1、冠心病超声诊断进展 武 汉 大学人民医院 超声影像科 湖北省人民医院 郭瑞 强 冠心病 （ Coronary Heart Disease ） 定 义 v冠心病系冠状动脉粥样硬化性心脏病的简 称，是指由于冠状动脉粥样硬化，使血管腔 阻塞导致心肌缺血缺氧而引起的心脏病，它 和冠状动脉功能性改变一起，统称为冠状动 脉性心脏病，亦称缺血性心脏病 临床基础 超声心动图检查 (Echocardiography ) 1冠状动脉的超声检查 v常规二维及经食管超声心动图 检查，能实时显 示左、右冠状动脉起始及近心端的空间方位与形 态结构特征 v血管内超声 可清晰测量血管内径、管壁厚度、 粥样斑块与血栓形成及其所
2、致管腔狭窄等，为冠 状动脉的生理与病理变化提供最直观的影像学诊 断 v多普勒彩色血流与频谱 显示更近一步佐证冠脉 内血流状态 v正常左冠状动脉起自主动脉根部短轴切面 3 4点钟 位置，内径 3 6mm， 管壁厚约 1.4 2.0mm， 并可见主干分支为前降支和左旋 支 v将探查切面改变为左心两腔切面并略作倾 斜即可探及沿前室间沟下行的前降支中下段 v右冠状动脉开口在主动脉根部短轴切 面约 10 11点钟 位置，内径 2 4mm v将左心室两腔切面稍作旋转，即可显 示左心室下壁与隔肌之间沿后室间沟下 行的后降支中下段 冠状动脉血流显像 v双期灌注以 舒张期 为主 v收缩期冠脉内灌注的血流量约占心
3、动周期搏出 量的 1/3，而舒张期则占 2/3 v血流方向由心底流向心尖 v舒张期冠状动脉内血流持续时间长，峰值血流 速度快，流速为 30-80cm/s， 收缩期血流速度为 12 20cm/s 2缺血心肌的检测 v检测心肌缺血的原则之一是 发现心肌缺 血段的异常运动 v收缩期室壁增厚异常 也被认为是缺血心 肌的另一种形式的重要表现 v反映室壁运动的 CK技术 （ Color Kinesis ） 有助于评价室壁运动状态 3负荷超声心动图 （ Stress Echocardiography ） v运动负荷：坐位踏车、仰卧位蹬车和活 动平板 v静态负荷：冷加压试验、握力试验和心 房调搏 v药物负荷：
4、使用药物包括交感神经兴奋 剂，如多巴酚丁胺、肾上腺 素、异丙肾上腺素和血管扩 张剂如潘生丁、腺苷 多巴酚丁胺负荷超声心动图原理 v 心肌氧耗取决于 室壁张力 、 血压 、 心肌收缩力 、 心率 v 多巴酚丁胺负荷试验时狭窄冠脉不能相应增加血供，使 该部位心肌缺血、缺氧，发生室壁运动异常 v 小剂量用于检测存活心肌，大剂量用于诊断冠心病 分析方法 v运动加强 hyperkinetic v运动正常 normal v运动减弱 hypokinetic v无运动 akinetic v反常运动 dyskinetic 多巴酚丁胺负荷超声心动图临床应用 v诊断冠心病心肌缺血 v识别心肌梗死后存活心肌 v对心肌
5、梗死患者进行危险分层 v评价冠心病治疗疗效及预后 v冠心病非心脏手术术前危险分层 v评价心脏移植后患者心脏功能 诊断冠心病心肌缺血 识别心肌梗死后存活心肌 鉴别冬眠心肌与顿抑心肌 v冬眠心肌 ：小剂量使其运动增强。随 着剂量增加室壁运动恶化 v顿抑心肌 ：小剂量室壁运动增强，随 着剂量增加不出现室壁运动恶化 DSE优点、安全性 v优点 ：费用低，方便易行，可同时评 价心脏局部与整体功能，识别其它心脏 疾病 v安全性 ： DSE 是一种安全的负荷超声 心动图方法，绝大多数受试者对多巴酚 丁胺具有良好的耐受性 多巴酚丁胺负荷试验结合超声新技术 v DSE结合组织多普勒成像 v DSE结合背向散射积
6、分技术 v DSE结合 CK v DSE结合经食道超声心动图 v DSE结合心脏声学造影 v DSE结合实时三维超声心动图 v DSE结合应变及应变率成像 4心肌造影 原 理 v经静脉注射声学造影剂，经肺循环随冠脉循环 灌注至心肌组织细胞中，通过造影剂背向散射信 号增强引起心肌视频灰度增加，定量了解心肌血 流灌注及冠脉储备功能，籍以评价冠心病的一种 新的诊断方法 心肌声学造影的临床应用 v确定心肌灌注床的大小 v确定缺血心肌并测定危险区面积及梗塞区范围 v冠脉储备功能 v估价心肌梗塞区心肌存活性 v了解梗塞后侧支循环建立 心肌梗塞并发症 （ Complications of Myocardia
7、l Infarction） 室壁瘤形成 室间隔穿孔 乳头肌功能不全和乳头肌断裂 附壁血栓 心室游离壁破裂 心肌梗塞的扩展 右心室梗塞 超声心动图测定心功能 和心内压力 武汉大学人民医院 郭瑞强 第一节 心脏收缩功能测定 左室收缩功能 1. M型超声心动图测定左室收缩 功能 1.1 左室内径、室间隔厚度与左室后 壁厚度 v 1.2 左心室容量计算方法 立方体法 : V D3 Teichholz式法 : V 7.0 (2.4+D) D3 1.3 左室射血分数测量 EF =（ LVDEV LVSEV） / LVDEV = LVSV / LVDEV 1.4 左室短轴缩短率 （ FS， %） FS =（
8、 LVIDd LVIDs） / LVIDd 1.5 左室周径缩短率 （左室舒张末周径左室收缩末周径 ） 左室舒张末周径 1.6 平均左室周径缩短率（ meanVCF） = （ LVIDd LVIDs） /（ LVIDd射血时间 ） 1.7 左室后壁运动速率 平均速率左室后壁心内膜运动幅度 (ENA) 射血时间（ ET） 矫正速率 ENA /（ LVIDdET） 1.8 左室壁增厚率 室间隔增厚率 =（室间隔收缩末期 最厚厚度舒张末室间隔厚度） /舒张 末室间隔厚度 左室后壁增厚率 =（收缩末期左室 厚度舒张末期左室厚度） /舒张末期 左室厚度 v1.9 二尖瓣前叶距室间隔距离（ EPSS） 2
9、.二维超声心动图测量左心室收缩 功能 2.1 测量左心室射血分数，计算公 式如下： EF=EDV ESV/EDV=SV/EDV 2.2 测量左室容量的方法 2.2.1 改良的 Simpsons公式 V=(Am)L/3+ (Am+Ap)/2 L/3+( AP/3)L/3 V=L / 3 Am +（ Am+Ap ） / 2 + Ap / 3 2.2.2 双平面椭圆公式： V L/6（ 4Am D）（ 4AL L） 2.2.3 单平面椭圆法： V 8(A)2 3L=0.85A2/L 2.2.4 半球圆柱法： V (Am)L 2 2 3(Am) L 2 5 L 6(Am) （ Am为二尖瓣水平短轴切面
10、面 积， L为左室长轴切面左心室长径 ） 2.2.5 测量左室腔面积变化分数 左室面积变化分数 (舒张末期面 积 收缩末期面积 )/舒张末期面积 2.3 二尖瓣前叶与室间隔夹角 （ Mitral-Septal Anger, MSA) 2.4 目测法观察室壁运动估价射 血分数 3. 多普勒超声心动图测量左室收缩功能 3.1 多普勒超声心动图结合二维超声心动图 测量左室每搏量与心舒出量 CSA (cm2) 3.14(D/2)2 D为直径。 每搏量 (Stroke Volume, SV) FVICSA 心舒出量 =SVHR 其他的多普勒参数估价左室收缩功能： 峰值流速、平均加速度 平均减速度、加速时
11、间 减速时间、射血时间 流速积分 第二节 心脏舒张功能测定 （ Measurement of Cardiac Diastolic Function) 1.心脏舒张的生理 2.舒张期二尖瓣口多普勒频谱曲线 2.舒张期二尖瓣口多普勒频谱曲线 左房室间的压力变化与通过二尖瓣血流速度间的关系如图所示 ： 心脏舒张异常是疾病过程中的早期表现。常见于高血压、冠心病和老年人。 E 峰减低、 A峰增加、 E峰减速时间延长 3.舒张期经二尖瓣血流频谱类型 在正常成人，经二尖瓣血流频谱呈现 E/A 为 11.5、 E峰减速时间 160240 毫秒、肺静 脉 “a”波返流频谱 25cm/秒 舒张功能受损早期主要是左
12、心室松弛受损 ，舒张早期充盈降低，心房收缩时的充盈增 加。 E/A 1.1、 减速时间 240毫秒、肺静脉 “a”波 25cm/秒 随着有效顺应性的降低， E峰减 速时间缩短，呈现假性正常 ， E/A=1.12.5、 E峰减速时间 160240毫 秒，由于左房压增高使肺静脉返流频 谱峰值速率 25cm/秒 在更严重的疾病，左房压进一步升 高，左室顺应性进一步下降，产生限制性 充盈类型。 E/A 2.5、 E峰减速时间 150毫秒、 肺静脉返流频谱峰值流速 25cm/秒 有研究显示当 E峰减速时间 140毫秒时表明患者预后差，而且这一 指标独立于左室收缩功能不全，即不 受左室收缩功能不全严重程度
13、的影响 4.评价左室充盈压 E峰峰值流速 与 E峰减速时间均与 左房平均压相关性良好。左心房平均压 升高的患者 E峰升高，减速时间缩短。 当 E峰减速时间 150ms时，则表明左房 平均压 25mmHg。 此外，在左室收缩 功能不全的患者 E/A 2.5亦表明存在高 的左房平均 压 鉴别正常的二尖瓣血流频谱与假性 正常的二尖瓣血流频谱，前者左室充盈压 正常，后者则左室充盈压增高，改变心脏 的负荷状态亦可用于鉴别正常与假性正常 。 在正常人，用降低前负荷的药 物例如硝酸脂类或 Valsalva动作使左心 室前负荷降低，此时， E、 A峰值均降 低。在假性正常患者则 E峰降低、 A峰 升高。 估价
14、左室舒张末压的最好指标为二尖瓣 血流频谱上的左房收缩时间（ TAD） 与肺静 脉血流频谱上的左房收缩时间（ PAD） 比值 。正常人的 PAD等于或小于 TAD PAD长于 TAD是估价左心室舒张末 压增高敏感性高、特异性强的指标。当 PAD/TAD 1时则表明左室舒张末压 15mmHg 5.影响因素 5.1心率的影响； 5.2年龄的影响； 5.3二尖瓣返流的影响； 5.4二尖瓣口面积的影响； 5.5心律的影响 第三节 心脏与血管内压力的测定 1.简化的 Bernoulli 方程 P1 P2 1/2(V22 V12) dv/dt R(V) P1 P2(mmHg) 3.97V224V22 2.左
15、室压力测定 2.1左室收缩压测定： 当存在主动脉瓣狭窄时， LVSP BPS 4(VmasAS)2 2.2 左室舒张末压测定： 当存在主动脉瓣返流，可推算出左室舒张末压 LVEDP Bpd 4(VmaxAR)2 3.左房压的测定 LAP Bps 4(VmaxMR)2 4.右室压测定 4.1右室收缩压测定： 当存在三尖瓣返流时，我们可利用 简化的 Bernoulli方程推算出右室收缩压 ， RVSP 4(VmaxTR)2 RAP， RVSP为 右室收缩压 , VmaxTR为三尖瓣返流的 峰值流速 , RAP为右心房压 我们亦可推算室间隔缺损患者 的右室收缩压。 RVSP BPS 4(VmaxVS
16、D)2 动脉导管未闭患者 RVSP BPS 4(VmaxPDA)2 4.2右室舒张压测定： 右室舒张压与右房压几乎一致 通常用右房压表示 5.右房压的估价 二维超声心动图观察下腔静脉 下腔静脉内径正常，吸气时其内径减 少达 50%以上，右房压为 05mmHg 下腔静脉内径正常，但吸气时其内径 减小未达到 50%，右房压为 510mmHg 下腔静脉扩张，但吸气时其 内径 减小达 50%以上，右房压 1015 mmHg； 下腔静脉扩张，同时，吸气 时其 内径减小未达到 50%，右房压 为 1520mmHg 6.肺动脉压的测定 当无右室流出道与肺动脉口狭 窄时，肺动脉收缩压与右心室收缩压 几乎一致。
17、通过三尖瓣返流与简化的 Bernoulli方程就可推算出肺动脉收缩压 ： PASP RVSP 4(VmaxTR)2 RAP 当存在肺动脉瓣返流时，可测 定肺动脉舒张压，公式为： PADP=4VmaxPR2 RAP 在无三尖瓣返流、肺动脉瓣返流的 情况下，估价肺动脉压力的方法包括： 射血前时间 心电图 QRS波起始部至肺动脉收 缩期血流的起始部 加速时间 肺动脉收缩期血流起始部至峰值流 速的时间 射血时间 肺动脉收缩期血流起始部至终止部 的时间 加速时间 /射血时间 其中加速时间最具有临床价值 肺动脉压 肺动脉血流加速时间（毫秒 ） 正常 120 轻度增高 80100 中度增高 6080 重度增
18、高 60 肺动脉压与肺动脉血流加速时间的关系 肺动脉血流频谱上的收缩中期 切迹是反映肺动脉高压的可靠指征。 这一指征尽管敏感性不高，但具有很 强的特异性，假阳性罕见 第四节 返流分数与肺循环 血流 /体循环血流的测定 1.返流分数的测定： 返流分数： (总的每搏量有效每搏量 )总的每搏量 Mistral RF%： (Mistral SV AorticSV) Mistral SV vAortic RF% =(Aortic SVMistralSV)Aortic SV vPulmonary RF%=(Pulmonary SVAorticSV) Pulmonary SV v Tricuspid RF%
19、=(Tricuspid SVAortic SV) Tricuspid SV 2.肺循环与体循环血流比值测定 存在心内分流的先天性心脏病如室间 隔缺损、房间隔缺损、动脉导管未闭患者， 测定肺循环血流量 (Qp)与体循环血流量 (Qs) 比值，能准确判断分流量的程度。在肺血管 阻力正常的情况下， Qp/Qs与缺损大小呈明 显正相关， Qp/Qs=SV QpSV Qs 返流程度 返流分数 微量返流 20% 轻度返流 2030% 中度返流 3050% 重度返流 50% 返流分数与返流程度的关系 SV Qp部位 SV Qs 部 位 VSD 肺动脉或二尖瓣 主动脉 ASD 肺动脉 二尖瓣或主动脉 PDA 主动脉或二尖瓣 三尖瓣或肺动脉瓣 下右室流出道 VSD、 ASD、 PDA测量肺循环与体循环血流量的部位
