1、丙型肝炎病毒感染相关性丙型肝炎病毒感染相关性 肾小球肾炎的研究进展肾小球肾炎的研究进展 内蒙古林业总医院肾内科内蒙古林业总医院肾内科 主任医师主任医师 张宝霞张宝霞 讲述内容讲述内容 一、概述一、概述 二、流行病学二、流行病学 三、发病机制三、发病机制 四、病理和临床表现四、病理和临床表现 五、诊断五、诊断 六、治疗六、治疗 一、概一、概 述述 丙型肝炎病毒（丙型肝炎病毒（ HCV）属于黄病毒科，小）属于黄病毒科，小 分子单链分子单链 RNA病毒。病毒。 与与 HBV相比，二者相同之处是都引起慢性相比，二者相同之处是都引起慢性 肝炎、肝硬化及肝细胞癌。不同之处是肝炎、肝硬化及肝细胞癌。不同之处
2、是 HCV引起肝外症状（如血清学阴性脊柱炎引起肝外症状（如血清学阴性脊柱炎 、冷球蛋白血症、角膜溃疡、肾小球肾炎、冷球蛋白血症、角膜溃疡、肾小球肾炎 等）。等）。 一、概一、概 述述 1993年，年， Johnson等首次报道了等首次报道了 8例例 HCV感感 染患者并发膜增殖性肾炎（染患者并发膜增殖性肾炎（ MPGN），并），并 认为认为 MPGN与与 HCV感染密切相关。感染密切相关。 进一步研究发现，混合性冷球蛋白血症与进一步研究发现，混合性冷球蛋白血症与 HCV感染尤为密切，常导致肾脏损害，称感染尤为密切，常导致肾脏损害，称 之为之为 HCV相关的冷球蛋白血症性肾小球肾相关的冷球蛋白血
3、症性肾小球肾 炎。炎。 二、流行病学二、流行病学 1.丙型肝炎呈全球性流行，是欧美和日本等丙型肝炎呈全球性流行，是欧美和日本等 国终末期肝病的最主要原因。全球国终末期肝病的最主要原因。全球 HCV感感 染率为染率为 3%。 我国抗我国抗 HCV阳性率为阳性率为 3.2%。感染者约。感染者约 3800 万，占全世界感染者的万，占全世界感染者的 1/4。 HCV感染相关性肾炎的发生率：存在地域感染相关性肾炎的发生率：存在地域 差异。日本差异。日本 MPGN患者中患者中 HCV感染的发生感染的发生 率高达率高达 60%，美国为，美国为 10%-20%。我国大部。我国大部 分地区主要流行的分地区主要流
4、行的 HCV为基因型为基因型 1b和和 2 a。 三、发三、发 病机制病机制 尚未明确。目前研究最多的是冷球蛋白介尚未明确。目前研究最多的是冷球蛋白介 导的发病机制。以下主要介绍导的发病机制。以下主要介绍 HCV相关的相关的 冷球蛋白血症性肾小球肾炎冷球蛋白血症性肾小球肾炎 的发病机制。的发病机制。 关于冷球蛋白：存在于血液中的一种免疫关于冷球蛋白：存在于血液中的一种免疫 球蛋白，在低温下（球蛋白，在低温下（ 4 ）发生凝聚沉淀而）发生凝聚沉淀而 温度回升至温度回升至 37 时溶解。时溶解。 三、三、 HCV相关的冷球蛋白血症性肾相关的冷球蛋白血症性肾 小球肾炎小球肾炎 的发病机制的发病机制
5、（一）冷球蛋白血症的分型：（一）冷球蛋白血症的分型： 根据免疫球蛋白的种类不同分三型。根据免疫球蛋白的种类不同分三型。 型型 仅含单克隆免疫球蛋白，（如仅含单克隆免疫球蛋白，（如 MM） 型型 多克隆多克隆 IgG+单单 克隆的针对克隆的针对 IgG的的 IgM型类风型类风 湿因子湿因子 型型 -多克隆多克隆 IgG+多多 克隆的针对克隆的针对 IgG的的 IgM 型类风湿因子型类风湿因子 、 型属于混合性冷求蛋白血症。型属于混合性冷求蛋白血症。 冷球蛋白血症性肾小球肾炎多发生在冷球蛋白血症性肾小球肾炎多发生在 型型 冷球蛋白冷球蛋白 血症血症 三三 、 HCV相关的冷球蛋白血症性肾小球肾炎相
6、关的冷球蛋白血症性肾小球肾炎 的发病机制的发病机制 （二）发病机制（二）发病机制 HCV感染感染 -通过复杂、多骤机制通过复杂、多骤机制 冷球蛋白血症冷球蛋白血症 冷球蛋白形成免疫复合物（冷球蛋白形成免疫复合物（ HCV抗原抗原 +抗抗 HCV IgG +单克隆或多克隆单克隆或多克隆 IgM） 沉积在内皮下和系膜区沉积在内皮下和系膜区 肾小球损害肾小球损害 四、病理和临床表现四、病理和临床表现 下面主要介绍下面主要介绍 HCV相关性相关性 MPGN 的病理及临床的病理及临床 表现表现 病理上多表现为病理上多表现为 型型 MPGN，其次是，其次是 MN、 IgA肾肾 病等病等 7种病理改变。种病
7、理改变。 （一）（一） HCV相关性相关性 MPGN 的病理的病理 光镜下：基底膜增厚，明显的双轨征；光镜下：基底膜增厚，明显的双轨征； 内皮细胞及系膜细胞增生；内皮细胞及系膜细胞增生； 毛细血管和（或）小动脉袢纤维素毛细血管和（或）小动脉袢纤维素 样坏死；样坏死； 晚期表现晚期表现 肾小球硬化呈分叶状肾小球硬化呈分叶状 间质纤维化间质纤维化 小动脉硬化小动脉硬化 （一）（一） HCV相关性相关性 MPGN 的病理的病理 免疫荧光：免疫荧光： 颗粒状的颗粒状的 IgG、 IgM、补体（、补体（ C3为主）沿为主）沿 毛细血管袢和（或）系膜区沉积。毛细血管袢和（或）系膜区沉积。 电镜下：电镜下：
8、 内皮下为主的不定型纤维样、微管样或晶内皮下为主的不定型纤维样、微管样或晶 格样物质的沉积。格样物质的沉积。 （二）（二） HCV相关性相关性 MPGN 的临床表现的临床表现 1.多隐匿起病多隐匿起病 2.血尿、蛋白尿同时出现血尿、蛋白尿同时出现 血尿常持续性镜血尿常持续性镜 下血尿，蛋白尿多为非选择性。下血尿，蛋白尿多为非选择性。 3.实验室检查；血清类风湿因子（实验室检查；血清类风湿因子（ +） 血清补体血清补体 C3 循环冷球蛋白（循环冷球蛋白（ +） 血清转氨酶血清转氨酶 五五 诊诊 断断 目前国内外尚无关于目前国内外尚无关于 HCV相关性肾小球肾相关性肾小球肾 炎的诊断标准。炎的诊断
9、标准。 诊断应从以下方面考虑：诊断应从以下方面考虑： （一）血清学诊断（一）血清学诊断 （二）肾小球肾炎的诊断（二）肾小球肾炎的诊断 （三）肾组织中有（三）肾组织中有 HCV感染的证据感染的证据 五五 诊诊 断断 （一）血清学诊断（一）血清学诊断 抗抗 -HCV（ +） HCV RNA（ +） 冷球蛋白（冷球蛋白（ +） 类风湿因子（类风湿因子（ +） 补体补体 、血沉、血沉 五五 诊诊 断断 （二）（二） .肾小球肾炎的诊断：肾小球肾炎的诊断： 主要依据肾活检。主要依据肾活检。 排除其它疾病继发的冷球蛋白血症性肾炎排除其它疾病继发的冷球蛋白血症性肾炎 ，可诊断本病。，可诊断本病。 （三）（三
10、） .肾组织切片中有肾组织切片中有 HCV感染的证据：感染的证据： 检测到检测到 HCV-RNA； HCV抗原的检测抗原的检测 HCV 核心抗原是由紧核心抗原是由紧 靠靠 5非编码区下游的基因编码而成，它的存非编码区下游的基因编码而成，它的存 在表明在表明 病毒复制。病毒复制。 六六 治治 疗疗 因为因为 HCV感染的肝外症状是由感染的肝外症状是由 B细胞对毒素细胞对毒素 的反应引起的，因此治疗措施主要是抑制的反应引起的，因此治疗措施主要是抑制 病毒复制及免疫反应，附以对症治疗。从病毒复制及免疫反应，附以对症治疗。从 三个方面治疗：三个方面治疗： （一）抗病毒治疗（一）抗病毒治疗 （二）抑制免
11、疫治疗（二）抑制免疫治疗 （三）对症（三）对症 六六 治治 疗疗 （一）（一） .抗病毒治疗：直接抑制病毒复制抗病毒治疗：直接抑制病毒复制 目前主张：干扰素目前主张：干扰素 +病毒唑病毒唑 1.普通干扰素普通干扰素 20 世纪世纪 90年代开始用。年代开始用。 Johnson等报道了等报道了 14例例 HCV肾炎患者，用肾炎患者，用 -干干 扰素治疗扰素治疗 6-12个月个月 蛋白尿明显缓解，但停药后蛋白尿明显缓解，但停药后 几乎全部复发。几乎全部复发。 2.长效干扰素长效干扰素 近年来应用较多的。近年来应用较多的。 不推荐应用于肾功能严重损伤者。不推荐应用于肾功能严重损伤者。 3.病毒唑病毒
12、唑 口服耐受性好。口服耐受性好。 在在 Ccr 50ml/min时时 ,应用受到限制应用受到限制 .(该药主该药主 要经肾排泄要经肾排泄 ,肾衰时病毒唑的蓄积会诱发溶血性贫肾衰时病毒唑的蓄积会诱发溶血性贫 血。血。 六六 治治 疗疗 （二）抑制免疫治疗（二）抑制免疫治疗 1 血浆置换：适应症血浆置换：适应症 肾功能进展快速，血肾功能进展快速，血 清冷球蛋白持续阳性，症状明显者。清冷球蛋白持续阳性，症状明显者。 作用作用 有效清除循环免疫复合物，减少在有效清除循环免疫复合物，减少在 肾脏的沉积。肾脏的沉积。 2 免疫抑制剂：抑制免疫复合物的形成。免疫抑制剂：抑制免疫复合物的形成。 用法用法 大剂量甲强冲击后，继续大剂量大剂量甲强冲击后，继续大剂量 激素口服激素口服 3-6个月。个月。 谢谢！欢迎各位代表去牙克石谢谢！欢迎各位代表去牙克石
