1、1国内关于阿奇霉素序贯治疗与单静脉治疗小儿肺炎支原体肺炎疗效的META分析姓名学号专业儿科学一、关于PICOP研究对象肺炎支原体肺炎患儿1纳入标准年龄016周岁患儿，确诊为肺炎支原体肺炎2排除标准年龄大于16周岁患儿；肺炎链球菌肺炎，病毒性肺炎，吸入性肺炎等其他病原菌或因素导致的肺炎；有重度营养、心脑肝功能严重异常及造血系统等严重原发疾病者；对阿奇霉素过敏者；不符合诊断标准，未按规定用药，随访丢失者，拒绝参加本研究者。以上五项有一项者即排除。3诊断标准31、诊断标准1）持续剧烈咳嗽，X线所见远较体征显著；2）白细胞数大多正常或稍增高，血沉增快，COOMBS试验阳性；3）血清冷凝集素（IGM型）
2、滴度上升至132或更高，病情愈重阳性率愈高；4）血清特异性抗体测定肺炎支原体特异性抗体IGM抗体阳性。（褚福堂实用儿科学第7版第1205页）32、疗效判定1）显效或痊愈临床症状及体征消失，生命体征平稳，影像学显示正常。2）有效或好转临床症状缓解，肺部固定细湿啰音减少或变为粗湿罗音但未完全消失，影像学显示炎症吸收但不完全。3）无效症状、体征无好转或加重，仍有剧烈咳嗽，影像学无改善或加重。I纳入文献干预措施所有阿奇霉素序贯治疗与阿奇霉素静脉点滴治疗相比较的随机对照或半随机对照试验，阿奇霉素规格、商家来源、剂量、治疗总疗程不限。所有符合纳入排除标准的研究，不论序贯治疗组为试验组或对照组均可。2C比较
3、的干预措施阿奇霉素序贯治疗PK阿奇霉素全程单静脉点滴治疗（持续或间歇均可）分两组试验治疗组阿奇霉素序贯治疗（先静脉点滴，后改为口服治疗）对照组全程持续或间歇静脉点滴阿奇霉素治疗O结局测量指标主要指标总有效率（治愈好转）、不良反应率次要指标治愈率、平均住院时间、平均总住院费用二、文献筛选标准31纳入文献标准发表语言为中文的文献；有单独设立对照组且/或提到随机分组；有单独的序贯治疗组和静脉治疗组；结局指标为以下之一者总有效率，不良反应率，治愈率，平均住院时间，平均总住院费用；疗效指标观察期限不限。以上五项均要符合才纳入。32排除文献标准研究对象包括大于16周岁者的文献；采用非目标药物（如红霉素）或
4、合并其他药物对照治疗研究的文献；无单独对照组或无对照组（回顾性分析，自身前后对照等）非中文文献，重复发表文献；综述、无对照的病例报告，非临床试验，定性研究；以上五项只要符合一项即排除。三、文献检索情况数据库一中国生物医学文献光盘数据库CBM（2014）检索策略3主题检索高级检索1叠氮红霉素/治疗应用AND“婴儿,新生“特征词OR婴儿特征词OR“儿童,学龄前“特征词OR儿童特征词OR青少年特征词AND人类特征词2“肺炎,支原体“加权扩展32AND14“肺炎“加权不扩展AND“肺炎,支原体“加权不扩展5“叠氮红霉素“加权不扩展65AND47“小儿“关键词智能OR“儿童“关键词智能87AND69“疗
5、效“关键词智能OR“治疗结果“扩展不加权10分析OR91110AND812“肺炎支原体肺炎“关键词智能AND“阿奇霉素“关键词智能AND“小儿“关键词智能1312OR1114给药途径1514AND51615AND41716OR13检索时间2014年12月8日12月9日检索人陈丽萍文献筛选流程图阿奇霉素治疗小儿肺炎支原体肺炎文献共118篇排除阿奇霉素联合其他药物治疗作为对照研究的文献32篇纳入文献共86篇排除与红霉素作为对照组研究的文献46篇纳入文献共40篇排除无对照组或无单独对照组研究的文献31篇纳入文献共9篇4数据库二万方数据知识服务平台（2014）检索策略高级检索主题叠氮红霉素题名或关键词
6、肺炎支原体肺炎支原体肺炎题名或关键词效果疗效题名或关键词阿奇霉素题名或关键词红霉素题名或关键词肺炎支原体肺炎支原体肺炎题名或关键词小儿肺炎题名或关键词效果疗效题名或关键词阿奇霉素红霉素题名或关键词肺炎支原体题名或关键词小儿肺炎题名或关键词效果疗效题名或关键词阿奇霉素题名或关键词肺炎支原体题名或关键词小儿肺炎题名或关键词效果疗效题名或关键词阿奇霉素题名或关键词肺炎支原体题名或关键词小儿肺炎检索时间2014年12月11日检索人陈丽萍文献筛选流程阿奇霉素治疗小儿肺炎支原体肺炎文献共124篇纳入文献共79篇排除非随机对照试验研究的文献2篇纳入文献共7篇排除阿奇霉素联合其他药物治疗作为对照研究的文献45
7、篇排除与红霉素作为对照组研究的文献62篇纳入文献共17篇排除无对照组或无单独对照组的研究文献6篇纳入文献共11篇排除非随机对照试验文献1篇纳入文献共10篇5数据库三维普中文科技期刊数据库（19892014）检索策略高级检索题名或关键词阿奇霉素并且题名或关键词肺炎支原体题名或关键词小儿肺炎支原体肺炎并且题名或关键词治疗题名或关键词小儿或者题名或关键词儿童题名或关键词阿奇霉素非题名或关键词红霉素题名或关键词肺炎支原体或者题名或关键词肺炎支原体肺炎题名或关键词肺炎支原体或者题名或关键词肺炎支原体肺炎并且题名或关键词阿奇霉素非题名或关键词红霉素并且题名或关键词小儿或者题名或关键词儿童题名或关键词阿奇霉
8、素非题名或关键词红霉素并且题名或关键词小儿肺炎支原体肺炎并且题名或关键词治疗题名或关键词红霉素并且题名或关键词小儿肺炎支原体肺炎题名或关键词治疗效果或者题名或关键词疗效题名或关键词治疗效果或者题名或关键词疗效并且题名或关键词阿奇霉素非题名或关键词痰热清并且题名或关键词阿奇霉素非题名或关键词红霉素并且题名或关键词小儿或者题名或关键词儿童并且题名或关键词肺炎支原体或者题名或关键词肺炎支原体肺炎题名或关键词治疗效果或者题名或关键词疗效并且题名或关键词阿奇霉素非题名或关键词红霉素并且题名或关键词小儿肺炎支原体肺炎并且题名或关键词治疗检索时间2014年12月11日检索人陈丽萍文献筛选流程6阿奇霉素治疗小
9、儿肺炎支原体肺炎文献共65篇纳入文献共25篇数据库四中国期刊网（2014）检索策略高级检索检索条件主题叠氮红霉素精确匹配,专辑导航全部数据库文献跨库检索检索方式跨库检索数据库文献检索条件主题序贯疗法精确匹配,专辑导航全部数据库文献跨库检索检索方式跨库检索数据库文献检索条件主题肺炎支原体肺炎精确匹配,专辑导航全部数据库文献跨库检索检索方式跨库检索数据库文献检索条件主题叠氮红霉素并且主题肺炎支原体肺炎精确匹配,专排除阿奇霉素联合其他药物治疗的文献40篇排除与红霉素作为对照组研究的文献16篇纳入文献共9篇排除与头孢类药物作为对照试验的文献1篇纳入文献共8篇排除无对照组的研究文献1篇纳入文献共7篇7辑
10、导航全部数据库文献跨库检索检索方式跨库检索数据库文献检索条件主题叠氮红霉素并且主题序贯治疗精确匹配,专辑导航全部数据库文献跨库检索检索方式跨库检索数据库文献检索条件关键词阿奇霉素并且关键词序贯治疗精确匹配,专辑导航全部数据库文献跨库检索检索方式跨库检索数据库文献检索条件关键词小儿肺炎支原体并且关键词治疗精确匹配,专辑导航全部数据库文献跨库检索检索方式跨库检索数据库文献检索条件关键词阿奇霉素不包含关键词红霉素精确匹配,专辑导航全部数据库文献跨库检索检索方式跨库检索数据库文献检索条件关键词阿奇霉素不包含关键词红霉素并且关键词小儿精确匹配,专辑导航全部数据库文献跨库检索检索方式跨库检索数据库文献检索
11、条件关键词阿奇霉素不包含关键词红霉素并且关键词小儿并且关键词支原体肺炎治疗精确匹配,专辑导航全部数据库文献跨库检索检索方式跨库检索数据库文献检索条件关键词阿奇霉素并且关键词支原体肺炎治疗精确匹配,专辑导航全部数据库文献跨库检索检索方式跨库检索数据库文献检索条件主题叠氮红霉素并且主题肺炎，支原体精确匹配,专辑导航全部数据库文献跨库检索8检索方式跨库检索数据库文献检索条件主题叠氮红霉素不包含主题红霉素并且关键词小儿或者关键词儿童精确匹配,专辑导航全部数据库文献跨库检索检索方式跨库检索数据库文献检索时间2014年12月12日检索人陈丽萍文献筛选流程阿奇霉素治疗小儿肺炎支原体肺炎文献共168篇纳入文献
12、共90篇四个数据库总共纳入文献共36篇，进一步筛选排除阿奇霉素联合其他药物治疗作为对照研究的文献78篇排除与红霉素作为对照组研究的文献62篇纳入文献共28篇排除与头孢类抗生素作为对照的研究文献1篇纳入文献共27篇排除无对照组或无单独对照组的研究文献15篇纳入文献共12篇纳入文献共36篇排除重复文献共11篇纳入文献共25篇排除无序贯治疗组研究的文献4篇9四、文献质量评价对文献质量的评价，主要是采用了国际上较公认的评价RCT的量表JADAD量表对每篇文献进行评分。20篇文献中得1分的文献共17篇，占85；得2分的文献有2篇，占10。得3分文献1篇，占5，而4分及4分以上的文献没有，可见大部分文献质
13、量偏低。各条目评价具体结果如下第一作者AUTHOR随机化方法RANDOM盲法BLIND失访与退出WITHDRAW纳入排除标准不良反应评定标准统计学分析STATISTIC基线BASELINEJADAD得分任仙强不清楚不恰当未描述未报告未说明具体描述可比1分缪春国不清楚不恰当未描述具体描述未说明具体描述可比1分陈日金不清楚不恰当未描述未报告未说明具体描述可比1分孙灵梅不清楚不恰当有描述未报告未说明具体描述可比2分崔友国不清楚不恰当未描述未报告未说明具体描述可比1分庞祥华恰当不恰当未描述未报告未说明具体描述可比2分柳英丽不清楚不恰当未描述未报告未说明未报告可比1分张言春不清楚不恰当未描述有描述未说明
14、不具体可比1分罗德劲不清楚不恰当未描述未报告未说明具体描述可比1分张敏珍不清楚不恰当未描述未报告未说明不具体可比1分徐小评不清楚不恰当未描述未报告未说明具体描述可比1分赵淑艳不清楚不恰当未描述未报告未说明具体描述可比1分孟庆军不清楚不恰当未描述未报告未说明具体描述可比1分胡意钗不清楚不恰当未描述未报告未说明具体描述可比1分彭建梅不清楚不恰当未描述具体描述未说明具体描述可比1分岳霞不清楚不恰当未描述未描述未说明具体描述可比1分金淑娟不清楚不恰当未描述未描述未说明具体描述可比1分吴雄不清楚不恰当未描述未描述未说明具体描述可比1分林志雄不清楚不恰当未描述未描述未说明具体描述可比1分晁明霞恰当不恰当具
15、体描述未描述未说明具体描述可比3分注以上文献原文见附表。五、研究结果及结论（研究结果中的森林图及漏斗图均经REVMAN53软件分析所得）1、总有效率20篇文献中有13篇比较了总有效率13篇（第1、2、3、4、5、7、11、12、14、15、17、19、20篇）以总有效（治愈有效）例数比较了的文献异质性检验I39，P010，异质性检验无统计学意义，可认为所纳入文献共21篇排除两组均为序贯治疗组研究的文献1篇纳入文献共20篇10分析文献是同质的，采用固定效应模型。结果OR2421,95CI（138,422）；菱形完全位于垂直线的右侧，提示序贯治疗组的总有效率（9730）高于静脉治疗组（9358），
16、且P0002（005），差异有统计学意义（如图511），表明阿奇霉素序贯治疗比单静脉治疗更有效。图511阿奇霉素序贯治疗组与静脉治疗组对照总有效率比较的森林图比较了总有效率的13篇文献的漏斗图示（图512），研究围绕中心线基本对称排列，表明发表性偏倚不明显，对合并效应量的影响可以忽略。图512比较总有效率文献的漏斗图2、不良反应率20篇文献全部比较了不良反应以不良反应例数比较不良反应率，文献的异质性检验I46，P001，提示存在中度异质性，采用随机效应模型。结果OR0361,95CI（026,050）；菱形完全位于垂直11线的左侧，提示序贯治疗组的不良反应率（1420）明显低于静脉治疗组（31
17、56），且差异有统计学意义（P）（如图521），表明序贯治疗可减少患儿对阿奇霉素的不良反应发生率。图521阿奇霉素序贯治疗组与静脉治疗组对照不良反应率比较的森林图比较了不良反应率的20篇文献的漏斗图示（图522），研究围绕中心线基本对称排列，表明发表性偏倚不明显，对合并效应量的影响可以忽略。图522比较不良反应率的文献的漏斗图3治愈率20篇文献中15篇文献（第1、2、3、4、5、6、7、9、11、12、14、15、17、19、20篇）比较了治愈率12以治愈例数比较治愈率文献的异质性检验I71，P，提示存在高度异质性，采用随机效应模型。结果OR1441,95CI（089,234）；菱形包含了中位
18、基线1，提示序贯治疗组的治愈率（7822）与静脉治疗组的治愈率（7189）的差异不明显，且差异无统计学意义（P）（如图531），表明阿奇霉素序贯治疗与单静脉治疗的治愈率无差异。图531阿奇霉素序贯治疗和静脉治疗对照的治愈率比较的森林图比较了治愈率的15篇文献的漏斗图示（图532），研究围绕中心线呈不对称分布，表明存在发表性偏倚，所缺失部分为结果无统计意义的中等量样本研究。图532比较治愈率文献的漏斗图4平均住院时间20篇文献中有9篇（第3、5、7、8、11、12、17、18、20篇）文献比较了平均住院时间，但有3篇（第8、17、18篇）仅有均数无标准差数据，未纳入结果分析13以平均住院时间比较
19、的6篇文献的异质性检验I98，P，提示存在高度异质性，采用随机效应模型。结果OR4111,95CI（535,287）；菱形完全位于基线的左侧，提示序贯治疗组的平均住院时间短于静脉治疗组的住院时间，且差异有统计学意义（P），表明阿奇霉素序贯治疗可以减少患儿的住院时间（如图541）。图541序贯治疗组与静脉治疗组平均住院时间比较的森林图比较了平均住院时间的6篇文献的漏斗图示（图542），研究围绕中心线基本对称排列，表明发表性偏倚不明显，对合并效应量的影响可以忽略。图542比较平均住院时间文献的漏斗图5平均总住院费用的比较20篇文献中有8篇（第2、7、8、9、12、15、17、19篇）文献比较了平均
20、费用，其中2篇（第8、12篇）比较的是阿奇霉素花费平均值比较，有1篇（第17篇）仅给出了总住院费用的平均值，无标准差数据，故仅5篇文献纳入该指标分析中5篇文献的异质性检验I96，P，提示存在高度异质性，采用随机效应模型。结果OR9371,95CI（1201,674）；菱形完全位于基线的左侧，提示序贯治疗组的平均总住院费用少于静脉治疗组，且差异有统计学意义（P）（如图551），表明阿奇霉素序贯治疗可减少患儿住院花费。14图551序贯治疗组与静脉治疗组对照比较平均总住院费用的森林图比较了平均总住院费用的5篇文献的漏斗图示（图552），研究围绕中心线基本对称排列，表明发表性偏倚不明显，对合并效应量的
21、影响可以忽略。图552比较平均总住院费用文献的漏斗图研究结论阿奇霉素已在全国各地广泛应用于治疗小儿支原体肺炎，阿奇霉素序贯治疗与全程单静脉治疗比较的治愈率无明显差异，但总有效率序贯治疗较好，且不良反应少，并可减少住院时间，同时可减少医疗费用，在临床上序贯治疗法治疗小儿肺炎支原体肺炎优于全程单静脉治疗法。六、本研究存在问题与今后研究建议本研究存在问题（1）所有文献的检出均来自电子检索系统，应增加手工检索获得相关文献。（2）只做了阿奇霉素的疗效、住院时间及费用评价，未做患儿依从性等评价。（3）分成亚组后的各研究的纳入的文献太少，样本量不够大，影响结果的可靠程度。（4）因时间有限未能与各文献作者进一
22、步联系取得详细资料。15（5）对各文献研究结果的效应指标不一致时只采用随机效应模型进行分析，未进行META回归等更稳健的统计方法进行分析。（6）由于所纳入的文献中大部分均未说明Z值，故不能用失安全系数评估发表偏倚。（7）纳人研究的文献质量不高，均存在选择性偏倚、实施偏倚以及测量偏倚的可能性，所以未能提供循证医学A级包括IA、IB、IC水平的证据最佳证据，用以证明试验组比对照组优效。仅提供了循证医学C级证据有缺陷的临床试验，提示阿奇霉素序贯治疗小儿支原体肺炎较全程静脉治疗更经济、更符合抗生素使用原则。（8）仅检索了中文文献，未检索其他语种的随机对照研究文献，可能造成分布偏倚。（9）部分测量指标纳
23、入研究数量少，部分测量指标结果报道不充分，使论证强度受到影响。（10）因研究对象为患儿，在采集病史及观察部分测量指标时可能存在信息偏倚。今后研究的建议系统评价纳入20篇RCT,共1951例患者，分成亚组后每组患者例数较少，为有足够可靠的证据证明阿奇霉素序贯治疗的疗效，仍需要进行更多高质量大规模的随机对照试验以进一步进行系统评价，并提供循证医学最佳证据A级IA水平的证据。在以后阿奇霉素治疗小儿肺炎支原体肺炎的大规模临床试验中以下几点需要改进（1）严格采用随机分配方法，并充分实施分配隐藏，以保证组间良好的可比性，并可减少偏倚的产生。（2）详细报告失访人数及失访原因，并尽可能进行“意向性”分析。（3
24、）统一的剂量和疗程及用药时间，并详细报道。（4）保证纳入试验的肺炎支原体肺炎患儿的严重程度相一致。（5）具体描述纳入排除标准。（6）具体描述不良反应评定标准，并规范和充分报告不良反应。16（7）具体描述统计学分析方法。（8）因序贯治疗时药物有针剂与粉剂，故难以实施双盲，但可采用安慰剂代替（针剂采用生理盐水、粉剂采用淀粉），并尽量实施测量者、统计数据者盲，提高研究报告的质量，并具体描述揭盲的原则。（9）采用多中心合作。（10）采用两人或两组以上进行文献质量评估，提高纳入文献质量。参考文献（1）任仙强，阿奇霉素不同给药方式治疗儿童支原体肺炎效果比较基层医学论坛2014182180181（2）缪春国
25、，阿奇霉素不同给药方式治疗小儿支原体肺炎76例临床疗效观察；中国民族民间医药杂志2014231447（3）陈日金，阿奇霉素序贯疗法治疗小儿肺炎支原体肺炎的疗效观察；临床合理用药杂志201253050（4）孙灵梅孙桂芳，阿奇霉素序贯疗法治疗小儿支原体肺炎疗效评价；实用心脑肺血管病杂志200402251214748（5）崔友国李艳妮，阿奇霉素序贯疗法治疗小儿支原体肺炎疗效探究；中国实用医药2011631172173（6）庞祥华吴学典，阿奇霉素序贯疗法治疗中重度肺炎支原体肺炎临床疗效分析；河北医学201117810771079（7）柳英丽慈秀红周红娟；阿奇霉素序贯治疗肺炎支原体肺炎临床分析；山西医药
26、杂志20073615859（8）张言春，阿奇霉素序贯治疗小儿肺炎支原体肺炎的临床疗效观察；中国社区医师医学专业20121428133（9）罗德劲赵小玲，阿奇霉素序贯治疗小儿肺炎支原体肺炎临床应用；海南医学200505101658889（10）张敏珍，阿奇霉素序贯治疗小儿支原体肺炎38例临床体会；中外医疗2011301913617（11）徐小评，阿奇霉素序贯治疗小儿支原体肺炎的临床疗效分析；中国医药指南20121030549550（12）赵淑艳，阿奇霉素序贯治疗支原体肺炎的临床观察；中国煤炭工业医学杂志2009123451（13）孟庆军，阿奇霉素治疗小儿肺炎支原体肺炎分析；中国基层医药20101
27、723992400（14）胡意钗，阿奇霉素治疗小儿支原体肺炎的临床应用；中外医学研究20131112118119（15）岳霞，关于阿奇霉素序贯治疗小儿肺炎支原体肺炎的临床疗效；中国保健营养下半月201093（16）彭建梅,易来龙不同方案的阿奇霉素治疗小儿支原体肺炎的成本效果分析J华西药学杂志,2005,05455456（17）金淑娟抗生素序贯疗法治疗小儿肺炎的临床分析J中国保健营养（上旬刊）,2013,1058805881DOI103969/JISSN10047484S201310531（18）吴雄，小儿肺炎支原体感染28例临床疗效分析；医学理论与实践2012251822402241（19）林志雄陈江，小儿支原体肺炎序贯治疗的成本及效果分析；中国热带医学20099610631064（20）晁明霞周芸毛爱军刘琦，注射用阿奇霉素序贯治疗儿童肺炎支原体肺炎的疗效；南昌大学学报医学版20115155152,55
