1、脑出血的 CT表现 2003.08.29 神经系统疾病电子幻灯 1 脑出血的 CT与临床 河南省鲁山县人民医院 张建伟 脑出血的 CT表现 2003.08.29 神经系统疾病电子幻灯 2 一、总论 非外伤或自发性脑出血的病因很 多，以高血压和脑动脉硬化为常 见； 其次是脑动脉瘤、血管畸形、脑 肿瘤、血液病、变态反应和抗凝 治疗后等原因。 脑出血的 CT表现 2003.08.29 神经系统疾病电子幻灯 3 中老年多发，多有高血压、脑动脉 硬化病史，冬春季节发病较多。 起病急骤，多表现为剧烈头痛、呕 吐、昏迷、偏瘫、抽搐、大小便失 禁、感觉及语言障碍、视野缺损、 共济失调等症状 。 脑出血的 CT
2、表现 2003.08.29 神经系统疾病电子幻灯 4 小脑幕上的半球出血，血肿向下挤压下 丘脑和脑干，使之移位、变形和继发出 血，并常出现小脑幕切迹疝。 如颅内压增高极明显或小脑大量出血可 发生枕骨大孔疝。 脑出血的 CT表现 2003.08.29 神经系统疾病电子幻灯 5 出现小脑幕切迹疝时，一侧瞳孔 散大，对光反应消失； 枕骨大孔疝则见双侧瞳孔散大， 对光反应消失，伴有深度昏迷。 脑疝是各类脑出血最常见的直接 致死原因。 脑出血的 CT表现 2003.08.29 神经系统疾病电子幻灯 6 二、 CT表现 急性脑内血肿呈高密度团块影，大 小、形态不一，血肿周围可见低密 度脑水肿带。 脑出血的
3、 CT表现 2003.08.29 神经系统疾病电子幻灯 7 脑室受压变形，中 线结构向对侧移位 ； 脑干、基底节和丘 脑区出血易破入脑 室。 脑出血的 CT表现 2003.08.29 神经系统疾病电子幻灯 8 随着血肿液化吸收，血肿逐渐缩小 ，密度逐渐降低。 恢复期血肿小者可完全吸收不留痕 迹，较大血肿吸收后常遗留大小、 形态不一的囊腔。 脑出血的 CT表现 2003.08.29 神经系统疾病电子幻灯 9 脑出血的 CT表现 2003.08.29 神经系统疾病电子幻灯 10 按照人卫版本科教材 医学影像 诊断学 的分类标准，脑出血可 分为 基底节型 （含内囊内侧型、 内囊外侧型及内囊内外侧混合
4、型 ）、 皮质下型 （脑叶型）、 小脑 型、脑干型 及 脑室型。 脑出血的 CT表现 2003.08.29 神经系统疾病电子幻灯 11 附：基底节区的大致解剖 脑出血的 CT表现 2003.08.29 神经系统疾病电子幻灯 12 脑出血的 CT表现 2003.08.29 神经系统疾病电子幻灯 13 经内囊的主要投射纤维 1、前肢： 额桥束和丘脑 前辐射。 2、膝： 皮质核束 （由大 脑中央前回发出下行到 脑干各躯体运动核） 3、后肢： 下行： 皮质脊髓束及皮 质红核束、顶桥束 。上 行： 丘脑中央辐射和丘 脑后辐射 。 脑出血的 CT表现 2003.08.29 神经系统疾病电子幻灯 14 当内
5、囊损伤广泛时，患者会出现 偏身感 觉丧失 （丘脑中央辐射受损）， 对侧偏 瘫 （皮质脊髓束、皮质核束损伤）和 偏 盲 （视辐射受损）的 “三偏 ”症状。 脑出血的 CT表现 2003.08.29 神经系统疾病电子幻灯 15 三、基底节区出血 约占全部脑出血的 70% ，壳核出血 最为常见。 壳核出血常侵入内囊和破入侧脑室 ，使血液充满脑室系统和蛛网膜下 腔。 丘脑出血常破入第三脑室及侧脑室 ，向外可损伤内囊。 脑出血的 CT表现 2003.08.29 神经系统疾病电子幻灯 16 由于出血常累及内囊，并以内囊损 害体征为突出表现，故基底节区出 血又称内囊区出血。 壳核出血又称为内囊外侧型出血，
6、丘脑出血又称内囊内侧型出血，以 及同时累及壳核和丘脑的混合型出 血。 脑出血的 CT表现 2003.08.29 神经系统疾病电子幻灯 17 豆纹动脉自大脑中动脉近端呈直 角分出，受高压血流冲击易发生 粟粒状动脉瘤，是脑出血最好发 部位。 脑出血的 CT表现 2003.08.29 神经系统疾病电子幻灯 18 脑出血的 CT表现 2003.08.29 神经系统疾病电子幻灯 19 脑出血的 CT表现 2003.08.29 神经系统疾病电子幻灯 20 1、壳核出血 系豆纹动脉尤其是其外侧支破裂所致。 表现为突发的病灶对侧偏瘫、偏身感觉 缺失和同向性偏盲，主侧半球可有失语 。 出血量大可有意识障碍，出血
7、量较小可 仅表现纯运动、纯感觉障碍，不伴头痛 、呕吐，与腔隙性梗死不易区分。 脑出血的 CT表现 2003.08.29 神经系统疾病电子幻灯 21 脑出血的 CT表现 2003.08.29 神经系统疾病电子幻灯 22 脑出血的 CT表现 2003.08.29 神经系统疾病电子幻灯 23 脑出血的 CT表现 2003.08.29 神经系统疾病电子幻灯 24 脑出血的 CT表现 2003.08.29 神经系统疾病电子幻灯 25 2、丘脑出血 表现为突发对侧偏瘫、偏身感觉障 碍、甚至偏盲等内囊性三偏症状。 可有特征性眼征，如凝视鼻尖、眼 球会聚障碍和无反应性小瞳孔。 意识障碍多见且较重。 脑出血的
8、CT表现 2003.08.29 神经系统疾病电子幻灯 26 脑出血的 CT表现 2003.08.29 神经系统疾病电子幻灯 27 脑出血的 CT表现 2003.08.29 神经系统疾病电子幻灯 28 脑出血的 CT表现 2003.08.29 神经系统疾病电子幻灯 29 脑出血的 CT表现 2003.08.29 神经系统疾病电子幻灯 30 脑出血的 CT表现 2003.08.29 神经系统疾病电子幻灯 31 脑出血的 CT表现 2003.08.29 神经系统疾病电子幻灯 32 3、 内囊内外侧混合型出血 症状均较严重，临床表现多样且 复杂，可同时出现壳核出血及丘 脑出血的多种临床症状及体征。 脑
9、出血的 CT表现 2003.08.29 神经系统疾病电子幻灯 33 脑出血的 CT表现 2003.08.29 神经系统疾病电子幻灯 34 脑出血的 CT表现 2003.08.29 神经系统疾病电子幻灯 35 脑出血的 CT表现 2003.08.29 神经系统疾病电子幻灯 36 脑出血的 CT表现 2003.08.29 神经系统疾病电子幻灯 37 4、尾状核头出血 也属于基底节区出血，较少见，临 床表现与蛛网膜下腔出血颇相似， 仅有脑膜刺激征而无明显瘫痪，头 痛、呕吐及轻度颈强、 Kernig征阳 性，可有对侧中枢性面、舌瘫； 或仅有头痛而在 CT检查时偶然发现 ，临床上往往容易被忽略。 脑出血
10、的 CT表现 2003.08.29 神经系统疾病电子幻灯 38 脑出血的 CT表现 2003.08.29 神经系统疾病电子幻灯 39 脑出血的 CT表现 2003.08.29 神经系统疾病电子幻灯 40 四、脑干出血 约占全部脑出血 的 10% 左右，以 脑桥出血和中脑 出血为最常见。 临床症状较严重 ，其中以脑桥出 血最为凶险。 脑出血的 CT表现 2003.08.29 神经系统疾病电子幻灯 41 脑出血的 CT表现 2003.08.29 神经系统疾病电子幻灯 42 脑出血的 CT表现 2003.08.29 神经系统疾病电子幻灯 43 脑桥出血时，小量出血（ 5ml）可 无意识障碍，表现为交
11、叉瘫和共济 失调性偏瘫，两眼向病侧凝视等。 脑出血的 CT表现 2003.08.29 神经系统疾病电子幻灯 44 大量出血（ 5ml）累及双侧被盖和 基底部，常破入四脑室，迅即出现 昏迷、双侧针尖样瞳孔、呕吐咖啡 样胃内容物、中枢性高热，中枢性 呼吸障碍、四肢瘫痪和去大脑强直 发作等。 脑出血的 CT表现 2003.08.29 神经系统疾病电子幻灯 45 中脑出血时，轻症表现为一侧或双 侧动眼神经不全瘫痪或 Weber 综合 征（病灶侧动眼神经瘫痪，对侧面 神经、舌下神经及上、下肢上运动 神经元性瘫痪）；重症表现为深昏 迷，四肢弛缓瘫，可迅速死亡。 脑出血的 CT表现 2003.08.29 神
12、经系统疾病电子幻灯 46 脑出血的 CT表现 2003.08.29 神经系统疾病电子幻灯 47 脑出血的 CT表现 2003.08.29 神经系统疾病电子幻灯 48 脑出血的 CT表现 2003.08.29 神经系统疾病电子幻灯 49 脑出血的 CT表现 2003.08.29 神经系统疾病电子幻灯 50 脑出血的 CT表现 2003.08.29 神经系统疾病电子幻灯 51 脑出血的 CT表现 2003.08.29 神经系统疾病电子幻灯 52 五、小脑出血 约占全部脑出血的 10%，多表现为眩 晕、频繁呕吐、枕部剧烈头痛和平 衡障碍等，但无肢体运动障碍。暴 发型则常突然昏迷，在数小时内死 亡。
13、脑出血的 CT表现 2003.08.29 神经系统疾病电子幻灯 53 脑出血的 CT表现 2003.08.29 神经系统疾病电子幻灯 54 脑出血的 CT表现 2003.08.29 神经系统疾病电子幻灯 55 脑出血的 CT表现 2003.08.29 神经系统疾病电子幻灯 56 六、脑叶出血 约占脑出血的 10% ，出血部位以 顶叶最常见，其次为颞叶、枕叶 、额叶，也可有多发的脑叶出血 。常表现为头痛、呕吐、脑膜刺 激征及出血脑叶的局灶性定位症 状。 脑出血的 CT表现 2003.08.29 神经系统疾病电子幻灯 57 如额叶出血有偏 瘫、 Broca失语 （运动性失语） ，颞叶有 Werni
14、cke 失语 （感觉性失语） 、精神症状。 脑出血的 CT表现 2003.08.29 神经系统疾病电子幻灯 58 枕叶可有视野缺损 ，顶叶可有偏身感 觉障碍、空间构像 障碍。 另外，脑叶出血时 ，抽搐症状较其他 部位出血常见，昏 迷较少见。 脑出血的 CT表现 2003.08.29 神经系统疾病电子幻灯 59 脑出血的 CT表现 2003.08.29 神经系统疾病电子幻灯 60 脑出血的 CT表现 2003.08.29 神经系统疾病电子幻灯 61 脑出血的 CT表现 2003.08.29 神经系统疾病电子幻灯 62 脑出血的 CT表现 2003.08.29 神经系统疾病电子幻灯 63 七、脑室
15、出血 约占全部脑出血的 35% ，由脑 室内脉络丛动脉或室管膜下动脉 破裂出血，血液直流入脑室所致 ，又称原发性脑室出血。 脑出血的 CT表现 2003.08.29 神经系统疾病电子幻灯 64 多数病例为小量脑室出血，常有头 痛、呕吐及脑膜刺激征，血性 CSF ，酷似蛛网膜下腔出血，可完全恢 复。 大量脑室出血常迅速出现昏迷、频 繁呕吐、针尖样瞳孔及去大脑强直 发作等，预后不良，多迅速死亡。 脑出血的 CT表现 2003.08.29 神经系统疾病电子幻灯 65 脑出血的 CT表现 2003.08.29 神经系统疾病电子幻灯 66 脑出血的 CT表现 2003.08.29 神经系统疾病电子幻灯
16、67 脑出血的 CT表现 2003.08.29 神经系统疾病电子幻灯 68 八、 不同时期脑出血的 CT表现 ： 急性血肿 (小于 1周）是肾形、类园形或 不规则型的高密度病变，密度均匀一致 ，边缘锐利，其周围有较窄的水肿带。 大的血肿有占位效应，血肿可破入蛛网 膜下腔、脑室系统。 脑出血的 CT表现 2003.08.29 神经系统疾病电子幻灯 69 2周 2个月后，高密度血肿呈向心性 缩小，边缘模糊，占位效应逐渐减 轻，注射造影剂后可呈环形强化。 第四周后血肿变为等密度或低密度 。 脑出血的 CT表现 2003.08.29 神经系统疾病电子幻灯 70 脑出血的 CT表现 2003.08.29
17、 神经系统疾病电子幻灯 71 脑出血的 CT表现 2003.08.29 神经系统疾病电子幻灯 72 脑出血的 CT表现 2003.08.29 神经系统疾病电子幻灯 73 大于 2个月后血肿完全吸收， CT图像可 恢复正常，但常遗留小的低密度腔隙和 局部脑萎缩。大的血肿可以遗留较大的 低密度囊腔。 脑出血的 CT表现 2003.08.29 神经系统疾病电子幻灯 74 脑出血的 CT表现 2003.08.29 神经系统疾病电子幻灯 75 九、脑出血的动态观察 一次脑出血通常在 30分钟内停止，致命 性出血可直接导致死亡。 近年来利用头颅 CT对脑出血进行动态观 察，发现 20 40% 患者在病后
18、24小时内 血肿仍继续扩大，为活动性出血或早期 再出血。 故在脑出血的早期经常复查 CT是非常有 必要的。 脑出血的 CT表现 2003.08.29 神经系统疾病电子幻灯 76 十、诊断及鉴别诊断 1、诊断： 50岁以上的中老年高血压患者，在活动 或情绪激动时突然发病，迅速出现偏瘫 、失语等局灶性神经缺失症状应首先想 到脑出血的可能。 头颅 CT检查可提供脑出血的直接证据。 脑出血的 CT表现 2003.08.29 神经系统疾病电子幻灯 77 2、鉴别诊断： 首先是与脑梗死的鉴别（如下表） 脑出血的 CT表现 2003.08.29 神经系统疾病电子幻灯 78 脑梗死 脑出血 发病年龄 多在 6
19、0岁以上 多在 60岁以下 起病状态 安静状态或睡眠中 活动中 起病速度 十余小时或 12天达高峰 数十分至数小时症状达到高峰 高血压史 较少 较多 全脑症状 轻或无 头痛、呕吐、嗜睡、打哈欠等颅内压 增高症状 意识障碍 通常较轻或无 较重 头颅 CT 脑实质内低密度病灶 脑实质内高密度病灶 脑脊液 无色透明 血性（洗肉水样） 脑梗死 与 脑出血 的鉴别要点 脑出血的 CT表现 2003.08.29 神经系统疾病电子幻灯 79 对发病突然、迅速昏迷且局灶体征不明 显者，应注意与引起昏迷的全身性中毒 （ 酒精、药物、一氧化碳 ）及代谢性疾病（ 糖尿病、低血糖、肝性昏迷、尿毒症 ） 相鉴别。 病史
20、及相关实验室检查可提供诊断线索 。 脑出血的 CT表现 2003.08.29 神经系统疾病电子幻灯 80 外伤性颅内血肿多有外伤史。 出血位于壳核、苍白球、丘脑、内囊、 脑室周围深部白质、脑桥、小脑者，若 病前有高血压病史，基本上可确诊为高 血压性脑出血。 脑出血的 CT表现 2003.08.29 神经系统疾病电子幻灯 81 十一、治疗 可分为内科及外科治疗两种。 积极的治疗可挽救患者的生命，减少神 经功能残疾程度和降低复发率。 脑出血的 CT表现 2003.08.29 神经系统疾病电子幻灯 82 1、内科治疗 A、保持安静，卧床休息，减少探视。 严密观察体温、脉搏、呼吸和血压等生 命体征。
21、保持呼吸道通畅，必要时吸氧。 脑出血的 CT表现 2003.08.29 神经系统疾病电子幻灯 83 B、水电解质平衡和营养。 病后每天入液量可按尿量 +500ml计算。 注意防止低钠血症，以免加重脑水肿。 脑出血的 CT表现 2003.08.29 神经系统疾病电子幻灯 84 C、控制脑水肿，降低颅内压。 可选用甘露醇、利尿剂、甘油、地塞米 松、 10%血清白蛋白。 脑出血的 CT表现 2003.08.29 神经系统疾病电子幻灯 85 D、控制高血压 出血后血压增高是机体对颅内压增高的 情况下为保持相对稳定的脑血流量的一 种保护性调节。当颅内压下降时，血压 自然也会下降。 收缩压 180mmHg
22、以内或 舒张压 105mmHg 以内可观察而不用降压药。 急性期后血压持续升高者，应进行系统 抗高血压治疗。 脑出血的 CT表现 2003.08.29 神经系统疾病电子幻灯 86 E、积极预防下列并发症的发生： 感染、应激性溃疡、痫性发作、 中枢性高热、抗利尿激素分泌异 常综合征（稀释性低钠血症）、 下肢深静脉血栓形成。 脑出血的 CT表现 2003.08.29 神经系统疾病电子幻灯 87 2、外科治疗 外科治疗对挽救重症患者的生命及促进 神经功能恢复有益。 手术宜在超早期（发病后 624 小时内 ）进行。 脑出血的 CT表现 2003.08.29 神经系统疾病电子幻灯 88 A、手术适应证：
23、 发病后逐渐出现颅内压增高伴脑干受压 的体症。 小脑出血的血肿量大于 15ml，并出现急 性阻塞性脑积水或脑干受压症状。 脑室出血致阻塞性脑积水。 年轻患者脑叶出血或壳核出血大于 40 50ml。 脑干出血一般不宜作手术。 脑出血的 CT表现 2003.08.29 神经系统疾病电子幻灯 89 十二、预后 脑出血的病死率较高。 脑水肿、颅内压增高、脑疝形成是致死 的主要原因。 预后与出血量、部位、病因及全身状况 有关，脑干、丘脑和大量脑室出血预后 较差。 可恢复生活自理的患者，在一个月后约 为 10% ， 6个月后约 20% ，部分患者可恢 复工作。 脑出血的 CT表现 2003.08.29 神经系统疾病电子幻灯 90 本节放映结束，再见！
