1、气管插管术气管插管术 气管插管的适应证、禁忌证气管插管的适应证、禁忌证 适应证适应证 C 呼吸心脏骤停行心肺复苏呼吸心脏骤停行心肺复苏 C 呼吸衰竭，呼吸肌麻痹和呼吸抑制者行机械通气呼吸衰竭，呼吸肌麻痹和呼吸抑制者行机械通气 C 气道阻塞时保持呼吸道通畅，消除气管内分泌物气道阻塞时保持呼吸道通畅，消除气管内分泌物 C 气管内麻醉及气管内给药提供条件气管内麻醉及气管内给药提供条件 禁忌证禁忌证 没有绝对禁忌，只有相对禁忌没有绝对禁忌，只有相对禁忌 ！ I 喉水肿喉水肿 I 急性喉炎急性喉炎 -由于插管可使炎症扩散由于插管可使炎症扩散 I 颈椎骨折颈椎骨折 I 严重凝血功能障碍严重凝血功能障碍 -
2、易并发皮下及粘膜下广泛岀血，插管可致易并发皮下及粘膜下广泛岀血，插管可致 呼吸道内岀血，引起窒息，需待凝血机制纠正后再插管呼吸道内岀血，引起窒息，需待凝血机制纠正后再插管 I 巨大主动脉瘤，特别是位于主动脉弓的动脉瘤巨大主动脉瘤，特别是位于主动脉弓的动脉瘤 气管插管的相关解剖气管插管的相关解剖 熟悉相关解剖的目的：充分显露声门熟悉相关解剖的目的：充分显露声门 气管内插管三个解剖标志：气管内插管三个解剖标志： 悬雍垂、会厌、声门； 悬雍垂、会厌、声门； 上呼吸道三条解剖轴线：上呼吸道三条解剖轴线： 口轴线 口轴线 、咽轴线、咽轴线 、喉轴线、喉轴线 。 气管内插管三个解剖标志气管内插管三个解剖标
3、志 l悬雍垂悬雍垂 l会厌会厌 l声门声门 悬雍垂悬雍垂 会会 厌厌 声声 门门 声门打开 声门 声门关闭 气管 上呼吸道三条解剖轴线上呼吸道三条解剖轴线 l 口轴线：从口腔至咽后壁的连线；口轴线：从口腔至咽后壁的连线； l 咽轴线：从咽后壁至喉头的连线；咽轴线：从咽后壁至喉头的连线； l 喉轴线：从喉头至气管的连线。喉轴线：从喉头至气管的连线。 l 借助头部体位的改变，使三轴线重叠，这借助头部体位的改变，使三轴线重叠，这 时借助喉镜依次显露三个解剖标志：悬雍时借助喉镜依次显露三个解剖标志：悬雍 垂、会厌、声门。垂、会厌、声门。 上呼吸道三条解剖轴线上呼吸道三条解剖轴线 l 口轴线口轴线 l
4、咽轴线咽轴线 l 喉轴线喉轴线 正确的插管体位正确的插管体位 l 在颈部屈曲和寰椎关节伸展的体位下最在颈部屈曲和寰椎关节伸展的体位下最 易实施喉镜检查。易实施喉镜检查。 气管导管的深度气管导管的深度 l 导管尖端在气管的导管尖端在气管的 中段，距离隆突中段，距离隆突 4cm。 l 男性：门齿不超过男性：门齿不超过 22cm； l 女性：女性： 21cm。 l 儿童：双唇儿童：双唇 12cm + (年龄年龄 /2)。 1、病史：、病史： 复习病史，过去有无麻醉记录复习病史，过去有无麻醉记录 ，有气管插管困难病史的病人，要特，有气管插管困难病史的病人，要特 别重视气道问题。别重视气道问题。 2、一
5、般检查：、一般检查： 外貌、体形、下颌、牙齿外貌、体形、下颌、牙齿 异常，常提示有气管插管困难的可能异常，常提示有气管插管困难的可能 。 术前检查和评估 3、头颈活动度：、头颈活动度： 检查检查 寰枕关节及颈椎的活寰枕关节及颈椎的活 动度是否直接影响头动度是否直接影响头 颈前屈后伸，对插管颈前屈后伸，对插管 所需的口、咽、喉三所需的口、咽、喉三 轴线接近重叠的操作轴线接近重叠的操作 至关重要。至关重要。 术前检查和评估 术前检查和评估： 4.甲颏距离甲颏距离 (Thyromental distance) l 头在伸展位时，测头在伸展位时，测 量自甲状软骨切迹量自甲状软骨切迹 至下颚尖端的距离至
6、下颚尖端的距离 。 l 该距离受许多解剖该距离受许多解剖 因素包括喉的位置因素包括喉的位置 的影响。的影响。 l 正常值在正常值在 6.5 cm以以 上。上。 5、口齿情况、口齿情况 ： 正常人张口度为正常人张口度为 3横指，舌横指，舌 - 颌间距在正常人不少于颌间距在正常人不少于 3横指，而甲状软横指，而甲状软 骨在舌骨下骨在舌骨下 2横指，此谓横指，此谓 3-3-2法则。法则。 6、气道分级、气道分级 (Mallampati气道分级气道分级 )： 病人端坐，最大程度张口伸舌发病人端坐，最大程度张口伸舌发 “啊啊 ”音，音， 同时观察口咽部。同时观察口咽部。 术前检查和评估 级：级： 可见咽
7、峡弓、软腭可见咽峡弓、软腭 和悬雍垂和悬雍垂 级：级： 仅见软腭和悬雍垂仅见软腭和悬雍垂 级级 ： 只能看到软腭只能看到软腭 级：级： 只能看到硬腭只能看到硬腭 术前检查和评估 7、鼻腔、咽喉：、鼻腔、咽喉： 拟行经鼻插管的病人应询拟行经鼻插管的病人应询 问鼻腔通畅情况，咽喉部检查有无炎性问鼻腔通畅情况，咽喉部检查有无炎性 肿块，如扁桃体肥大、咽后壁脓肿及喉肿块，如扁桃体肥大、咽后壁脓肿及喉 炎等，严重时在全麻诱导时即可出现窒炎等，严重时在全麻诱导时即可出现窒 息死亡。息死亡。 8、辅助检查：、辅助检查： X线检查用于怀疑有气管移线检查用于怀疑有气管移 位以及有颈部症状的患者。位以及有颈部症状
8、的患者。 术前检查和评估 用物准备用物准备 气管内导管气管内导管 麻醉喉镜麻醉喉镜 导管芯导管芯 面罩面罩 给氧及通气装置给氧及通气装置 牙垫牙垫 插管钳插管钳 吸引装置吸引装置 听诊器听诊器 脉搏氧饱和度监测仪脉搏氧饱和度监测仪 麻醉喉镜麻醉喉镜 气管导管气管导管 面面 罩罩 气管管芯 吸痰管 口塞 口咽通道 病人的准备预充氧病人的准备预充氧 l 在诱导和插管之前给病人预充氧能提高喉在诱导和插管之前给病人预充氧能提高喉 镜操作时的安全性。镜操作时的安全性。 l 麻醉医师应当确保在任何时候都给病人吸麻醉医师应当确保在任何时候都给病人吸 氧。氧。 Bag-Valve-Mask Ventilati
9、on (BVM)Pocket Mask 面罩通气，给氧去氮。面罩通气，给氧去氮。 通气和氧合通气和氧合 l 通气和氧合是目的通气和氧合是目的 l 气管插管是达到目的的手段气管插管是达到目的的手段 l 通气比插管更重要通气比插管更重要 监监 测测 l 呼吸：频率、幅度、方式呼吸：频率、幅度、方式 l 口唇、甲床、皮肤粘膜的色泽口唇、甲床、皮肤粘膜的色泽 l 血压、脉搏血压、脉搏 l 氧饱和度：氧饱和度： SaPO2 l 呼末二氧化碳：呼末二氧化碳： ETCO2 麻醉诱导与气管插管麻醉诱导与气管插管 l 咽喉和气管粘膜分布有丰富的植物神经咽喉和气管粘膜分布有丰富的植物神经 l易产生不良反射：高血压
10、、心动过速或心动过缓甚易产生不良反射：高血压、心动过速或心动过缓甚 至心跳骤停。至心跳骤停。 l 病人因缺氧、插管刺激而产生痛苦和挣扎病人因缺氧、插管刺激而产生痛苦和挣扎 ，牙关紧闭，给插管带来了困难。，牙关紧闭，给插管带来了困难。 l 强行插管对呼吸道的创伤大，并发症多。强行插管对呼吸道的创伤大，并发症多。 l 麻醉诱导是气管插管的必须步骤。麻醉诱导是气管插管的必须步骤。 麻醉诱导的方法麻醉诱导的方法 l 表面麻醉及清醒插管表面麻醉及清醒插管 l 充分的解释、得到病人的合作。充分的解释、得到病人的合作。 l 适度地镇静、镇痛。适度地镇静、镇痛。 l 口、咽、喉、气管的表面麻醉。口、咽、喉、气
11、管的表面麻醉。 l 全麻诱导全麻诱导 （在术前用药的基础上）（在术前用药的基础上） l 快速诱导：全麻药、肌松药。快速诱导：全麻药、肌松药。 l 慢速诱导：镇静慢速诱导：镇静 -镇痛药、表面麻醉。镇痛药、表面麻醉。 三种诱导方法的特点三种诱导方法的特点 l 表面麻醉表面麻醉 l神志清醒，保持了呼吸道的张力（通畅），维持了神志清醒，保持了呼吸道的张力（通畅），维持了 自主呼吸。自主呼吸。 l安全，有回旋余地。安全，有回旋余地。 l病人痛苦，不易合作，插管较困难。病人痛苦，不易合作，插管较困难。 l 快速诱导快速诱导 l神志消失，呼吸停止，失去了维持气道的张力。神志消失，呼吸停止，失去了维持气道的
12、张力。 l有发生误吸的可能。有发生误吸的可能。 l病人无痛苦，插管较容易。病人无痛苦，插管较容易。 l 慢速诱导慢速诱导 介于两者之间：神志不清但有自主呼吸。介于两者之间：神志不清但有自主呼吸。 诱导方法的选择诱导方法的选择 l 正常的气道正常的气道 全麻诱导全麻诱导 l 有误吸可能的病人有误吸可能的病人 快速诱导，选择短效的快速诱导，选择短效的 全麻药和肌松药；或表面麻醉和清醒插管全麻药和肌松药；或表面麻醉和清醒插管 l 困难气管插管困难气管插管 表面麻醉和清醒插管表面麻醉和清醒插管 经口腔明视插管术的步骤经口腔明视插管术的步骤 先将病人头向后仰，若其口未张开，可双手将下颌向前、向上先将病人
13、头向后仰，若其口未张开，可双手将下颌向前、向上 托起，必要时可以右手自右口角处将口腔打开，其法是右手拇指对托起，必要时可以右手自右口角处将口腔打开，其法是右手拇指对 着下齿列，以一旋转力量启开口腔。着下齿列，以一旋转力量启开口腔。 经口腔明视插管术的步骤经口腔明视插管术的步骤 左手持喉镜自右口角放入口腔，将舌推向左方，然左手持喉镜自右口角放入口腔，将舌推向左方，然 后徐徐向前推进，显露悬雍垂，这时，以右手提起下后徐徐向前推进，显露悬雍垂，这时，以右手提起下 颌，并将喉镜继续向前推进，直至看见会厌为止。颌，并将喉镜继续向前推进，直至看见会厌为止。 经口腔明视插管术的步骤经口腔明视插管术的步骤 经
14、口腔明视插管术的步骤经口腔明视插管术的步骤 经口腔明视插管术的步骤经口腔明视插管术的步骤 左手稍用力将左手稍用力将 喉镜略向前推进，喉镜略向前推进， 使窥视片前端进入使窥视片前端进入 舌根与会厌角内，舌根与会厌角内， 然后将喉镜向上、然后将喉镜向上、 向前提起，即可显向前提起，即可显 露声门。露声门。 经口腔明视插管术的步骤经口腔明视插管术的步骤 弯型镜片前端应放在舌根部与会厌之间，向上提起弯型镜片前端应放在舌根部与会厌之间，向上提起 镜片，即可显露声门镜片，即可显露声门 导管插入气管间接征象导管插入气管间接征象 -双肺呼吸音双肺呼吸音 -胃内无呼吸音胃内无呼吸音 -胃无充气膨胀胃无充气膨胀
15、-胸廓起伏胸廓起伏 -吸气时肋间隙饱满吸气时肋间隙饱满 -自主呼出较多气体自主呼出较多气体 -呼气时导管管壁出现雾气，吸气时雾气消失呼气时导管管壁出现雾气，吸气时雾气消失 -按压胸廓时能从气管导管听到气流排出按压胸廓时能从气管导管听到气流排出 -自主呼吸时呼吸囊有相应的起伏自主呼吸时呼吸囊有相应的起伏 -脉搏氧饱和度良好脉搏氧饱和度良好 -明视导管在声带之间明视导管在声带之间 -纤维气管镜可见气管环和隆突纤维气管镜可见气管环和隆突 -二氧化碳呼吸波二氧化碳呼吸波 导管插入气管直接征象导管插入气管直接征象 经鼻腔盲探插管术经鼻腔盲探插管术 l 应事先检查鼻腔是否通畅，鼻中隔是否偏斜以及应事先检查
16、鼻腔是否通畅，鼻中隔是否偏斜以及 有无息肉及咽后壁纤维瘤等情况。有无息肉及咽后壁纤维瘤等情况。 l 当导管前端出鼻后孔后，在管端接近喉部时，麻当导管前端出鼻后孔后，在管端接近喉部时，麻 醉者以耳接近导管外端，随时探测最大通气强度醉者以耳接近导管外端，随时探测最大通气强度 。此时可根据通气声音大小，适当地改变病人头。此时可根据通气声音大小，适当地改变病人头 部位置，部位置， 探寻最大通气声探寻最大通气声 ，并将导管插入气管。，并将导管插入气管。 必要时可借必要时可借 助喉镜在直视助喉镜在直视 下看准声门，下看准声门， 用插管钳夹住用插管钳夹住 导管前端送进导管前端送进 气管。气管。 纤维镜引导下
17、经鼻插管 处理困难气道的方法处理困难气道的方法 ASA推荐：推荐： l 树胶弹性导管探针（树胶弹性导管探针（ gum elastic bougie,GEB） 或管芯（或管芯（ Stylet）辅助的气管插管法）辅助的气管插管法 l 喉罩的应用喉罩的应用 l 纤维光镜引导插管纤维光镜引导插管 l 逆行插管逆行插管 l 食道气管联合导管食道气管联合导管 l 环甲膜穿刺和经气管喷射通气（喉下途径）环甲膜穿刺和经气管喷射通气（喉下途径） 正常正常 前位喉前位喉 GEB 或或 管芯管芯 树胶弹性导树胶弹性导 管探针（管探针（ gum elastic bougie GEB插管探条插管探条 ） 或或 管芯管芯
18、 （ Stylet ）辅助的气管插）辅助的气管插 管法管法 Trachlight -Wand McCoy 喉镜喉镜 McCoy喉镜喉镜 的尖端设计成可活动型，更容易挑起会厌和的尖端设计成可活动型，更容易挑起会厌和 方便插管。方便插管。 喉罩的应用喉罩的应用 Laryngeal Mask Airway - LMA 纤维光镜引导插管纤维光镜引导插管 l 对张口度、颈部活动度要求甚低。对张口度、颈部活动度要求甚低。 l 损伤小、并发症少。损伤小、并发症少。 l 需要病人的合作清醒插管。需要病人的合作清醒插管。 l 用于非急症气道。用于非急症气道。 Fiberscope Flexible Bronch
19、oscope 环甲膜穿刺环甲膜穿刺 经气管喷射经气管喷射 通气通气 Percutaneous Dilatational Tracheostomy - PTD Compare Percutaneous with Surgical Tracheostomy Wound Cricothyrotomy Catheter (1) Cricothyrotomy Catheter (2) Trantracheal Catheter 小小 结结 1、术前估计应当从多个指标综合判断；既、术前估计应当从多个指标综合判断；既 应估计解剖异常也要估计病理生理改变。应估计解剖异常也要估计病理生理改变。 2、术前准备应包括：齐全的插管通气设备、术前准备应包括：齐全的插管通气设备 ；按照；按照 ASA“规则规则 ”预定的困难气道方案；预定的困难气道方案； 病人的准备（预充氧）以及训练有素的麻病人的准备（预充氧）以及训练有素的麻 醉医师和助手。醉医师和助手。 Thanks!
