1、临床路径在单病种质量管 理和费用控制中的应用 华中科技大学同济医学院 医院管理与发展研究中心 陶红兵 内 容： u医疗质量管理与费用控制现状与挑战 u国内外临床路径应用的现状比较 u单病种质量管理与费用控制的关键环节分析 u单病种质量管理与费用控制的策略 技术质量 technology quality 以人为本 医德医风 服务态度 病人合法权利的尊重 患者参与、知情同意 费用控制 非医疗技术服务质量 No technology quality v医疗技术服务 及时 安全 有效 适宜 连贯 医疗质量 Medical quality 高水平的技术 传统意义上的医疗质量 及时的诊断与治疗 温馨舒适的
2、就医环境 良好的医患沟通 高品质的医疗服务 适宜的医疗价格 良好的服务态度 人性化的人文关怀 我国医疗质量现状 （ 1）医疗质量管理运行机制不够完善 （ 2）医疗质量评估方法不够规范，质量评价标准不 科学，考评指标不严格 （ 3）医疗基础质量和环节质量不够牢固 u医疗质量管理体系中相应的组织功能没有发挥 u医疗服务过程的动态监测和督促不充分（医疗护理的 随意性太强，医疗纠纷增加） u医疗质量评估方法不规范，质量评价标准不科学，考 评指标不严格 在 用药方面，也盲目追求高端、高价药品 (医院利益 /个人回扣 /学术引导 ) 如果仅仅要求控制药品比 ,那么治疗费的上涨就是另一个重要原因 (高端医疗
3、器械和设备 /高端治疗方案的滥用 ) 我们的某些诊疗仪器使用和药物使用水平和富裕的美国同步了，可 是 5000亿医疗费用支出很大部分被市场化的医疗机构为了集体的利益和个 人的利益不合理的使用滥用了 ! 缺乏权威的医疗服务计划体系规范医疗行为，容易导 致医疗护理的随意性，医疗处置中的重要步骤被遗忘或被 忽视或没被执行 缺乏一个以 循证医学为基础的处置标准，使医疗质量 难以保证，费用控制缺乏依据 医师之间、医护之间和医患之间缺乏足够的交流与合作 v 20世纪 90年代以前我国卫生总费用年平均增长率为 17%， 90年代后为 24%，而同期 GDP年平均长率为 14%和 21%，卫生总费用的年平均增
4、长率 明显高于 GDP的年平均增长率。 城市居民医疗费用从 1992年的 382.62亿元增长为 2002年的 2826.62亿 元，增长了 6.39倍；城市居民住院费用从 1992年的 169.14亿元增长为 2002年的 1461.94亿元，增长了 7.64倍。 医院住院业务收入中，药费收入比例占 50%左右，检查治疗费收入比 例占 30%左右。由此可以看出，药品经营收入以及检查治疗收费对供 方医疗费用增长起着主要决定作用。 2007年，扣除物价影响因素后，门诊病人人均医疗费下降 2.3% ，其 中部属医院人均门诊费用上涨 0.7%，省、地级市、县级市和县属医院 均有所下降；人均住院费用上
5、涨 3.1% ，部、省属医院人均住院费用 分别下降 1.6%、 4.3%，而地级市、县级市和县属医院分别上涨 2.8%、 2.9%、 1.5% 。 (1) 增加个人负担。 这包括提高个人缴纳保险费的基数和费率，以及个人负担的医疗 费比例。 在个人费率上，日本为 4 6，韩国为 5 8，德国为 6 1 。虽然目前个人负担医疗费的比例仍以 10 20 居多，但个人负 担 30已非常罕见。 国外医院医疗费用控制 (2) 采用限日超付 这主要是针对住院保险中缩短患者住院期限的措施， 如美国住院保险就规定正常保险待遇仅限 60日 (自负 69.6 美元 /日 )，超过上述规定，其自负额就成倍增加到完全
6、自负， 61一 90日为 174美元，超过 150日自负，大大缩短 了住院日。 (3)增设处方费 如英国规定每病例处方患者需支付 4.25英镑的处 方费。据称，在实行处方费的国家，门诊就诊人数都 有所下降。 (1)加强审核 监督 对 医疗单位报批的单据要逐一审核，如美国医疗保险部门对每 年 16亿张单据都逐一审核，其中 般有 1 1 25左右的单据 被判为过度提供服务而予以处置。 各国对医院的违规行为一般都采取措施予以惩罚，其中取消定 点医院资格的作用最大，因为这意味着该医院将失去主要经济来源 而无法生存。 2、针对医院的措施 专业标准评估组织（ (PSRO)：地方性的评估组织，负 责评估和监
7、督 Medicare和 Medicaid所接受的医疗服务，评 估这些服务的必要性、专业质量和传递方式，以消除不必 要的服务 ,减少政府的不必要的医疗开支。 （ 2）防止 滥用和盲目 引进 高新技术的广泛采用，提高了医疗保障水准，同时 也增加了医疗费用的支出，如果分轻重缓急，有计划 地引进和发展尖端仪器设备，在一定程度上可以抑制 医疗服务的成本费用。 需求证明书（ Certificate of Need， CON）法案 。该法案于 1974年通过。法案规定医院购买价值在 10 万美元以上设备时，需取得州政府的批准。近年来提 高到建筑费 60万美元、设备费 40万美元、手术费 25万 美元。医院对
8、 CON作出了保护性反应，试图打破限制 。 （ 3）控制 医务人员的 收入 发达国家 对保险医生的诊疗报酬，一般都由医疗 保险部门制定 “ 公定费用表 ” ，然后根据工作量对 照付给报酬。 “ 公定费用表 ” 标准的改定权属于政 府的医疗保险部门，标准可上可下，灵活应对。 (4) 改变按服务项目收费方式 各国的医疗保险实践证明，如果按服务项目收费； 医院及医生就会诱导需求，过度地提供卫生服务。 美国耶鲁大学通过对 70万份病历的分析，研究成 功按诊断相关分类支付医疗费用（ DRGs PPS） 1983年 起美国政府采用这种制度，对控制医疗费用增长取得了 一定成效。 （ 1）人口增加以及老龄化
9、（ 2） 与疾病谱构成的变化 （ 3）医疗新技术应用 （ 4） 医疗保险制度的缺陷 （ 5）医院缺乏有效的成本控制机制 （ 6）非理性的医疗消费观念 和行为 医保是控制医疗费用上涨的关键！ 医疗费用上涨 积极探索 医疗质量持续改进 控制医疗成本 医疗费用上涨的 12%是由第三方的事后付费方式 按服务付费所引起 的。而预付制是通过制定预付标准来控制医疗机构的总支出，进而规 范医疗行为来控制费用的。从美国的按病种预付制实践看，几乎所有 的研究都发现，在支付方式改变以后的数年间，住院时间比实行按病 种预付制以前缩短了 1 5到 1 4。 可见，按病种预付制通过提供适当的经济激励影响医院行为，能够防
10、止医院延长住院时间或提供不必要的、可有可无的保健服务，以降低 成本或者至少降低医院成本上升的速度，控制了医疗费用的过度上涨 。 我国部分地区开始探索总量控制和单病种费用控 制等方法，这些方法是典型的预付制的支付方式 。这是我国在医疗保险费用支付方式上的一次重 大变革，它把控制的重点由需方转向了供方，并 有效地规范了医疗服务供方的医疗行为。 随着我们国家经济水平的提高以及医疗保障体系建设的不 断完善，需要不断探索多种形式支付制度下即能保证医疗 费用增长速度得到有效控制的同时促进医疗质量的持续改 进。 所以，对病种付费的下医疗质量管理与费用控制管理策略 的研究，将医院住院病人费用控制按患者病情和相
11、应的基 本医疗特征制定病种费用控制的标准将是今后我国医疗费 用控制的研究重点和费用支付改革的发展趋势。 降低成本的激励具有两重性，一方面，医院可以通过付 出更多努力，提高效率，真正降低服务成本。另一方面， 医院可以通过减少对每一位患者的服务或者拒绝接收病情 严重的患者或减少服务项目以降低成本。 早在 1992年卫生部就印发了 病种质量控制标准 要求各级医院 至少做好 标准 中所列的 102种疾病的质量管理。此标准提出了 102 个病种的疗效标准及临床评定指标（包括疗效：治愈率、好转率、未 愈率、病死率、平均住院日，平均医疗费用）。 2004年 8月 , 卫生部办公厅下发了 关于开展按病种收费管
12、理试 点工作的通知 ，选择了天津、辽宁、黑龙江、山东、河南、陕西和 青海等地探索试点。 2006年 3月 20日，山东省卫生厅规定，山东 418家二级以上公立医 疗机构 2006年将全部开展单病种限价收费。截止 2006年底，山东省共 有 288家二级以上医疗机构开展了单病种限价收费，占山东省二级以 上医疗机构 (416所 )的 69 23。 2006年 4月 1日起，河南省 342所二级以上公立医院 实行单病种限价收费， 180余种常见病有了 “ 封顶价 ” 。此前，全国其他一些地方也正陆续推行单病种限价 。 据国家卫生部 2007年 1月消息， 2006年，全国有 4198家医院实行了单病
13、种 (5种以上 )限价收费， 占医 院总数的 22。 ？ n 因此需要在单病种质量控制和费用管理影响因素进行分析的因此需要在单病种质量控制和费用管理影响因素进行分析的 基础上，建立有效的管理控制策略使医院工作人员的个人行基础上，建立有效的管理控制策略使医院工作人员的个人行 为与医院的总体目标保持一致，促进长效机制的形成。为与医院的总体目标保持一致，促进长效机制的形成。 u单病种质量控制和费用管理的影响因素 u如何制定单病种质量控制和费用管理的 策略确保医院的员工的工作目标和行为 与医院的总体目标的实现保持一致。 国外成功的经验是对病种实施 临床路径管理 。单 病种临床路径管理是针对某种疾病 (
14、手术 )，以时 间为横轴，以人院指导、诊断、检查、用药、治 疗、护理、饮食指导、教育、出院计划等理想护 理手段为纵轴，制定标准化的治疗护理流程 (临床 路径表 )，以控制质量和经费。 对于我国的医疗机构和临床科室而言，临床路径 管理是规范医疗行为、优化并完善医疗方案、减 少医疗风险、提高服务效率、降低医疗成本的质 量改进过程，它不仅仅是有关指标的简单控制， 更重要的是真正做到医疗质量科学、规范的常态 管理，保障病人及医护人员的基本利益。 欧美发达国家应用临床路径发现 规范诊疗行为 降低平均住院日 医疗质量 费用下降 增加医疗服务的系统性和完整性 临床路径的流程管理程度的角度，对单病种医疗质量的
15、管理 效果进行全面客观、科学准确的评价，从而提供客观、有效的反 馈信息来控制医疗质量，是今后医疗质量管理的发展方向。 2009年 4月 6日，国务院发布的 关于深化医药卫生体 制改革的意见 中明确指出：强化医疗卫生服务行为和质 量监管，完善医疗卫生服务标准和质量评价体系，规范管 理制度和工作流程，加快制定统一的疾病诊疗规范，健全 医疗卫生服务质量监测网络。完善医疗保障监管。 我国卫生部于 2009年 7月公布， 8月成立临床路径技术 审核专家委员会，宣布将在今年开始 100个病种的临床路 径试行，并在全国范围内选择 50家医院作为试点。 实施临床路径的必要性 u 医疗保险支付制度改革的需要 u
16、 医院改革的需要（ 2009年公立医院改革问题） u 医疗质量持续改进的需要 诊疗项目的科学、适宜，相关人员的沟通 u 医疗风险防范的需要 u 医院医疗资源有效利用的需要 u 医疗费用管理的需要 （成本控制、不合理的费用控制） 随着卫生体制改革的深入、医疗市场竞争的激化 ,以及医疗保险的改革 ，要求医院建立科学的医院质量管理模式 内 容： u医疗质量管理与费用控制现状与挑战 u国内外临床路径应用的现状比较 u单病种质量管理与费用控制的关键环节分析 u单病种质量管理与费用控制的策略 q 20世纪 80年代中期，美国政府为了抑制医疗费用不断 上涨的趋势和提高卫生资源的利用，以法律的形式，实行 了以
17、耶鲁大学研究者提出的诊断相关分类为付款基础的定 额预付款制。（ DRGs， Diagnosis Related Groups） q 1984年美国波士顿新英格兰医疗中心最早制定出第一 步护理临床路径，揭开了临床路径应用的新篇章。对某些 采取 DRG管理的病例按一定的医疗护理计划进行诊疗护理 ，既可达到预期效果，又可缩短住院天数，节约费用，当 时取名为关键路径。 国外临床路径的产生和应用推广 1984年美国 Rhode Island医院的内科医师制定 出了供医师使用的临床路径。至 1993年共开发出 25个 内科临床路径和 50个外科临床路径。 因此，临床路径在一些国家得以迅速推广，先后 传入英
18、、法、澳大利亚、新加坡、日本等 26个国家。 我国的台湾、香港也较早地引入了这一医疗质量管理 方法。 在时间上，世界性地有过 4个阶段：第一波即美国于 1984年开始在临床 上探索临床路径的应用，继之为澳大利亚和英国在 1989年启用临床路径； 第二波为九十年代中期西班牙、新西兰、南非、沙特阿拉伯等国家开始探 索临床路径在各自国家的运用；第三波涉及的国家主要有比利时、日本、 新加坡、德国；而第四波代表国家为南韩和厄瓜多尔。 欧洲路径协会 (The European Pathway Association， EPH) 做的一份 调查，评估了在 2004-2005年间应用 CP的患者占总患者比例：
19、在美国、新加 坡、爱沙尼亚为 21一 40；在澳大利亚、加拿大、英格兰为 11一 15 ；在奥地利、沙特阿拉伯、苏格兰、威尔士为 6一 10；在比利时、丹麦 、德国、意大利、新西兰、荷兰、斯洛文尼亚、西班牙、瑞士为 1一 5 。 国外临床路径的应用推广 1992年芝加哥几家医院联合开发 CABG手术的临床途径， 1993年 6家医 院完成了临床途径指南， 4家医院开始使用，效果非常明显，在使用的第 一年， 4家医院的平均住院日减少了 1.7天，节省了 $896， 000的医疗成本 。除了节约成本和提高质量外，联合开发临床途径使医院可以收集大范 围的基础数据与将来的医疗结果进行对比。也使医院可以
20、建立社区标准 ，用来向第三方付费者和社区内的病人说明哪些医院可以提供高质量的 医疗服务 .另外，开发医院间的联系网络，使他们可以分享信息和改进社 区内的医疗质量。 美国 Providence Medical Center骨科从 1995 年对全关节形成术 (total knee arthroplasty， TKA)的病例进行临床路径管理，使用前与使用后相 比，平均住院日从 5.1天降到 3.2天。使用止血带时 间从 61分钟降到 56分钟，平均医疗费用减少了 $l， 063，感染率没有增加，松动率降低了 37%。 1995年，美国成立了直接由美国西南外科协会 (SWSC)领导的 临床路径委员会
21、，专门指导医疗机构开展临床路径的工作。至 2007 年，美国 80%以上的医疗机构都至少对部分病人实施了临床路径。 2005年，德国在全国推行了 CP新型服务模式的改革。 据德国有关方面透露，通过改革，原来为 8d的全国平均住院 日缩短了 2 3d（下降 20-30%），医院的数量从 2000多家裁减到 1400家，病床从 45万张减至 30万张（下降 30%）。 临床路径在美国 20世纪 80年代以后逐步发展起来后，日 本是较早引入临床路径的国家之一。 CP应用后的四大变 化： 1 .明显缩短术后康复时间 大阪市立岸和田市民医院从 1999年将 CP引入胃癌、 大肠癌手术。与引入 CP前相比
22、，不仅大大缩短了开始经 口摄食时间、术后留置导管天数和术后输液天数，还明 显缩短了术后高营养输液的天数。 2 .术后用药方法和用药持续时间发生改变 对于脊柱手术的术后抗生素用药 : 引入 CP前 术后 2周的点滴和口服 引入 CP后第一年 术后 1周的点滴和口服 第二年 点滴 5天（术前 1天，术后 4天） 第三年 点滴 3天（术前 1天，术后 2天） 规范药物使用方法和用药时间 3 .对患者康复有利 患者自己预先知道住院时间、诊疗内容、费用和出院 后回归社会等详细情况，促进患者自我管理，调动了患 者积极性和与主动性。 4.有效降低了医疗费用 人工膝关节置换术病人平均医疗费用降低了 9345.
23、5元 ； 人工髋关节置换术病人组平均住院日缩短了 1.06天， 平均医疗费用降低了 4105.3元。 5、优化了诊疗方案，体现了最佳诊疗计划和诊治标准，并且不断 更新和改进。促进了科室建设和发展，通过达成共识，使大家在 共同的平台上开展工作。 6、减少了医疗负担。研究表明临床路径一般适用于该病种的 60%- 80%，把大部分的病人纳入规范化、程序化管理，把精力集中在 剩下不多的复杂病例上，相对有序的活动可减少工作负荷。 7、以临床路径及其管理流程作为依据，建立医疗信息管理系统。 应用信息系统开展电子医嘱的设置、变异分析、流程优化、质量 评价以及绩效考核等。 1996年我国大陆医院开始引入临床路
24、径的理念，但当时 并未获得足够的重视，只有北京协和医院和四川华西医院 等少数几家大医院开展了临床路径探索。 直到 2001年，才开始陆续出现较多关于临床路径的应用 报道。从 2003年起，对临床路径的关注程度逐渐提高，各 地专家学者开始致力于临床路径的研究，全国范围内开展 临床路径实践的医院也在逐渐增多。 并将临床路径应用于医疗质量管理，经过 10余年的探索 ，积累了一些经验。 通过文献查阅得到以下结果： 从 2003年至 2009年，有文献报道的实施临床路径的医院约 有 162家，占全国医院总数的 0.82%，占全国公立医院总数 的 1.01%。 除港澳台外，我国大陆的 31个省市、自治区和
25、直辖市， 只有内蒙古、西藏、海南、青海和贵州没有查阅到相关数 据资料，其它省市都有部分医院实施临床路径，即实施临 床路径的省份占到 83.87%，未实施的占到 16.13%。 内 容： u医疗质量管理与费用控制现状与挑战 u国内外临床路径应用的现状比较 u单病种质量管理与费用控制的关键环节分析 u单病种质量管理与费用控制的策略 我国自引进临床路径以来，各医疗单位按照各自对临床路径的理 解开展和推广临床路径，取得了一定成效。但我国现行开展的大多数 临床路径在路径实施流程管理上同临床路径的实质存在着较大的偏差 。 我国继续开展临床路径如何进行有效的流程管理，路径流程如何 合理优化，如何准确掌握关键
26、环节，并对各个环节进行系统的控制， 从路径流程管理的角度，对开展的路径进行系统和全面的评价，这对 保证临床路径使用的有效性，促进临床路径开展的标准化和路径流程 的持续改进都有着重要的意义。 单病种质量标准 与费用控制的标准 医疗费用的支付制度 监控力度激励机制 管理病种 覆盖面 影响 因素 单病种质量与费用管理 Text Text Text Text Text (1) 医院领导的观念 转变是关键 (3) 领导体系的完善和专 职机构的设立是保障 (4) 以医疗质量为中心 的制度建设是基础 (8) 合理的病人分流 保障连续性医疗是降 低控制费用的有效途 径 (7) 科学的评价和有 效的激励机制是动
27、力 (6) 动态的质量监督 机制是质量提高的保 障 (5) 科学地成本测算 与合理的费用标准制 定是中心环节 (2) 医疗保险支付方式的 改变和医疗市场的压力 是费用控制的动力 主要影响因素 和关键环节 （ 1）可行性分析 （ 2）建立专门组织领导机构； （ 3）对现行医疗服务进行回顾性分析和总结 （ 4）确定实施病种制定和落实配套措施； （ 5）制定临床路径草案与评价标准， （ 6）相关人员培训，全员思想发动； （ 7）先行试点，由点到面； （ 8）监督实施，结果评价 (定性与定量评价相结合 ) （ 9）实施工作方案和临床路径的修订 （ 10)实施推广 临床路径医疗质量管理模式的开发、实施是
28、一个系统性 工程，需要医院领导的重视，医院及社区卫生机构各职 能部门的协调配合，相关科室的积极参与，同时还需要 相关的激励约束措施。 临床路径医疗质量管理模式开发实施的过程如下： 1.领导重视，健全组织 领导的重视是医疗质量管理模式成功实施的关键，健全的管理组织是 医疗质量管理模式顺利实施的保证。因此，医院领导应明确表明对实施 医疗质量管理模式的态度和立场，并积极主动成立以医院院长等领导为 首的医院医疗质量管理领导组织、相关职能科室领导为主的指导协调组 织、临床科室相关医护人员为主的医疗质量管理模式实施组织以及医院 医疗质量管理模式评价组织。 同时，分别成立临床路径实施和评价小组，负责收集基础
29、信息、分 析和确定病种、制定以及修改技术路径、全程监控等工作。 2.舆论宣传，更新观念 现代医疗质量为一种 “ 大质量观。它主要强调工作效率、医疗费 用是否合理，以及社会对医院整体服务功能评价的满意程度。医院员 工，尤其是广大医护人员对医疗质量管理模式的了解、熟识程度对管 理模式的顺利、卓有成效的实施具有重要影响。 因而，要采取多种教育手段和形式，加大对管理模式的宣传力度 ，使广大医院员工对临床路径医疗质量管理模式有一个正确客观的认 识。 3.理顺关系，明确的职责 在实施临床路径医疗质量管理过程中，不能单纯依靠医院一方的努力，而要求卫生 行政部门、医保部门、物价部门多方协调配合。卫生行政部门在
30、出台相应政策法规的 同时，要加大宣传教育，强化医院资源配置，同时，严格执行和监管考核力度，做到 令行禁止，对拒不执行者给以处罚。 医保部门要及时转变医保支付方式，变后付制为预付制，同时加强与医院和物价 部门的联系，科学核算医疗费用。 物价部门要及时调整医疗器械、药品的价格，控制医院用品价格的不合理增长， 当由于原料等不可控因素导致费用增长时，要及时与医保部门及医院联系，确保医疗 服务价格限价的合理性。可以通过提高管理水平和科学技术水平，严格控制成本支出 ，变 “ 粗放式 ” 管理为 “ 精细化 ” 管理。 在医院内部，实施临床路径医疗质量管理过程中，同样，不能单纯依靠某部门单 方面的努力，而要
31、临床科室、医务科、社区合作部和下属社区卫生服务机构全员行动 起来，各司其责，密切配合，才能使单病种医疗质量管理模式顺利实施。 4.范医疗行为 医疗质量管理模式应突出诊疗规范，强调合理诊断、 合理治疗、合理收费。 因此，首先要在单病种诊疗规范的基础上，对每一病 例进行疾病病种、病情程度、治疗方法、平均住院日 和医疗费用标准化的医疗质量管理、控制和评价。建 立适合的临床路径。 患者入院 准入 标 准 CP实 施小 组 修 订 CP指 导 小 组 信息反 馈 不入 CP 进 入 CP 按 CP流 程 实 施 诊 疗计 划 变 异分析 退出 CP 继续 CP 出院 临床路径标准化诊疗流程 5.确定技术
32、路径 （ 1）路径制定 结合医院类别、城市收入状况等客观因素，对治疗、检验、用药 、饮食、活动、护理、健康教育、出院计划和变异记录等方面进行适 用性的评估，制定相对固定的路径内容。 （ 2）标准化医嘱 所谓标准化医嘱，是指依据某一病种的病情发展与变化，制定出 该病种基本、必要、常规的医嘱。同时，设定套装检验单。将病种在 规定时间所要做的检验项目一并输入电脑，避免漏检或多检的发生， 达到控制服务品质与经费的目的。 6.建立评价指标体系 本着安全、有效、方便、价廉的医疗服务目标，服务质量可以用服务 的功能性、经济性、安全性、时间性、舒适性、文明性六个质量特性来 描述。因此医疗质量管理可以通过对上述
33、六个方面来进行度量评价。 对临床路径质量评价法根据疾病及其合并症、并发症的治疗效果和 管理方案，建立以病种治疗转归、平均住院日、医疗费用、患者满意度 为主的医疗质量评价指标体系和计算机管理系统，采用逐个病例与同种 疾病标准对照比较。进行医疗诊断、治疗质量、医疗费用消耗和工作效 率的综合评价。 在此基础上，进入临床路径管理的病种的数量和质量加以评估，一 方面通过单个病例的评价统计分析对医院各科室进行评价；另一方面可 进行病种、病情严重程度以及医疗费用消耗的病种质量评价。 手术患者的临床路径实施效果评价： 预防性抗菌药物应用的类型、预防性抗菌药物应用的天 数、非计划重返手术室次数、手术后并发症、住
34、院天数、手 术前住院天数、住院费用、药品费用、医疗耗材费用、患者 转归情况、健康教育知晓情况、患者满意度等。 非手术患者的临床路径实施效果评价： 病情严重程度、主要药物选择、并发症发生情况、住院 天数、住院费用、药品费用、医疗耗材费用、患者转归情况 、健康教育知晓情况、患者满意度等。 7.建立激励约束机制 建立内部激励约束机制，根据指标评价的好坏作为科室 医疗质量管理系数，直接与医务人员的绩效和薪酬挂钩， 临床路径管理开展较好的科室对科室主任给予重赏。 建立外部激励约束机制，将临床路径医疗质量管理纳入 卫生行政部门对医院的评估体系之中，并将其作为质量改 进的决策依据和经费核算的依据之一。 政策
35、方面 从卫生部今年 10月公布的 临床路径管理指导原则 以及将全国 50 家医院作为临床路径试点医院可以看出，我国政府对临床路径的推广实 施越来越重视，社会各界也越来越认识到临床路径的价值和重要性。可 将临床路径的实施与 “ 百佳医院 ” 、 “ 百姓放心医院 ” 评审结合起来， 引起广大医务工作者对开展临床路径工作的重视。 卫生部在制定临床路径实施方案时，应尽可能地将常见病纳入路径 。制定过程中要充分考虑路径的科学性和可行性，尽量做到符合医院实 际。如果路径成本过高，会影响医院收益，打击医务人员实施路径的积 极性。只有成本合理的临床路径方案才具有可行性。 医院管理方面 医院自身可从加强内部质
36、量管理方面促进临床路径实施。重视路程 实施过程中变异的分析研究，根据自身实际调整路径方案，不断优化流 程，切实做到利用临床路径提高医疗质量，降低医疗费用。将临床路径 实施与绩效考核挂钩，形成一种行之有效的激励制度。还可通过借鉴美 国等临床路径推广得较好的国家的先进管理方式，提高临床路径管理水 平。一些路径实施持续时间较短，针对这种情况可建立长效机制，促进 路径长期实施。 一、二级医院由于自身的医疗资源、医疗水平、管理水平等的限制 ，开展临床路径有一定的困难，但还是可以对临床路径进行初步的探索 。可与三级医院建立合作关系，由三级医院对一、二级医院进行临床路 径实施指导，一、二级医院可派出医务人员
37、到三级医院学习，以此带动 临床路径研究。 患者方面 目前很多患者对临床路径还不了解，因而不敢贸然进 入路径。医院应当结合医保配套制度向患者宣传临床路径 的好处，让患者清晰的了解临床路径，正确认识路径能够 达到的效果以及进入路径的好处，提高患者的配合度。这 需要医务人员进行耐心讲解，做好患者的思想工作。 内 容： u医疗质量管理与费用控制现状与挑战 u国内外临床路径应用的现状比较 u单病种质量管理与费用控制的关键环节分析 u单病种质量管理与费用控制的策略 Text Text Text Text Text 管理控制系统理论 管理控制是指管理者影响组织中其他成员以实现组织战略 的过程。管理控制涉及一
38、系列活动 , 它们包括 : 计划组织的行 动；协调组织中各部分的活动；交流信息；评价信息；决定采 取的行动；影响人们去改变其行为。 制度控制系统 管理控 制系统 制度控制是指通过规章、制度的 形式规范与限制各级管理者与员 工行为 ,以保证管理活动不违背或 有利于组织的战略目标的实现。 优点 :组织行为规则明确 ;操作简 单 ,便于全员执行 ;制度控制系统 建立的环境与条件限制较小。 缺点 :限制管理者及职工的主观 能动性 ;定量控制不够 ,缺乏与组 织目标直接衔接。 预算控制是指组织通过预算的形式规范 各级管理者的经济目标和行为过程 ,调 整与修正管理行为与目标偏差 ,保证各 级管理目标和组织
39、战略目标的实现。 优点 :组织行为量化标准明确；组织总 体目标与个体目标紧密衔接；突出过程 控制 ,可及时发现问题、纠正偏差。 缺点 :预算控制系统制定复杂；在某种 程度上限制了管理者及职工的主观能动 性；预算标准刚性使控制不能随着环境 变化而变化。 预算控制系统 考评控制是指组织通过考核评价 的形式规范组织各级管理者的经 济目标和经济行为。 优点 :既有明确的控制目标 ,又 有相应的灵活性 ,有利于管理者 及员工在实现目标过程中主观能 动性的发挥。 缺点 :缺少程序或过程控制 ,不 利于随时发现与纠正偏差。考评 控制系统相对于预算控制和制度 控制是一种较高层次的控制。 激励控制是指组织通过激
40、励的方式控制 管理者的行为 ,使管理者的行为与组织 目标 (或组织所有者目标 ) 相协调。激 励控制强调的是管理者的创造性。 优点 :将管理者的利益与所有者的利益 相联系 ,通过利益约束机制规范管理者 的行为 ;管理者可根据变化的环境及时 调整目标和战略 ,保证组织价值最大化 目标的实现。 缺点 :具体目标不明确 ,对组织文化、 管理者素质要求较高。 激励控制系统 我国医院实行病种预付制尚处于探索阶段，医疗成本的测算和 费用的控制还存在很多问题需要进行研究，包括如何重新理顺医院、 科室、患者以及医保部门之间的关系、如何形成有效的激励和约束机 制达到降低病种费用同时保障医疗质量的提高，因此需要发
41、挥病种预 付制在控制医疗费用方面的作用，形成与之相适应的管理策略。 因此借鉴企业内部管理控制的原理，建立病种费用控制下的医院 成本费用控制的管理控制系统在医院内部建立医疗费用控制的长效机 制具有十分重要的意义。 Text Text Text Text Text 医院单病种质量控制与费用管理的管理控制系统 医院单病种费用控制的管理控制系统包括：医院单病种费用控制 的制度控制系统、医院单病种费用控制的预算控制系统、医院单病 种费用控制的评价控制系统和医院单病种费用控制的激励控制系统 。 单病种质量管理与费用控制制 度控制是指通过规章、制度的 形式规范与限制医院各级管理 者与医务人员行为 ,以保证管
42、理 活动和医疗行为不违背或有利 于组织的战略目标的实现。 作用在于使医院管理者及医务 人员明确医疗行为规范和工作 职责，按规章制度工作 ,保障组 织目标的实现。 预算控制是通过预算的形式规范医院 管理者和医务人员的管理目标和行为过 程 ,调整与修正管理行为与目标偏差 ,保 证管理目标和战略目标的实现。组织行 为量化标准明确 ;组织总体目标与个体 目标紧密衔接 ;突出过程控制 ,可及时发 现问题、纠正偏差。 测算每一个病种的全部成本，将行政 、后勤、水电、负债等成本乘以适当的 系数分摊到病种成本中，经过论证，削 减不合理的或者虚高的成本，并结合物 价上涨水平，确定单个病种的成本，将 不同病种成本进行累加，确定医院总的 成本，从而建立医院的全面预算控制制 度。 制度控制系统 预算控制系统
