1、2019 ESC ST段抬高心肌梗死治疗指南 : ST段抬高急性心肌梗死 （ STEMI）患者的处理 :PCI和溶栓策略 浙江大学医学院附属第二医院 王建安 n 估计年急性冠脉综合征死亡人数达 1,000,000 n 急性冠脉综合征年发病率约 50/100,000 (3 100) n 由于饮食方式的西化、吸烟的习惯及缺乏锻炼，急 性冠脉综合征发病的风险未来将急剧升高 中国急性冠脉综合征的情况 肌钙蛋白升高 肌钙蛋白升高或正常 非 ST段抬高的 急性冠脉综合征 ST段抬高的 急性冠脉综合征 ST段抬高的急性心肌梗死的病理生理 n 不稳定斑块 n 斑块破裂 n 阻塞性血栓 n 透壁性缺血 =STE
2、-ACS n 透壁坏死 n Q波心梗 2008 ESC STEMI 治疗指南 主要思想仍未改变 : n 早期诊断及分诊 n 尽早开始再灌注治疗 n 优化二级预防 与 2019年指南的主要差异 n 院前处理及诊疗网络 n 直接 PCI与溶栓治疗选择的标准 n 联合应用抗栓治疗 n 未接受直接 PCI患者的造影 n 二级预防 院前处理及诊疗网络 院前处理 Ambulance 症状符合 STEMI EMS GP/cardiologist Self-decision院前诊断、 分诊及处理 Private transportation Transfer*有条件进行 PCI的医院 不具备 PCI条件 的医
3、院 EMS: 急诊医疗体系 ; STEMI: 急性 ST段抬高的心肌梗死 ; GP: 一般执业医生 ; PCI: 经皮冠脉介入治疗 粗线：适宜的患者诊疗流程 ; 虚线：应当避免 * 24/7 service 再灌注治疗 治 疗 建 议 Cla ss LO E 所有胸部疼痛 /不适的患者，起病 12小 时 ，如果 临 床症状和 /或 ECG 提示缺血持 续 存在， 应 考 虑进 行再灌注治 疗 对 症状出 现 12-24小 时 之 间 的 稳 定的患者 进 行再灌 注（ PCI） 对 症状出 现 24小 时 ，无缺血症状的 稳 定的患者 进 行 完全 闭 塞的梗死相关血管的 PCI I II a
4、 II b II I A C B B 再灌注治疗 * STEMI 直接 PCI vs 院内溶栓治疗 Keeley and Grines Lancet. 2019. Frequency, % 50 40 30 20 10 0 25 20 15 10 5 0 死亡 死亡 （除外 SHOCK 研究的资料） 非致命性心梗 复发缺血 总卒中 出血性卒中 严重出血 死亡、非致命性 再梗或卒中 长期疗效 短期疗效 P = 0.0019 P = 0.0053 P 75岁 的患者，不 给 予 负 荷量， 给 予减量的首 次皮下 负 荷 剂 量 没有依 诺 肝素 时 ：按体重 调 整，静脉 给 予 负 荷 剂 量
5、的 肝素 ，然后按照体重 调 整 剂 量 给 予静脉 维 持 输 注， 3小 时 后 进 行第一次 aPTT监测 I I A A 溶栓治疗 : 联合抗栓治疗 治 疗 建 议 Cla ss LO E 联 合抗栓治 疗 使用 链 激 酶 : 静脉 给 予 负 荷 剂 量 璜达肝癸 钠 ， 24小 时 后开始皮下注 射或 给 予 依 诺 肝素 静脉 负 荷量， 15分 钟 后开始首次皮下注射 ； 对 于 75岁 的患者，不 给 予 负 荷量， 给 予减量的首次 皮下 负 荷 剂 量 或按体重 调 整 剂 量静脉 给 予 肝素 并按照体重 调 整 剂 量 给 予 维 持 输 注 II a II a I
6、I a B B C 溶栓治疗 : 联合抗栓治疗 治 疗 建 议 Clas s LO E 抗血小板治 疗 未曾口服阿司匹林者， 给 予口服（溶解或嚼服 /非 肠 溶）或静脉使用阿司匹林 口服 剂 量的 氯 吡格雷 抗凝治 疗 璜达肝癸 钠 静脉 负 荷， 24小 时 后开始皮下注射 无璜达肝癸 钠时 ： 给 予依 诺 肝素静脉 负 荷量， 15分 钟 后开 始首次皮下注射； 对 于 75岁 的患者，不 给 予 负 荷量， 给 予减 量的首次皮下 负 荷 剂 量或 按体重 调 整 剂 量静脉 给 予肝素并按照体重 调 整 剂 量 给 予 维 持 输 注， 3小 时 后开始首次 aPTT监测 者，
7、I I I I I A B B B B 未进行再灌注治疗时的抗栓治疗 优化的二级预防 治 疗 建 议 Clas s LO E 抗凝治 疗 对 于不耐受阿司匹林和 氯 吡格雷的患者，口服抗凝 剂 ，使 INR 2- 3 有 临 床适 应 症的患者口服抗凝 剂 ，使 INR在建 议 范 围 内 ( 如：心房 纤颤 ，左室血栓，机械瓣植入后 ) 高危血栓栓塞事件 风险 的患者，口服抗凝 剂 ( INR 2-3) 并 联 用小 剂 量阿司匹林 (75-100 mg) 在阿司匹林和 氯 吡格雷基 础 上口服抗凝 剂 ( 近期接受 过 支架植入且 有口服抗凝指征的患者 )* 在阿司匹林或 氯 吡格雷基 础
8、 上口服抗凝 剂 ( 近期接受 过 支架植入且有 口服抗凝指征的出血 风险 高的患者 ) IIa I IIa IIb IIb B A B C C *有长期抗凝指征的患者最好接受金属裸支架植入而不是药物支架，这可以缩短患者需要接受三重抗栓治疗 的时间，从而降低出血风险 长期药物治疗 治 疗 建 议 Cla ss LO E 抗血小板治 疗 无 过 敏的患者， 终 生服用阿司匹林 (75 - 100 mg /日 ) 无 论 患者急性期接受 过 何种治 疗 ，均服用 12个月 氯 吡格雷 (75 mg /日 ) 有阿司匹林使用禁忌的患者，服用 氯 吡格雷 (75 mg/日 ) I IIa I A C
9、B 长期药物治疗 治 疗 建 议 Cla ss LO E 阻滞 剂 所有能耐受且无禁忌症的的患者，无 论 血 压 或心功能情况， 应 接受口服 阻 滞 剂 ACE-I and ARB 所有无禁忌症的患者，无 论 血 压 或心功能情况， 应 接受 ACE-I 不耐受 ACE-I的患者，如无禁忌症，无 论 血 压 或心功能情况， 应 接受 ARB 他汀 不管胆固醇水平如何，无禁忌症的患者 应 接受他汀治 疗 ，尽快达到 LDL- C 100 mg/dl (2.5 mmol/L) 流感疫苗 适于所有患者 I IIa IIa I I A A C A B 长期药物治疗 循证医学的空白 n 12h 24 小时之后的再灌注治疗 ? n 机械并发症（如 VSD）的治疗 ? n 院间转运前及转运中的药物治疗 ? n 三联抗栓治疗的安全性 ? n .
