锐刺痛、撕裂 （ 4）持续时间： 阵发性：平滑肌痉挛、血管狭窄引起 持
17、续性：炎症、肿瘤引起 （ 5）加重缓解因素： 咳嗽、深吸气加剧 4、 胸痛 你能理解为什么 随着胸水的增加 疼痛会缓解而呼 吸困难会加重？ 5、 紫绀 当毛细血管内 还原血红蛋白 50g/L或 SaO2 80 85%，使皮肤黏膜呈青紫色。 （二）实验室检查 1、血常规： 4 10109/L WBC下降或正常， L升高 -病毒感染、伤寒 WBC升高， N升高 -细菌感染 嗜酸性粒细胞升高 -哮喘、寄生虫病 2、痰液检查： （ 1）一般性状： 量、色、气味、性状 （ 2）镜检： （ 3）痰培养或药敏试验： 自然咳痰法、环甲膜穿刺、 纤维支气管镜采样法 注意事项： 清晨痰 为佳 不能将唾液、鼻涕等都
18、吐到里面 及时送检（ 2h内 ） 1、血常规： 2、痰液检查： 3、影像学检查： 4、纤维支气管镜检查： 肺癌确诊方法 5、呼吸功能监测： 血气分析 6、胸穿或胸腔积液： 7、临床免疫学检测： CEA、 AFP 8、胸膜或肺穿刺活组织检查： 9、抗原皮肤试验： 10、放射性核素扫描： 小小 结结 思考题 1、 大量痰是指每日痰量（大量痰是指每日痰量（ ），大量咯血是），大量咯血是 指（指（ ） 2、 肺部疾病最常见的症状有（肺部疾病最常见的症状有（ ） A、咳嗽、咳痰、咳嗽、咳痰 B、呼吸困难、呼吸困难 C、胸痛、胸痛 D、咯血、咯血 3、 名词解释：肺源性呼吸困难、咯血、名词解释：肺源性呼吸困难、咯血、 体位引流体位引流 4、清理呼吸道无效的护理措施如何？、清理呼吸道无效的护理措施如何？ 5、如何指导病人做深呼吸和有效咳痰？、如何指导病人做深呼吸和有效咳痰？
