1、医学与经济 邱鸿钟 一、问题的提出 n 同一生态环境下的不同 地区的健康和疾病流行 状况不同，而这种差别 与这些地区之间的经济 差异密切相关。 （如城 乡患病率的差别） 发展中国家每年近 1200万儿童在 5岁前死于呼吸道感染、腹泻、疟疾、 麻疹和营养不良等疾病。 一、问题的提出 n 同一地区或国家内不同阶 层人群的健康和疾病状况 不同，与其所拥有的政治 经济地位密切相关，与卫 生资源的分配密切相关 。 （如不同阶层的患病率不同） 疾病负荷（ Disease Burden） 分布不均衡，贫困人口死亡概 率是非贫困人口的 4-5倍。贫困和资源占有不公被认为是导 致健康水平低下的主要社会因素，贫穷
2、被称为是世界性的致 死性疾病。 一、问题的提出 n 同一地区不同时期的 健康和疾病流行状况 不同，而这种差别与 该地区的经济发展水 平变化相关。 （如疾 病谱的变化） 一、问题的提出 n 无论是贫穷落后，还 是过度生产或落后的 生产方式带来的环境 污染都可能成为人类 疾病的重要病因。（ 如环境病） 两种不同的天地 二、研究的内容 n 政治经济因素对健康和疾病的影响及其规律 n 国家政策在卫生资源配置、卫生服务体制改革 等方面的作用和职能 n 地区经济与全球政治经济状况对医疗卫生事业 的影响 n 疾病的经济和政治等社会性病因 n 医学的社会化过程（如卫生保健的商品化问题 、 n 卫生服务的社会不
3、公平现象 n 烟草所带来的健康与政治经济问题 第一节 健康、疾病与经济的关系 一、经济增长对健康和疾病的影响 n 全球人类健康指标的 改善与经济增长之间 的关系十分密切，如 期望寿命的增长与工 业革命导致的经济增 长以及有关的新技术 的应用相关。 n 如表 1所示，部分发 达国家在近 80年来的 人均期望寿命的变化 与经济增长的关系。 国别 1910年 1998年 澳大利亚 56 60 75 81 智利 29 33 72 78 英国 49 53 75 80 意大利 46 47 75 81 日本 43 43 77 83 新西兰 60 63 74 80 挪威 56 59 75 81 瑞典 57 5
4、9 76 81 美国 49 53 73 80 部分国家出生期望寿命的变化 （岁） 平均期望寿命与经济发展水平成正相关 80 70 发达国家 60 50 40 0 500 1000 1500 2000 2500 3000 3500 人均国民生产总值 不发达国家 期望寿命 发展中国家 婴儿死亡率 人均 GNP 不发达国家 发展中国家 发达国家 婴儿死亡率与 GNP成负相关 健康指标的归因百分比 健康指标 收入 教育程度 新技术应用 n 5岁以下儿童死亡率 17 38 45 n 成年妇女死亡率 20 41 39 n 成年男性死亡率 25 27 48 n 女性期望寿命 19 32 49 n 男性期望寿
5、命 20 30 50 n 总生育率 12 58 30 经济、教育和新技术应用对健康具有不同程度的促进作用 索马里营养不良的儿童 印度儿童 经济对疾病谱的影响 n 随着全球经济的发展，以及经济转型和生活方 式的改变，非传染性疾病占疾病负担的比重由 1990年的 55%增长到 2002年的 73%。 n 例如非胰岛素依赖型糖尿病、心血管疾病、肥 胖症和其他慢性非传染性疾病的患病率急剧上 升，而患病率最高的人群是那些正发生现代化 和工业化的国家和地区中生活方式和营养模式 变化迅速的人群 经济对疾病谱的影响 震撼的比较：肥胖与营养不良 等待死亡：无助与凄惨 经济建设对疾病流行的影响 n 水利工程 的兴
6、建与血吸虫发病率的关系 n 巴拿马运河的兴建与疟疾的关系 n 经济发展与环境病等文明病的关系 n 镰状红细胞基因突变与非洲农业的关系 n 交通发展 带来伤亡事故急剧增加 没有卫生的饮用水是导致许多疾病的直接原因 社会热点问题 n 医疗费用的增长过快是当今社会的一个普遍的热点问 题，它反映了卫生服务发展与宏观经济相互制约的关 系。据估计，自 20世纪 80年代以来，美国医疗商品服 务指数（ MCI） 增长幅度与一般商品物价指数（ CPI） 增长幅度相比，平均要高出 50%。 n 导致医疗费用增长过快的主要原因及其影响的比重为 ：通货膨胀占 50%、医疗服务量增加占 30%、人口增长 及结构的变化
7、占 8%、成本增长占 12%。 n 经济因素是制约医疗费用增长的主要因素，另一方面 ，增长过快的医疗费用又反过来会对社会政治经济的 稳定带来一定的影响。 频发的矿难是贫困地区工人致死的重要原因 尼日尼亚的穷人生活剪影 二、健康、疾病对经济发展的影响 n 健康状况的改善可以促进经济的增长。据估计 ，经济增长中的 20-30%左右源于减少病休和延 长工作生命周期等健康所带来的收益。 n 在其它增长因素保持不变的情况下，如果出生 预期寿命每提高 10%，则经济的年增长率就会提 高 0.3-0.4个百分点。 n 上个世纪几个亚热带地区疟疾的急剧下降，大 大刺激了旅游业和外国直接投资。 n 据 WHO的
8、专家最保守的估计，在低收入国家进行 卫生干预的直接效益是加强卫生干预支出的 3倍 ，大约有 600亿美元。 疾病对经济的发展的阻碍和破坏作用 n 一是因为疾病所导致的英年早逝、长期残疾和减 少健康期望寿命而直接造成的经济损失。估计这 种损失在全世界约达数百亿美元，仅仅是 AIDS流 行就使非洲每年总经济增长减慢若干百分点。 n 二是疾病影响了父母对子女的投资。因为婴幼儿 死亡率偏高，就会刺激较高的生殖率来进行补偿 平衡，这样势必造成贫困家庭对儿童健康和教育 的投资能力。 n 三是疾病对社会商业和基础建投资的回报起到了 抑制作用 疾病对社会影响的评估 n 1、个人直接福利的损失。它主要包括三部分
9、 ： 疾病降低了个人市场收入，包括增加了医 疗费用的支出；每次疾患造成的工资、奖金等 市场收入的减少；儿童期的病患对成年后创收 能力造成的损失。 n 疾病造成的寿命缩短，英年早逝使终身收入 减少。因此，一个富裕国家和不发达国家的工 人相比，除了他们年收入的差距之外，终身收 入的差距还会更大。 n 疾病造成的心灵不安宁增加，生活质量下降 。 疾病对社会影响的评估 n 计量经济学的估计表明，那些处于疟疾 零危险状况的国家其经济增长速度要比 处于疟疾高危状况的国家每年快 1个百分 点以上。 n 随着时间的推移和经济效应的积累，疟 疾流行地区的经济最终将使其人均收入 大约只有非疟疾流行地区经济人均收入
10、 的一半。 疾病对社会影响的评估 n 2、对整个生命过程的影响。这是指胎儿和婴 幼儿生命早期的非致死性疾病可以对整个生命 过程产生不良影响。这种影响包括智力和躯体 的病态对所受教育和成年经济能力的影响。 n 例如巴西的一项调查显示，儿童期疾病和营养 不良造成的身高不足对成年的收入有明显的影 响。换言之，身高与成年后的收入成正相关。 它正说明了儿童的健康和营养状况对一个人的 经济能力有着毕生的影响。 疾病对社会影响的评估 疾病对社会影响的评估 n 3、疾病的跨代和横向影响。家庭中任何人的病 患都可能给其它成员带来不良影响，不论是父 母患病，还是婴幼儿的高死亡率都会带来一系 列连锁反应和产生跨代影
11、响。 n 例如父母患病或早死会影响到孩子所受的教育 和知识的传授，会影响到对儿童健康的基本保 障，而贫困的家庭为弥补婴幼儿的高死亡率而 不得不多生孩子，结果是高疾病负担导致大家 庭的形成，而高生殖率的家庭又使活着的儿童 又无力得到良好的教育和健康投资，进而导致 高死亡率的形成，这是一个恶性循环的怪圈。 疾病对社会影响的评估 4、疾病对社会的影响 ,包括 : 疾病负担造成劳动力的大量缺勤和波动，使企 业赢利减少。 疾病流行对当地所有人都构成一种威胁，因此 ，或影响旅游，或阻碍赢利性投资，或影响耕 地和其他资源在经济上的有效使用；或使某些 地区无法居住。 国民卫生状况是造成不同国家之间经济增长率
12、差距的重要因素之一。 1990年全球按 DALY计算的疾病负担（百万） 地 区 传染病、妇科及围产期疾病 非传染性疾病 创伤 撒哈拉以南非洲 208.6 58.6 27.3 n 印度 147.7 118.0 26.3 n 中国 50.9 116.8 33.6 n 亚洲其它地区 85.8 70.9 20.0 n 拉丁美洲 43.3 44.1 15.4 n 中东伊斯兰教地区 73.5 51.9 18.8 n 欧洲前社会主义国家 5.0 43.5 9.7 n 已建立市场经济国家 9.1 73.4 11.1 n 全世界 624.0 575.4 162.6 疾病对社会影响的评估 世界的发展历史和现实告诉
13、人们，疾病不仅是影响社会 经济发展，也是滋生社会和政治不稳定，导致动乱的原 因之一。 n 美国中情局有一项关于 1957-1994年间 113例国家衰败情 况的调查，发现，较高的婴儿死亡率是随后国家瓦解的 主要先兆之一，乃至最后导致局部战争或军事干预的发 生。 n 政局不稳、战乱和经济制栽又是疾病流行的重要原因。 20世纪 80-90年代暴发的大部分霍乱都发生在贫穷落后 和战乱的地区的难民之中。如 1985、 1993年在索马里， 199、 1996、 1997年在扎伊尔的难民中暴发的霍乱。 第二节 卫生服务公平性的政治经济分析 一、卫生资源分布不平衡的现状 n 虽然 WHO建议 2000年各
14、国实现卫生预算占国内 生产总值（ GDP） 5%以上，世界银行推荐的基 本卫生费用最低为每人每年 12美元，可是，一 些落后地区和国家的卫生预算只占国内生产总 值的 2%以下，人均卫生费用不到 6美元，如印 度、喀麦隆、尼泊尔、斯里兰卡、苏丹、赞比 亚等。 n 与此形成强烈对照的是在美国、法国、瑞士和 德国等中高收入的国家其卫生预算占 GDP的比 重均高于 9%，美国更是高达 14%。 疾病分类与地区经济 n 型疾病型疾病 是富裕和贫困国家发病率都高的疾病，包括 麻疹、乙型肝炎、乙型流感、糖尿病、心血管疾病和 与烟草相关的疾病。在发达国家，对 型疾病采取鼓 励研究、开发与专利保护的政策。 n
15、型疾病型疾病 是富裕和贫困国家都发病，但病例主要分布 在贫困国家。如 AIDS和结核病 90% 以上的病例都在不 发达国家。在全球，对这类疾病研究和防治技术开发 的经费与疾病的负担极不相称。 n 型疾病型疾病 是指绝大部分或完全发生在发展中国家的疾 病。如非洲锥虫病、盘尾丝虫病等。对这类疾病的研 究和开发极少。事实上， 型和 型疾病被称之为忽 视或严重忽视的疾病。 疾病防治研究资源的不平衡 n WHO卫生研究与发展委员会的报告曾经指出： 对穷人疾病（ 型和 型疾病）和富人疾病之 间科研上的不平衡反映在经费上就是： 5%的研 究和开发经费用于占世界人口的 95%的健康问 题。 n 例如在 198
16、6年在全世界 300亿美元研究和开发 经费中，只有 16亿美元用于研究发展中世界的 问题； 1992年在全世界用于卫生研究的 560亿 美元中，只有 20亿美元用于研究发展中世界的 问题。 不同地区、民族和阶层之间卫生资源 分布不平衡 n 首先，在不少中等收入的国家，社会中广泛存 在着巨大的收入不平衡，最贫困的居民往往得 不到最基本的医疗服务。 n 其次，许多私人企业等非国有企事业单位的职 工没有开展医疗保险。因此，当遭遇严重疾病 和意外事故时就可能面临失业或破产。 n 在发达国家同样存在着卫生服务提供不公平性 现象。如在美国 1996年估计没有医疗保险的人 数就有 4000万，占全国总人口的
17、 15%以上。 不同性别和年龄的人群所得到的卫生服务 是很不均衡的 n 老年政治经济学老年政治经济学 （ Political Economy of Aging） 认为，人生经 历模式、机遇和结局除了受阶级、 种族、性格影响之外，还往往受政 治经济、社会结构、公共政策的影 响。尤其是老年人，随着老年人年 龄的增加及技术和收入的变化，其 社会权利、社会交换行为、社会接 触和人际关系都因之缩减，常受到 政治经济和卫生机构和相关政策的 忽视和限制。 卫生服务领域内部存在的资源配置不合理 在广义的卫生行业内部，人员和投资主要流向医院而忽 视初级保健。如在美国，医院从业人数占整个医疗卫生 系统的 3/4。
18、联邦政府对医院的投资约占政府对卫生系统 投入的 58%左右。 社区医院占全国总数的 80%，其服务人口占总数的 90%， 但政府对于社区卫生投资极欠缺，以致于人员不足，设 备陈旧，不少倒闭或被收购。 卫生人力资源城乡分布不均或地区差异极大。如在中国 ，占全国人口 1/4的城镇人口却占有全国 3/4的卫生机构 ；而占全国 3/4的农村人口仅占全国 1/4的卫生机构。 在高新技术设备上投资过多，而忽视适宜技术的普及和 初级保健的投入。 二、影响卫生服务公平的因素 及其国家政府的作用 卫生服务覆盖率主要受三个方面 因素的影响 : n 一是卫生服务的可得性，即指分 配到一个地区的卫生资源的比重 ，如每
19、千人口的医师数量等； n 二是卫生服务的可及性，即指卫 生服务的需求者可期待利用卫生 服务设施或服务的人口数比例； n 三是卫生政策或健康保障体系的 选择。 二、影响卫生服务公平的因素 及其国家政府的作用 n 一个国家的卫生费用投入主要取决于国家的收入。一 般来说，收入每上升 1%，就会带动略高于 1%的卫生费 用的增长。可是，因为政治经济等因素所致的贫困， 国家缺乏满足其居民最基本的卫生需求所需的财政资 源。 n 卫生服务的不公平问题与国家的有关财政政策与效率 有极大的关系。 对 低收入国家 卫 生 财 政的改革， WHO 的建 议 是 ： 增加 调动 一般税收用于 卫 生工作的比例 ； 增
20、加捐助者 对 疾病流行等公共 产 品和改善 贫 困人 口基本 卫 生服 务 的 资 金支持； 将目前的私人 现 金支 付改 为预 付方式； 努力解决 卫 生服 务 中的低效率 问 题 。 n 政府在卫生领域的作用 与卫生服务研究机构合作，以当地疾病 流行情况为基础，论证并确定基本的卫 生干预措施。 负责筹措足够的公共资金用于提供一整 套的基本卫生干预。 既是卫生服务的提供者，又是对非政府 卫生提供者充当的承包人。 是卫生服务质量的监督者和保障者。 第三节 卫生立法的政治经济学 一、卫生团体的利益及其对立法的需求 n 一些利益团体为什么会努力促使制定特别的行 业立法？美国经济学家詹姆斯 .麦迪逊
21、（ James Madison ） 发现，在经济活动的许多领域，当 生产者的经济利益集中而消费者的经济利益分 散时，利益团体的立法给每个消费者带来的额 外费用就会分摊到广大的消费者身上，而使每 个消费者感到负担似乎很小。这时利益团体就 会千方百计地争取有利于自己的立法，因为从 立法中得到的潜在的利益很大，而广大消费者 又不易反对，甚至是这种立法还往往是打着维 护公众利益的名目而出现的。 卫生团体的自身利益究竟有哪些 n 不同的卫生团体其利益重点有所不同。以美国为例，卫 生团体可以分为两类： n 第一类第一类 是代表卫生人员利益的团体，如美国医学会、美 国牙医学会和美国护士协会等；其推动有关立法
22、的共同 目标一般是使其成员的收入最大化，例如增加业务自主 权和支配权等 n 第二类第二类 是代表非营利性服务提供者利益的协会，如美国 医院协会、蓝十字协会、美国医学院校协会和美国牙医 学院协会等。由于非营利性政策规定这种机构不能保留 任何可以分红的利润，所以其目标通常是最大限度地提 高自身的声誉。过去通常这些机构都设法通过规模建设 和条件建设来提高自己的社会影响。 二、卫生立法的类型及其经济作用 增加收入的立法增加收入的立法 1、增加服务需求的立法（如健康教育、将 服务纳入保险）。 2、通 过 服 务 价格使服 务 提供者收入最大 化的立法（ 防止价格垄断） 。 3、降低互 补 性服 务 的价格及增加其数量的 立法（ 如护士、义齿医生等争取独立开 业） 。 4、减少替代性服 务 的可 获 得性及提高其价 格 的 立法（ 如宣布替代服务是非法，或 排除在保险之外） 。 二、卫生立法的类型及其经济作用 n 降低服务经营成本的立法降低服务经营成本的立法 1、限制供给增加的立法（如 赞 成 实 行行 医 执 照法以及相关的教育培 训 ） 。 2、对提供者的服务给予补助的立法（如 给 予医院免税待遇等直接的或 间 接的 补贴 ） 作业 n 引用某些数据资料对一些医学社会经济 现象及其社会政治意义进行分析。
