1、中国鲍曼不动杆菌感染诊治与 防控专家共识 l 目前针对鲍曼不动杆菌并没有指南可供参考 l 为规范鲍曼不动杆菌感染的诊疗，根据循证医学的原则， 专家拟在 2011制定 中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识 旨在为鲍曼不动杆菌感染提供合理与规范的诊疗策略 共识推出千锤百炼共识推出千锤百炼 p 32位国内知名 专 家共同 发 起，邀 请 全国 323位 专 家参 与 p 历时 7个多月，召开了 12场专题讨论 会 p 中 华 医学 杂 志 权 威出版 p 卫 生部行 业 基金 临 床多重耐 药 菌医院感染防控研究 及 应 用 支持 p 荟 萃了国外 鲍 曼不 动 杆菌感染 诊 治与防控的最新 进
2、展 ， 总结 了我国 绝 大多数 权 威 专 家 对 于 鲍 曼不 动 杆菌 感染 诊 治与防控的宝 贵经验 共识主要内容 1 概述：共识目的和意义 2 流行病学、耐药状况及主要耐药机制 3 感染病原学诊断 4 感染治疗 1. 鲍曼不动杆菌感染的抗菌治疗原则 2. 治疗鲍曼不动杆菌感染的常用抗菌药物 3. 不动杆菌感染的抗菌药物选择 4. 联合抗菌治疗 共识主要内容 (2) 5 主要感染类型与诊治 1. 肺炎 2. 血流感染 3. 颅内感染 4. 腹腔感染 5. 泌尿系感染 6. 皮肤软组织感染 7. 其他 6 鲍曼不动杆菌感染防控 概述：共识目的和意义 MDR Multi Drug Resi
3、stant（多重耐药） XDR Extensively Drug Resistant(广泛耐药 ) PDR Pan Drug Resistant(全耐药 ) XDR PDR MDR 3 类抗菌药物耐药 仅 1-2种药物敏感（一般指多粘菌素和替加环素） 全耐药（包括多粘菌素和替 加环素） 包括药物 当时所能得到的药物 有潜在抗菌活性的药物 Matthew E. Falagas, et al. CID 2008:46(1): 1121-1122 流行病学、耐药状况及主要耐药机制 2005-2010年 CHINET细菌耐药监测提示：不动杆菌检出率逐年增加 1.汪复等 .2005中国 CHINET细菌
4、耐药性监测结果 .中国感染与化疗杂志 .2006;6(5):289-295 2.汪复等 .2006年中国 CHINET细菌耐药性监测 .中国感染与化疗杂志 .2008;8(1):1-9 3.汪复等 .2007年中国 CHINET细菌耐药性监测 .中国感染与化疗杂志 .2008;8(5):325-333 检出率 (%) 菌株 (株 ) 22774 33945 36001 36216 43670 47850 4.汪复等 .2008年中国 CHINET细菌耐药性监测 .中国感染与化疗杂志 .2009;9(5):321-329 5.汪复等 .2009年中国 CHINET细菌耐药性监测 .中国感染与化疗
5、杂志 .2010;10(5):325-334 6.汪复等 .2010年中国 CHINET细菌耐药性监测 (未发表 ) 鲍曼不动杆菌感染危险因素 p 长时间 住院 p 入住 监护 室 p 接受机械通气 p 侵入性操作 p 抗菌 药 物暴露 p 严 重基 础 疾病 Munoz-Price LS, Robert AW. Acinetobacter Infection. N Engl J Med. 2008, 358:1271-81 2010年 14家医院 5523株不动杆菌属 (鲍曼不动 89.6%) 细菌的耐药率（ %） p 除 头孢哌酮 /舒巴坦、米 诺环 素外，其余抗菌 药 的耐 药 率均 5
6、0% p 亚 胺培南和美 罗 培南的耐 药 率接近 60% 耐药状况 p 头孢哌酮 /舒巴坦耐 药 率 为 30.7% p 米 诺环 素次之 为 31.2% p 亚 胺培南、美 罗 培南在内的抗菌 药 物的耐 药 率均在 50%以上 鲍曼不动杆菌耐药机制复杂多样 OMPs (22、 22.5、 29、 33、 35、 36、 37 、 43、 44、 47KD ） 外排泵激活和过度表达 AdeABC系统 beta-内酰胺酶 ESBL AmpC MBLs CHDLs 氨基糖苷类修饰 酶 喹诺酮： parC、 gyrA beta-内酰胺： PBP2 氨基糖苷类： 16S rRNA 甲基化酶 酶 膜
7、 靶位点 鲍曼不动杆菌碳青霉烯类耐药机制主要是 产碳青霉烯酶 Karageorgopoulos DE et al. Current control and treatment of multidrug-resistant Acinetobacter baumannii infections. Lancet Infect Dis. 2008;8(12):751-62 不动杆菌混合感染发生率高不动杆菌混合感染发生率高 鲍曼不动杆菌混合感染发生率高达 57%，常与葡萄球菌、铜绿假单胞菌 和肠杆菌等混合感染 对一项回顾性调查研究 75例鲍曼不动杆菌感染外科患者的亚群分析 Dent et al. R M
8、ultidrug resistant Acinetobacter baumannii: a descriptive study in a city hospital.BMC Infectious Diseases .2010;10:196 70% 57% 混合感染 N=75例 MRSA：耐甲氧西林金黄色葡萄球菌； MSSA：对甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌 病原学诊断 p 采集血液、 脑 脊液等体液 标 本 时 ， 应进 行 严 格的皮肤消毒、避免 污 染 p 临 床微生物 实验 室要 严 格把握痰 标 本的 质 量 p 呼吸道 标 本的半定量、定量 细 菌培养能 够为临 床提供重要参考价 值 p
9、 对 于 鲍 曼不 动 杆菌皮肤感染取 样应 注意采用不同的方法： 浅表、开放性 脓 庖和 创 口感染 : 清 创 后，使用拭子在 创 口涂抹 蜂 窝织 炎和丹毒：穿刺 针 抽吸 组织 取 样 ，但不易 获 取，培养阳性率 较 低 复 杂 性皮肤 软组织 感染：取深 层组织进 行培养，不能用 创 口拭子 进 行培养 感染病原学诊断 将不动杆菌鉴定到种水平困难，但应区分鲍曼不动 杆菌群和其他不动杆菌 因为其他不动杆菌对许多抗生素敏感，院内播散能 力较弱 对于研究流行病学、致病性和临床意义非常必要 目前，临床微生物实验室采用传统的生化实验和半自动商品化鉴定系统 (如， API 20NE、 Vite
10、k 2、 Phoenix和 MicroScan WalkAway等 )鉴定不动杆菌 其他不动杆菌鉴定的研究进展包括：通过检测 blaOXA-51基因鉴定鲍曼不动杆菌 、 PCR-质谱联用、 gyrB测序鉴别鲍曼不动杆菌和不动杆菌基因组 13TU型 2011年 中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识 草案 鲍曼不动杆菌药敏 p 不 动 杆菌属菌种抗菌 药 物敏感 试验 可采用 K-B纸 片 扩 散法或 MIC 法 p 对 于 XDRAB或 PDRAB菌株建 议 采用 MIC法 测 定 药 物敏感性， 给临 床提供更有价 值 的用 药 参考 p 对 于 XDRAB或 PDRAB感染，推荐根据 临
11、床需要 进 行 联 合 药 敏 试验 鲍曼不动杆菌联合药敏 p 琼 脂棋 盘 稀 释 法可精确判断两 药 是否有 协 同、相加或拮抗作用 p K-B法 观 察两个 纸 片 间 抑菌圈是否有 扩 大 p Etest法可 观 察 药 物 间 是否有 协 同作用 p 联 合 药 敏方案主要 选择 以含舒巴坦的合 剂 或多粘菌素 E为 基 础 的 联 合 感染治疗原则 p 根据 药 敏 试验结 果 p 联 合用 药 p 通常需用 较 大 剂 量 p 疗 程常需 较长 p 根据不同感染部位 选择组织浓 度高的 药 物，并根据 PK/PD理 论 制定合适的 给药 方案 p 肝、 肾 功能异常者、老年人，抗
12、菌 药 物的 剂 量 应 根据血清肌 酐 清除率及肝功能情况作适当 调 整； p 常需 结 合 临 床 给 予支持治 疗 和良好的 护 理 不动杆菌感染的药物选择 p 舒巴坦及含舒巴坦的 内 酰 胺 类 抗生素的复合制 剂 p 碳青霉 烯类 抗生素 p 多粘菌素 p 替加 环 素 p 四 环 素 类 抗菌 药 物 p 氨基糖苷 类 抗生素 p 其他 常用于治疗鲍曼不动杆菌的抗菌药物特点常用于治疗鲍曼不动杆菌的抗菌药物特点 中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识 药物种类 药物特点 舒巴坦及含舒巴坦的 内酰胺酶抑制剂合剂 舒巴坦及舒巴坦合剂对鲍曼不动杆菌属具良好的抗菌活性， 目 前国内多使用头孢
13、哌酮 /舒巴坦 2010年 CHINET细菌耐药显示， 目前国内临床使用抗菌药中， 头孢哌酮 /舒巴坦的耐药率最低 碳青霉烯类 对鲍曼不动杆菌敏感株的抗菌活性强 但近年来鲍曼不动杆菌对碳青霉烯 类的耐药性上升迅速，全球 范围内 (包括中国 )的耐药率在 50以上 氨基糖苷类 这类药物多与其他抗菌药联合治疗敏感鲍曼不动杆菌感染 目前我国鲍曼不动杆菌对阿米卡星的耐药率超过 50 多粘菌素类 临床应用的多为多粘菌素 E，鲍曼不动杆菌对其耐药率低，但异质性耐药极易发生 替加环素 近期发现其耐药菌株明显增加、常需与其他抗菌药物联合用 2011年 中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识 草案 根据药敏选含
14、舒巴坦合剂或碳青霉烯类多重耐药 (MDR) 敏感的 内酰胺类或其他抗菌药 非多重耐药 鲍曼不动杆菌感染抗菌药物的单药治疗选择 含 舒巴坦合剂或舒巴坦、多粘菌素或替加环素 为基础的联合治疗XDR/PDRAB 2011年 中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识 草案 鲍曼不动杆菌感染抗菌药物的单药治疗方案鲍曼不动杆菌感染抗菌药物的单药治疗方案 鲍曼不动杆菌联合治疗方案鲍曼不动杆菌联合治疗方案 两种抗菌药物联合 三种抗菌药物联合 含舒巴坦合剂或舒巴坦 米诺环素 /多西环素 /多粘菌素 /利福平 /氨基糖苷类 /碳青霉烯类 含舒巴坦合剂或舒巴坦 多西环素碳青霉烯类 2011年 中国鲍曼不动杆菌感染诊治
15、与防控专家共识 草案 不动杆菌可导致人体各部位感染不动杆菌可导致人体各部位感染 王睿等 .临床抗感染药物治疗学 .人民卫生出版社 .2006版 不动杆菌可导致呼吸道感染、败血症、泌尿系感染、脑膜炎、腹膜炎等， 其中肺炎和败血症最为常见 脑膜炎 呼吸道感染 败血症 腹膜炎 泌尿系感染 不动杆菌肺炎 p 最新 调查发现鲍 曼不 动 杆菌位于我国院内 获 得性肺炎 临 床分 离菌的第一位，占所有分离菌的 29左右 p 2010年 CHINET提示不 动 杆菌占所有呼吸道分离菌的 19.4%、 其中 鲍 曼不 动 杆菌占 17.5% p 高危因素：机械通气 鲍曼不动 CAP特点 1. 病原体通常在口咽
16、部有定植 2. 肺炎 进 展迅速，死亡率高 3. 与酗酒和 肿 瘤的病史相关 4. 多 发 生在夏季，与高温和潮湿 环 境有关 定植 or感染 1. 与肺炎相符合的 临 床症状、体征和影像学改 变 2. 宿主因素，包括基 础 疾病、免疫状 态 、其他与 发 病相关的危 险 因素如 机械通气 时间 等 3. 先期抗菌 药 物使用 4. 从 标 本采集方法、 标 本 质 量、 细 菌 浓 度（定量或半定量培养）、涂 片所 见 等， 评 价阳性培养 结 果的 临 床意 义 5. 2次以上痰培养 显 示 纯鲍 曼不 动 杆菌生 长 或 鲍 曼不 动 杆菌 优势 生 长 鲍曼不动杆菌肺炎治疗 p 鲍 曼
17、不 动 杆菌 HAP或 VAP治 疗疗 程缺乏明确的 规 范，有学者 推荐 疗 程不小于 2周 p 应 重点参考 临 床病情的改善、而非 细 菌学的清除 p 病情允 许应该 尽早拔除气管插管，必要 时 可以用无 创 呼吸机 辅 助呼吸 鲍曼不动杆菌血流感染 p 国外： 鲍 曼不 动 杆菌成 为 5种最常 见 的 导 致血流感染的病原菌 之一 （表皮葡萄球菌、金黄色葡萄球菌、 铜绿 假 单 胞菌、肺炎克雷 伯菌） p 2010年 CHINET监测显 示血流感染病原菌不 动 杆菌占 3.9%， 其中 鲍 曼不 动 杆菌占 3.4% p 高危因素： 导 管留置 鲍曼不动杆菌血流感染 p 疗 程取决于
18、感染 严 重程度、并 发 症、病原菌的耐 药 性 p 无植入物及免疫正常的 单纯 血流感染，若治 疗 反 应 好， 则 抗感染治 疗 至末 次血培养阳性和症状体征好 转 后 1014天 p 若出 现 迁徙性感染等 严 重并 发 症， 应 延 长疗 程：感染性心内膜炎 46周，骨 髓炎 68周，感染性血栓性静脉炎 46周 p 祛除病灶是影响 鲍 曼不 动 杆菌血流感染 疗 效及 预 后的重要 环节 p 导 管相关性感染， 应 尽可能拔除 导 管 p 对 植入人工装置以及治 疗 效果差的患者， 应查 找感染迁徙灶，建 议 除外感染 性心内膜炎 p 外科治 疗 也是 处 理 严 重并 发 症的手段之
19、一。如感染性心内膜炎、感染性血栓 性静脉炎，必要 时应 考 虑 外科手 术 治 疗 鲍曼不动杆菌颅内感染 p 需根据 药 敏 结 果 选择 敏感、易透 过 血 -脑 脊液屏障的抗菌 药 物 p 如 为 MDRAB、 XDRAB、 PDRAB感染，推荐 联 合治 疗 ， 疗 程往往需要 4 6周 p 脑 脊液引流 应严 格掌握适 应 症，密切 观 察，病情好 转 后尽早 去除植入的异物，以减少 继发 感染 腹腔感染 p 腹腔引流液培养 为鲍 曼不 动 杆菌首先需明确致病菌 还 是定植菌 p 患者有腹腔置管，需尽早拔除，若无 临 床及 实验 室 感染依据一般不推荐抗菌 药 物治 疗 p 腹膜透析患
20、者需用透析液清洗腹腔 泌尿系统感染 p 尿液培养 鲍 曼不 动 杆菌生 长 ：首先需明确是无症状菌尿 还 是 导 尿管相关泌尿道感染。 p 如考 虑 留置管相关泌尿道感染， 应 更 换 或去除留置管 p 如果起始治 疗 后症状明 显 改善，一般抗菌 药 物使用 7天；如果 起始治 疗 反 应 相 对 延 迟 ，一般推荐 1014天，甚至需要 21天 ；如 临 床治 疗 效果不佳，需 进 一步加 强 引流， 寻 找及去除尿 路梗阻性因素，并明确是否 继发 菌血症 皮肤软组织感染 p 皮肤屏障破坏及 鲍 曼不 动 杆菌皮肤定植是 鲍 曼不 动 杆菌皮肤 软组织 感染重要 诱 因 p 在免疫功能低下的患者，不存在皮肤屏障破坏 时 也会 发 生皮 肤 软组织 感染 p 鲍 曼不 动 杆菌引起的皮肤 软组织 感染少 见 ，多 为继发 性混合 感染，常 见 合并的病原 细 菌 为 ：金黄色葡萄球菌、 肠 杆菌科 细 菌、 铜绿 假 单 胞菌等 有效防控不动杆菌感染有效防控不动杆菌感染 p 加强抗菌药物临床管理 p 严格遵守无菌操作和感染控制规范 p 阻断鲍曼不动杆菌的传播途径 l 手卫生 l 接触隔离 l 环境消毒 l 筛查及去定植 2011年 中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识 谢谢 ！
