1、特殊房室旁道的射频消融特殊房室旁道的射频消融 上海市胸科医院心内科 刘 旭 关于旁道位置的定义 右侧游离壁 右前侧壁（ RAL）： 9： 30 12： 30 正右侧壁（ RL）： 8： 30 9： 30 右后侧壁（ RPL)： 6： 00 8： 30 间隔部 前间隔：靶点图有可分辨的希氏束电位 右侧希氏束旁（ RPH） 左侧希氏束旁（ LPH） 中间隔：冠状窦口以上，希氏束旁以下 右中间隔（ RMS) 左中间隔（ LMS) 心中静脉（ MCV) 后间隔 右后间隔（ RPS）： 三尖瓣环 6点冠状窦口上缘以下 左后间隔（ LPS）： 左侧距冠状窦口 1.5cm范围内 左游离壁 正前壁（ LA）：
2、 二尖瓣环正上方 正前侧壁（ LAL）： 正侧壁以远，但不到二尖瓣环正前方 正左侧壁（ LL)： 二尖瓣环正侧壁 左后侧壁（ LPL）： 左后间隔与正左侧壁之间 几类特殊旁道 希氏束旁旁道 中间隔旁道 慢传导旁道 Mahaim纤维 其它：如心外膜旁道 希氏束旁旁道 指旁道的有效靶点可记录到希氏束电位，包括左侧和 右侧，通常也包括消融距离希氏束导管 5mm以内的右 前间隔旁道 特殊性： 心房逆行激动顺序接近向心性，与正常传导 途径混淆，机械损伤易导致一过性旁道传导阻滞， 消 融易导致房室传导阻滞并发症 心动过速放电消融，窦律下消融，心室起搏下（小于 5 秒）放电只起辅助和验证作用 病例 1：林，
3、男， 36岁， 右侧希氏束旁显性旁道 体表心电图 消融靶点图 AV AV 放电后预激波消失 消融成功后靶点图 A H V A H V 消融成功后靶点图 可见极小 H波 X线影像学 RAO30 LAO45 ABL HIS 病例 2： 李，女， 21岁， 左侧希氏束旁隐匿性旁道 大头导管在左侧希氏束旁机械刺激终止 AVRT 大头导管终止心 动过速处记录为 小 A大 V图形， 并有希氏束电位 A H V A H V A H V 心室 S1S1起搏标测 A A A A 最早逆行心房激动点位于左侧希氏束旁 消融后心室 S1S1/S1S2检查 S1VA S1VA S1VA S2 V A X线影像学 大头导
4、管头端位于左希氏束旁 中间隔旁道 包括 右 和 左 中间隔旁道，左中间隔旁道 少见，易被漏诊， 成为左侧旁道消融失 败的主要原因之一 诊断线索： 1 右侧希氏束旁、左后间隔 、左前壁逆行心房激动时间差别小 2 左 侧中间隔部位逆行心房激动最早， 3 在 左中间隔部位反复机械损伤阻断旁道 病例 1： 王，男， 14岁， 左中间隔隐匿性旁道 静息心内电图 心动过速发作 心室起搏 右侧希氏束旁、 左后间隔、左前 壁逆行心房激动 时间差别小 右侧希氏束旁 、左后间隔、 左前壁逆行心 房激动时间差 别小 消融成功后心室起搏室房分离 V VA V A V VA V A V VA 影像学特征 RAO30 L
5、AO45 病例 2： 胡，女， 46岁， 左中间隔隐匿性旁道 心动过速发作时心内电图静息心内电图 X线影像学 ROAO30 LAO45 慢传导旁道 具有慢传导特性的隐匿性旁道，后间隔部位慢传导旁 路参与的 AVRT 称为 PJRT， 此外可分布于瓣环的任何 位置 电生理特点：旁道只有较慢的逆传，且逆传有递减性 需鉴别 ： 快慢型 AVNRT 间隔部位房速 标测与消融：以最早逆传心房激动点为靶点，成功标 准：旁道传导证据消失 病例 1： 患者，男， 20岁， 右后间隔慢旁道 心动过速体表心电图 R-PP-R 心动过速时心内电图 A A A A 靶点图 V A A A A 旁道阻断 消融后心室 S
6、1S1刺激示室房分离 病例 2： 吴，女， 46岁， 左侧壁慢旁道 心动过速时心内记录显示 V A距离较远，逆行 A波以冠状窦中远 端最早， HR=168次分 V A V A V A V A V A V A V A V A “慢旁道型 ”向 “快旁道型 ”转变 V A V A VA V A 心内记录显示 V A距离拉近，逆行 A波仍以冠状窦中远端最早， HR=134次分 旁道性质不稳定？ 心室 S1S1起搏拖带 V1导联 QRS波逐步呈融合波 冠状窦 A波激动顺序不变 心动过速放电终止记录 VA V A V A V A V 可见 V-A逐渐延长，直至 A波逆传阻断 RF on 房束纤维 Mah
7、aim 纤维 结室纤维 静息体表心电图 心动过速体表心电图 心房超速起搏显示预激 心房 S1S1刺激 窦律下 H-V间期 56ms 起搏下 H-V间期 -11ms 机械损伤阻断 Mahaim 纤维 ABL机械刺激三尖瓣环 8点时心房 S1S1起搏预激波消失 消融成功后记录 X线影像学 左侧 Mahaim 纤维 一般 Mahaim纤维位于右侧 本例 Mahaim性质纤维位于左侧游离壁 迄今未见国内类似报道！ 静息心电图 窦律下未见预激表现 心动过速发作体表心电图 宽 QRS波心动过速 心内电生理检查（心室 S1S1) 心内电生理检查（心室 S1S2) 心房颤动时体表 ECG 心内电生理检查（心房
8、 S1S2) 心动过速时的心内电图 心动过速时静注 ATP20mg后 心动过速大头导管标测电图 心动过速放电时的心内电图 心内电生理检查（心房 S1S2） X线影像学 RAO30 LAO45 心外膜旁道 包括 左 和 右 侧心外膜旁道 左侧心外膜旁道与 冠状窦、心中静脉、 憩室、左室分支静脉 有关 右侧心外膜旁道在三尖瓣水平 远离 心内 膜，在旁道心房侧入口与心内膜距离短 ， 心房侧心内膜消融易成功 体表心电图 心动过速心内电图 放电心动过速终止 影 像 学 ABL位于 心中静脉 ABL位 于心中 静脉 RAO30 LAO45 特殊情况下旁道消融 合并房颤持续发作 心动过速体表 ECG 心动过速心内电图 房颤持续发作及靶点图 以长 R-R间期 V波最提前处为靶点 放电后预激波消失（房颤仍持续） 特殊情况下旁道消融 合并房扑持续发作 心动过速体表 ECG 心动过速心内电图 靶点图 以 V波最提前处为靶点 放电时旁道前传消失（仍为房扑） 谢谢谢谢 ！
