1、小儿心脏手术的安全管理 概述 先天性心脏病是胎儿时期心脏血管发育异常导致 的心血管畸形，是小儿最常见的先天性疾病。随 着小儿先天性心脏病诊治技术的进步，手术年龄 日趋低龄化。小儿心脏病患者（特别是低体重的 小儿心脏病患者）对手术的耐受力、自身调节能 力和应激能力较差，手术风险也大于其它类手 术。随着医疗诊断技术的发展和手术技术的不断 提高，小儿心脏手术患儿的生存率和预后效果大 大提高。 主要内容 体外循环基础知识 3 1 2 4 手术器械物品、植入物的安全管理 5 6 手术体位的安全管理 严格防止手术患者、手术部位及术式错误 术中用药用血的安全管理 严格防止病人发生意外7 手术间的准备 8 高
2、频电刀、头灯的使用 手术间的准备 提前 1小时开启层流净化设备，严格控制人员出入。 根据年龄和体重调节室温， 1岁以内调至 26-28 ， 1-8 岁患儿调至 24-26 ，湿度控制在 50%-60%。 检查除颤仪、高频电刀、无影灯、头灯、手术床的性 能。 再次检查手术间电源、氧气、负压吸引情况。 1 手术间的准备 手术床铺无菌单，备好体位垫。 2 3 严格防止手术患者、手术部位及术式错误 建立使用腕带做为手术患者身份识别的制度，与病房护士 双人核对签字。 接病人时核对病人床号、姓名、（检查腕带）住院号、年 龄、性别、体重、手术名称，填写手术病人交接单。 4 接病人时首先将 手术通知单与病 例
3、核对 5 与病房护士、家 属共同核对 6 病人入室后与麻 醉师核对 7 严格防止手术患者、手术部位及术式错误 在麻醉手术开始前，实施暂停程序。由手术者、麻醉 师、手术护士执行最后确认程序，方可实施麻醉、手 术。 手术安全核查表、手术风险评估表的正确使用。 8 STOP 9 洗手护士陈述台 上物品灭菌合格 10 严格防止手术患者、手术部位 及术式错误 TIME OUT 11 12 手术体位的安全管理 建立体位安置标准，摆放体位注意事项，术前评估病 人皮肤情况，使用压疮危险评估表。 床单平整，术中注意防止消毒液浸湿床单，导致压疮 发生 。 手术体位的摆放原则：充分暴露手术区，在很好的满 足手术的情
4、况下，尽量让病人肢体处于舒适、安全状 态，并要符合人体生理结构和舒适要求。 13 手术体位的安全管理 由手术医生、麻醉师、巡回护士共同核对患儿姓名、 性别、年龄、手术部位，无误后确认体位摆放方法。 根据手术需要选择合适的手术体位，操作时要动作轻 柔，受压部位应垫合适的垫圈，选择合适的约束带， 保护好关节部位。 14 手术体位的安全管理 安置体位时使用合适的手术床 配件及足够的抗压软垫。 病人骨隆突处衬软垫，以防压 伤，在磨擦较大部位，衬以棉 垫、油纱，以减少剪切刀。 15 手术体位的安全管理 -平卧位 患者仰卧于手术床上，手术床单、中单平整无皱褶。 双上肢分别分别垫一软垫后自然放于身体两侧，中
5、单固 定。 双下肢伸直，双膝下放一软垫。 头部垫头圈，背部正中放置胸垫，臀下垫充气适当的气 圈，两踝下分别垫软垫（水垫）。 16 17 手术体位的安全管理 -侧卧位 患者侧卧 90度，使患者靠近术者。 两手臂治疗巾包裹后向前伸展于托架上。 腋下垫一软垫，约束带固定双上肢，头部垫适宜高度的 头圈。 胸背两侧各垫一大软垫并固定。 下腿伸直，上腿屈曲 90度，两腿之间夹一软垫，两踝分 别垫软垫（水垫）。 18 19 手术器械物品的管理 手术室无菌物品和无菌操作的管理极为严格，应每天检 查灭菌物品，保证在有效期内使用，且每次使用前必须 再次检查核对。 20 手术器械物品的管理 每个 无菌 包的灭菌 指
6、示 卡 、无 菌包的外标签 均要保留并粘贴 在病例上，使得灭菌效果的监 测资料成为完整客观、可核实 的证据。 21 手术器械物品的管理 进入体腔和深部组织的纱布、器械、缝针、纱垫等，由器 械护士与巡回护士共同清点，并准确记录在手术记录单 上。 术中临时增加的物品与器械必须由本台的器械护士与巡回 护士共同清点后使用，并详细记录。 手术开始 后任何人不得随意将与手术有关的器械物品随意 拿进、拿出手术间。 上台的敷料必须有显影标记，术中不得剪开使用。 22 手术器械物品的管理 手术物品清点时机：手术开始前、关闭体腔前、关闭体腔 后，皮肤完全缝合后。 清点手术物品前、后必须保持手术间地面干净、无杂物。
7、 清点手术物品时必须完全摊开，巡回护士和洗手护士按相 同顺序共同唱点。 关闭体腔前如清点数目不符时，立即查找，不得关闭伤口 ，防止器械物品遗留患者体内。 23 洗手护士 和巡回护 士共同清 点手术器 械、物品 准确记录 24 25 手术植入物的安全管理 植入物使用必须符合医疗器械和药品准入制度及相 关规定。 植入物使用记录应可追溯到产品名称，型号，数量，生 产厂商，供应商。以上资料一式两份，一份留病历，另 一份保存于设备科或药械科。 凡置入体内的材料由医生术前与病人及家属详细交代， 术中将标示贴与记录单上以便检查。 26 27 28 29 30 术中用药用血的安全管理 建立健全药品管理制度，安
8、全用药管理制度，高危药品 严格管理。 麻醉药品固定位置放置，所有麻醉药物、体外循环用药 必须标识清楚，注明药物名称、剂量、浓度及开启时 间。 用药前应核对药品名称、浓度、用法、剂量和有效期， 并检查药品质量：如透明度、沉淀、变色及包装有无裂 隙等。 手术中使用的所有药瓶安瓿必须保留到病人离开手术 间。 31 32 术中用药用血的安全管理 所有药物一旦吸出，注射器外必须有清晰的标签。 33 术中用药用血的安全管理 取血者要认真核对取血单上病人的姓名、住院号、血型与 病历是否相符。 输血前麻醉医生和巡回护士共同核对病人姓名、住院号、 血型和供血者的血型、血袋号、 RH因子、交叉配血试验结 果是否相
9、符，并检查采血日期、血液质量，若发现血液颜 色改变、沉淀、溶血等质量问题时不得使用。 34 35 严格防止病人发生意外 防坠床：大部分患儿离开父母，到陌生环境后，均会产 生极大的恐惧，表现为哭闹不止，可通过安慰、抚摸、 转移注意力等方式解决，妥善安置患儿，避免坠床。 根据患者病情、坠床风险评估情况选择合适的运送工 具。 安置手术体位要与手术医生、麻醉师共同协作完成， 拆 除体位固定物时，一定要有人在旁边保护病人 。 36 严格防止病人发生意外 防导管脱落：妥善固定各种导 管。 37 38 严格防止病人发生意外 让护士知晓可能存在的疏漏环节，运送患者时妥善安置 各种管道。 搬运中动作轻柔，尽量不
10、变动头部位置，以免气管插管 脱出，危及生命。 转运病人时需有专人管理静脉通路及药物进入速度，避 免心脏正性肌力药和血管活性药失控。 心脏手术结束时通常带有多条管道、仪器随患者转运到 监护室，途中应严密观察生命体征指标。 39 40 41 安全、正确使用电外科设备 高频电刀是一种取代机械手术刀进行组织切割的电外科 设备，广泛应用于外科手术，高频电刀具有快速止血， 出血少，防止细菌感染，病人术后愈合好等优点。但在 方便手术止血、提高手术速度和效率的同时，也存在很 多安全隐患。如灼伤、烧伤、干扰心电图等。因此加强 电外科设备的安全使用管理十分重要。 42 安全、正确使用电外科设备 高频电刀的原理是利
11、用射频原理，将高频和高压的电 流，通过 电 刀笔作用到病患部位。 利用 电 刀笔尖端部 位对所接触的组织产生的瞬间烧灼现象，使接触的组 织快速脱水、分解、蒸发、血液凝固，达到切割、止 血目的以达到切割或凝血的效果，而 作用到人体的电 流，则必须经过回路负极板流回高频电刀内，以形成 完整的回路。 43 44 安全、正确使用电外科设备 根据手术需要调节输出功率，不可盲目加大输出功率。 禁止将报警系统消声，有异常声音时应立即停止使用， 检查原因。 产生的烟雾和颗粒对人体有害，应及时吸净。 仪器应定期检测及保养，以免漏电灼伤病人及医护人 员 。 45 安全、正确使用电外科设备 使用高频电刀的注意事项：
12、 避免病人皮肤接触金属物品，潮湿物品。 术中使用易燃性的麻醉剂，酒精类消毒剂时使用电刀 要慎重。 术前检查电刀头、手柄及线的完整性，术中及时清除 电刀头上当焦痂，停止使用时，手柄放在笔套内。 术中使用易燃性的麻醉剂、酒精类皮肤消毒剂使用电 刀时要慎重。 46 安全、正确使用电外科设备 避免电刀笔重复使用：电刀笔尖端磨损，导致输出功率不 稳定，电刀笔回弹不良，可能造成空激发，灼伤病人。 47 电刀使用 负极板 注意事项 使用高质量的负极板，尽量使用一次性的软极板，且 禁止切割、折叠和加热负极板。一次性使用，禁止重 复使用，因为使用之后，负极板表面的导电胶粘附了 皮屑、毛发后，其理化性能发生变化、
13、导电不良、安 全性能降低，病人发生灼伤的可能性增加。同时使用 后的负极板可能带有细菌、或皮肤病病人的皮屑，同 一负极板在不同病人之间反复使用可能发生交叉感 染 。 48 单极电刀使用负极板注意事项 负极板面积：一般儿童极板的有效导电面积是 65cm2 ，成人是 129cm2。一但面积减少，电阻增大至不安全 水平时，机器自动报警并停止输出。极板温度超过皮 温 6 ，可发生灼伤。 选择肌肉血管丰富的部位粘贴负极板 ， 避免在骨性隆 起、疤痕、皮肤褶皱或缺损、脂肪较厚、金属移植物 附近、液体易积聚的部位粘贴；并保证粘贴部位皮肤 清洁、干燥、局部无毛发 。 49 单极电刀使用负极板注意事项 安装心脏起
14、搏器的病人，禁用或慎用高频电刀 (可在厂家 或心内科医生指导下使用 ) 。 婴幼儿皮肤面积较小，负极板部位选择大腿、背部、腹 部等平坦肌肉区。 15Kg以下的小儿应选择婴幼儿负极 板。 术毕，从边缘沿皮纹方向缓慢地将负极板整片水平自病 人身体上揭除，揭除后观察负极板处皮肤情况 。 50 51 手术中低体温的管理 低体温对机体的影响： 体温下降 1.3 心脏不良事件增加 3倍 引起严重心律失常 血小板功能 抑制机体细胞免疫 低体温感染率是正常体温的 6.3倍 容易发生压疮 52 手术中低体温的管理 落实术前、术中、术后全程的保温措施，配置保温用具，术中 使用变温毯调节体温，患者在转运过程中给予足
15、够的保暖。 体外循环心内直视手术时间长，温度要求严格，手术时经过保 温、降温、复温 3个阶段。 术中不同时期的室温调控。 心内操作完毕后，用体表复温和体外循环复温，根据手术过程 缓慢进行。 53 54 使用变温水 箱和变温毯 55 体外循环基础知识 体外循环基本概念 体外循环基本装置 体外循环管路 体外循环方法 56 体外循环 的基本概念 体外循环是通过有效的循环 和呼吸支持，代替心肺功能 ，从而为外科医生创造良好 的手术条件，使心肺得以充 分休息 。 57 体外循环 基本装置 由五部分组成： 血泵 氧合器 变温器 贮血室 过滤器 58 体外循环 基本装置 （一）血泵 血泵，即人工心，是代替心
16、脏排出 血液，供应全身血循环的装置。根 据排血方式分为无搏动泵和搏动泵 两种。目前仍以无搏动泵应用较广 泛，射出血液为平流，以滚压式泵 为主，靠调节泵头转动挤压泵管排 出血液。搏动泵排出血液为搏动性 可分为与心脏同步和非同步两种。 59 体外循环 基本装置 （二）氧合器 氧合器，即人工肺。代替 肺脏使静脉血氧合并排出 二氧化碳。 目前使用的有三种类型： 1、血膜式 2、鼓泡式 3、膜式 60 体外循环 基本装置 （ 三）变温器 变温器是调节体外循环中血液温度的装置，可作 单独部件存在，但多与氧合器组成一体。变温器的水 温与血温差应小于 10 15 ，水温最高不得超过 42 。 61 体外循环
17、基本装置 （四）贮血室 贮血室是一容器，内含 滤过网和去泡装置，用作贮 存预充液，心内回血等。 62 体外循环 基本装置 （五）过滤器 过滤体外循环过程 中可能产生的气泡、血 小板凝块、纤维素，脂 肪粒，硅油栓以及病人 体内脱落的微小组织块 等，不同部位应用滤过 器的网眼各异。 63 体外循环 管路 分为四部分： 动脉插管、静脉插管、心内吸引和心外吸引、灌注针 64 体外循环 方法 体外循环方法，根据手术需要，可分为四种： 常温体外循环 浅低温体外循环 深低温微流量体外循环 深低温停循环 65 体外循环 方法 （一）常温体外循环： 常温体外循环，用于心内操作简单，时间短者。要 求体外循环氧合性
18、能好，能满足高流量灌注需要 。 66 体外循环 方法 （二）浅低温体外循环： 采用体外循环血流降温，心内操作期间鼻咽温维持 在 28 左右。心内操作即将结束时开始血液复温，鼻咽 温至 35 36 时停止复温。 67 体外循环 方法 （三）深低温微流量体外循环： 多在心功能差，心内畸形复杂，侧枝循环丰富的患 者应用。鼻咽温降至 20 左右，心内操作关键步骤可将 灌注流量降低，最低可达 5 10ml/kg/分。既保持手术野 清晰又防止空气进入体循环发生气栓 。 68 体外循环 方法 （四）深低温停循环： 主要用于婴幼儿心内直视手术和成人主动脉瘤手 术。术中将体温降至 20 以下，停止血液循环，可提供 良好的手术野，但需具备良好条件和熟练的灌注技术。 69 谢谢 ！
