1、儿童腺病毒肺炎诊疗规范 (2019年版） 目录 一、病原学 二、流行病学 三、发病机制 四、临床表现和实验室检查 五、诊断 六、鉴别诊断 七、治疗 八、医院感染防控措施 一、病原学 人腺病毒（ Human adenovirus, HAdV）属哺乳动物腺病毒属，为无包膜的双链 DNA 病毒， 1953 年由 Rowe 等首次发现。目前已发现至少 90 个基因型，分为 A -G 共 7 个亚属，不同型别 HAdV 的组织嗜性、致病力、流行地区等特性不同。 HAdV 感染可引起多种疾病，包括肺炎、支气管炎、膀胱炎、眼结膜炎、胃肠道 疾病及脑炎等。与呼吸道感染相关的 HAdV 主要有 B亚属（ HAd
2、V-3、 7、 11、 14 、 16、 21、 50、 55型）， C亚属（ HAdV-1、 2、 5、 6、 57 型）和 E 亚属（ HAdV- 4 型）。 腺病毒肺炎约占社区获得性肺炎的 4-10，重症肺炎以 3型及 7型多见， HAdV-7B 型是 2019 年我国南方发病地区主要流行株。 二、流行病学 人腺病毒感染潜伏期一般为 2-21 天，平均为 3-8 天，潜伏期末至发病急性期传 染性最强。 有症状的感染者和无症状的隐 性感染者均为传染源。 传播途径包括： 1.飞沫传播：是呼吸道 感染腺病毒的主要传播方式； 2.接触传播 ：手接触被腺病毒污 染的物体或表面后，未经洗手而触摸口、
3、鼻或眼睛； 3.粪口 传 播：接触腺病毒感染者的粪便。 腺病毒肺炎最常发生于 6 个月至 5 岁，尤其是 2岁以下儿童。患慢性基础疾病和 免疫功能受损者（如器官移植、 HIV感染、原发性免疫缺陷等）更易发生重症。 三、发病机制 目前发病机制尚未完全阐明，认为与腺病毒本身以及诱发 机体的炎症反应有关， 其引起的肺部和全身炎症反应较其他病 毒更重，可发展为多脏器功能衰竭。腺病 毒和炎性介质可引起支气管和细支气管黏膜水肿，充血，坏死脱落，坏死物阻塞 管 腔；同时引起黏液分泌增加，阻塞管腔。支气管和细支气管周 围以及管壁、 肺泡壁、肺泡间隔和肺泡腔内有中性粒细胞、淋巴细胞等炎性细胞浸润。严重者 可破坏
4、弹力纤维、软骨和平滑 肌，使气道失去正常结构。 四、临床表现和实验室检查 （一）临床表现 起病急，常在起病之初即出现 39 以上的高热，可伴有咳嗽、喘息，轻症一般 在 7-11 天体温恢复正常，其他症状也随之消失。重症患儿高热可持续 2-4 周，以 稽留热多见，也有不规则热型，一些患儿最高体温超过 40 。呼吸困难多始于 病后 3-5 天，伴全身中毒症状，精神萎靡或者烦躁，易激惹，甚至抽搐。部分患 儿有腹泻、呕吐，甚至出现严重腹胀。少数患儿有结膜充血、扁桃体有分泌物。 体格检查肺部细湿 啰 音多于 3 天后出现，可伴有哮鸣音。重症患儿一般情况差， 面色苍白或发灰，精神萎靡或者烦躁， 容易激惹，
5、呼吸增快或困难，口唇发绀， 鼻翼扇动，三凹征明显，心率增快，可有心音低钝，肝脏肿大，意识障碍和肌张 力 增高。 （二）并发症 1. 呼吸衰竭。表现为气促、鼻翼扇动、三凹征、喘憋及口唇发绀，血氧饱和度（ SpO2） 90， PaO2 60mmHg， PaCO2 50mmHg。 2. 急性呼吸窘迫综合征（ ARDS）。以顽固性低氧血症为特征，缺氧症状用鼻导管或面罩吸 氧等常规氧疗方法无法缓解；影像学为双肺弥漫性渗出，肺部有细湿啰音；血气分析早期 多为不同程度的低氧血症和呼吸性碱中毒，随着病情加重， PaO2/FiO2进行性下降，由于 ARDS 晚期无效腔通气增加，出现 CO2 潴留， 表现为呼吸性
6、酸中毒。 鉴别。 3. 纵隔气肿或皮下积气。易发生于黏液栓形成塑型以及坏死物阻塞气道的患儿或合并哮喘 的患儿，呼吸困难加重或存在 顽固性低氧血症者应考虑。 4. 胃肠功能障碍。可出现腹泻、呕吐，严重时出现中毒性肠麻痹和胃肠衰竭。可并发消化 道出血，出血量一般不大。 5. 中毒性脑病或脑炎。表现为一般情况差，精神萎靡，或嗜睡、易激惹，有时烦躁与萎靡 相交替，重者出现惊厥及昏迷。 6. 脓毒症。腺病毒可引起病毒性脓毒症，除引起肺部严重感染和损伤外，还可引起肺外器 官损伤和功能障碍。当循环、 神经、血液、消化等肺外系统功能障碍时需考虑合并脓毒症 的 可能，病死率可显著增加。 7. 噬血细胞性淋巴组织
7、细胞增多症（ HLH）。又称噬血细胞综合征。患儿多于高热 7-10 天后出现外周血二系或三系细胞减少，可伴有脾肿大，血清铁蛋白升高 500g/L ，骨 髓、脾或淋 巴结活检可见噬血细胞现象， NK 细胞活性降低或缺乏，高甘油三酯（ TG）血 症（ TG3.0nmol/L ）和 /或低纤维蛋白原血症（纤维蛋白原 1.5g/L ）及血浆可溶性 CD25 （可溶性 IL-2 受体） 2400U/ml 等 8 条诊断标准中的任意 5 条。但需注意与骨髓抑制及 肝功能损伤等所致表现相 （三）实验室检查 1. 血液常规和生化检查。 （ 1）血常规。白细胞可正常、升高或下降。 （ 2） C反应蛋白（ CRP
8、）。可正常或升高， HAdV-3型感染儿童的血清 CRP 水平较其他 型更高。 （ 3）降钙素原（ PCT）。重症患儿 PCT可 0.5mg/ml。 （ 4）其他。 HAdV-7 型易出现贫血、血小板减少和肝肾功能受损。合并心肌损伤者肌 酸磷酸激酶同工酶、肌钙蛋白或肌 红蛋白升高，危重患儿更明显。 一般轻型腺病毒肺炎的炎症反应不突出，白细胞计数正常 或降低，以淋巴细胞分类为 主， CRP 正常。而重症腺病毒肺炎的炎症反应强烈，在病程中常见白细胞计数升高并 以中性粒细胞 为主， CRP 和 PCT升高，但起病初期 3 天内，一般白细胞计数和 CRP 正常，而 PCT 可升高。 2. 病原学检查。
9、 （ 1病毒分离和血清学鉴定。传统的病毒分离和血清分型方法虽是诊断腺病毒的 金标准，但不适于临床早期诊断。 （ 2抗原检测。针对腺病毒衣壳六邻体抗原进行检测，多采用免疫荧光方法，标 本为鼻咽抽吸物、鼻咽拭子、痰液及肺 泡灌洗液，发病 3-5 天内检出率最高，重 症病例 2-3 周仍可阳性。 （ 3 PCR 检测。比传统的病毒培养和病毒抗原检测敏感性更高，标本为鼻咽拭子 或痰液、支气管肺泡灌洗液等。实时定 量 PCR 可对病毒进行定量分析，帮助预 测病情严重程度。 （ 4 其他方法。宏基因测序在诊断腺病毒感染以及分型方面具有优势，但价格昂 贵，结果需要专业人员判定，不推荐常 规开展。该方法主要用
10、于特殊人群如合并 基础疾病、免疫缺陷病、其他方法检测阴性或病情危重以及混合感染需尽早明确 病 原的患儿，结果判断必须结合临床。 （四）影像学表现 1. 胸部 X 线表现。早期两肺纹理增多、毛糙，双肺中内 带明显，于病程 3-7天出现片状影，以小片状融合多见， 进一步进展可表现为大片病变。肺门致密增宽，多为双侧 或以肺实变侧较重。部分患儿合并胸腔积液、气胸、纵膈 气肿和皮下气肿。少数心影轻度增大。 2. 胸部 CT 表现。由于胸部 CT 分辨率高，对病变的发 现、性质、部位、大小等识别方面明显优于普通 X 线摄片 ，为诊断、病情评估及判断预后的主要手段。当胸部 X 线 改变与呼吸困难等表现不平行
11、时，应当及时行 CT 检查。以 肺气肿和多肺叶受累的肺实变为主要特征，急性期肺实变 多以双肺团簇状影为主， 向心性分布，实变密度较高，多 数实变影中可见支气管充气征， 增强后强化较均匀。部分 患儿以肺不张为主，也有一些患儿主要表现为大、小气道 （细支气管）的炎症，包括充气不均匀、 磨玻璃影、马赛 克征、小叶中心性结节、树芽征、支气管壁增 厚、支气管 扩张、支气管分支增多等。可合并气胸、纵膈气肿 和皮下 气肿。 五、诊断 根据流行病学史、临床和影像学表现以及腺病毒病原学进 行诊断。强调在病原学 诊断之前根据临床表现对本病进行早期 识别，并及时进行病原学检查，采取隔离 措施以及恰当的经验性治疗。若
12、当地有腺病毒感染病例，高热持续 3 天以上、面 色苍白、精神反应差、肺部有 啰 音、心率增快，应当高度警惕本病的可能，尽早 行病原学检查，以早期诊断。 （一）重症病例的早期识别 根据临床特征、影像学表现以及实验室检查，早期识别或 预测重症病例。 1. 临床特征。合并基础疾病包括慢性心肺疾病、移植后或 免疫功能低下、营养不良、神经发育障碍和肌肉病变等患 儿；早产儿及小于 3 个月以下婴幼儿；高热 3-5 天以上 ，伴有精神萎靡、面色发灰、肝脏明显肿大、低氧血症； 持续喘息；双肺 密集湿性啰音和哮鸣音。 2. 影像学表现。肺部阴影进展迅速，双肺多灶实变；双肺 以细支气管炎为主，伴或不伴肺不张；有大
13、叶肺不张或气 肿。 3. 实验室检查。白细胞明显升高或降低，血小板下降，中 度以下贫血， CRP 和 PCT 明显升高，白蛋白降低，铁蛋白 和乳酸脱氢酶明显升高。 (二 )塑型支气管炎的识别 塑型支气管炎是引起呼吸衰竭、气胸、纵隔和皮下气肿的 主要原因，可危及生命。表现为呼吸困难，喘息，鼻扇和 三凹 征，患侧呼吸音减低，可有哮鸣音，危重者出现沉默 胸，影像学表现为肺不张或气肿，伴黏液栓征，支气管镜 检查可见支气 管树样塑型。 （三）闭塞性支气管炎 /细支气管炎的预测 持续喘息，尤其存在个人或家族过敏史；双肺以细支气管 炎为主，伴或不伴大气道炎症和肺不张；机械通气治疗； 存在 混合感染；支气管镜
14、下可见黏液栓阻塞管腔。 六、鉴别诊断 （一）细菌性肺炎。喘息少见，影像学多合并胸膜积液和 脓胸，一般病初 3天内 外周血白细胞和中性粒细胞明显升高， 血、胸水和痰液细菌培养可阳性。 （二）肺炎支原体肺炎。年龄多在 3 岁以上，一般无面色差、精神萎靡和肝肿大 表现，多无双肺 啰 音，病初 PCT 常不升高。 七、治疗 治疗原则和要点： 1.一般治疗同儿童社区获得性肺炎诊疗规范（ 2019年版）； 2. 轻度病人多呈自限性，避免过度治疗，如使用广谱抗生素、糖皮质激素、进行支 气管镜检查等； 3.重症 患儿需掌握广谱抗生素、糖皮质激素、支气管镜检查、机 械通气等的应用指征和时机，体外膜肺（ ECMO
15、）和血液净化的治疗更需严格把 控； 4.治疗过程中应当密切评估病情变化，多学科 团队协作及时调整治疗方案； 5.重症患儿治疗关键：保持气道 通畅、适当氧疗、抑制过度炎症反应、保护脏器 功能、及时治 疗嗜血细胞综合征； 6.严格执行隔离措施和院感防控措施，避 免 交叉感染。 （一）评估病情。治疗过程中，应当及时识别重症病例和 易发生闭塞性细支气管炎病例，必须密切动态观察病情变 化。对出现并发症的重症腺病毒肺炎患儿，应当加强监护 措施，监测各重要脏器功能变化，如意识状况、肺部通气 氧合变化、肝肾、胃肠功能和循环状态，注意出入量平 衡。 （二）隔离。对于腺病毒肺炎患儿，应当进行早期隔离， 避免交叉感
16、染。 （三）脏器功能支持。如出现循环功能障碍，制定合理的 液体复苏和循环支持方案；合并急诊肾损伤者应当及时行 持续 血液净化；注意液体管理，避免容量不足和液体过负 荷；早期肠内营养支持；注意脑功能监测，有颅高压和惊 厥患儿，需及时对症处理。 （四）抗病毒治疗。目前的抗病毒药物如利巴韦林、阿昔 洛韦、更昔洛韦对腺病毒疗效不确切，不推荐使用。西多 福韦（ Cidofovir, CDV）通过抑制病毒的 DNA 聚合酶，使 病毒 DNA失去稳定性，抑制病毒的复制，针对免疫低下儿 童的腺病毒肺炎有个案报道，但其疗效和安全性尚未确 定。 （五）氧疗和呼吸支持 1. 氧疗和无创机械通气。同儿童社区获得性肺炎
17、诊疗规范 （ 2019 年版）。 2. 高流量鼻导管通气（ high-flownasalcannula,HFNC）。 是一种新型辅助通气模式，应用指征同无创通气。需用专 门的高流量鼻导管，根据年龄体重调节流量大小，婴幼儿 为 2L/（ kgmin ），儿童为 30-40L/min，体重 40kg，流 量可达 50L/min。根据经皮氧饱和度监测调节吸入氧浓度。 气体需要加温湿化。 3. 有创机械通气。 普通氧疗或无创通气或高流量通气治疗后病情无改善，并 有以下表现时，需及早气管插管机械通气：（ 1）严重低氧 血症：吸氧浓度 50，而 PaO2 50mmHg；（ 2）二氧化碳 潴留： PaCO2
18、 70mmHg；（ 3）呼吸困难明显，气道分泌物 不易清除；（ 4）频繁呼吸暂停。由于腺病毒肺炎病变的不 均一性和易累及小气道，容易出现气胸和 (或 )纵隔气肿， 严重喘息和二氧化碳潴留常并存，特别是发展为 ARDS 时 ，治疗相当棘手。对于有气道阻塞的患儿， 不要求在短期 内达到正常血气指标，而是做好脏器支持与保护，耐心等 待病情恢复。如出现气胸或纵隔、皮下气肿，必要时需积 极处理。辅助通气治疗要注意个体化，采用保护性肺通气 策略，施行小潮气量通气、可允许的高碳酸血症、最佳 PEEP 及俯卧位通气，并适当控制吸入氧浓度。 4. 高频振荡通气。 高频振荡通气（ highfrequencyosc
19、illatoryventilation， HFOV）有其独特的小潮气量、更好的肺复张等优势，适用 于难 治性低氧血症的患儿，尤其是常频通气平台压较高的 中 -重度 ARDS,可行高频振荡通气治疗。预设平均气道压一 般较常频通气时高 2-6cmH2O，然后根据经皮氧饱和度情况 ，逐步调节平均气道压，维持合适的肺容量以保证肺部氧 合。根据胸壁振动幅度 调节振荡压力及振荡频率。对合并 气胸和纵隔气肿的患儿预设平均气道压可与常频通气一 致。 （六）免疫调节治疗 1. 静脉用丙种球蛋白 (IVIG)。可通过抑制和中和炎症因子 ， 中和病毒，提高机体 IgG 功能等发挥作用，对于重症 腺病毒肺炎，推荐 1
20、.0g/（ kgd ），连用 2天。 2. 糖皮质激素。糖皮质激素可增加排毒时间，延长病毒血 症期，引起混合感染，临床上需要严格掌握指征，慎重选 择。可用于以下情况：（ 1）中毒症状明显、有脑炎或脑 病、噬血细胞综合征等并发症；（ 2）脓毒症；（ 3）有持 续喘息，影像学以细支气管炎为主。多选择甲泼尼龙 1- 2mg/（ kg d）或等量氢化可的松，静脉注射。对危重症或 者炎症反应过强，可酌情增加 剂量，但需权衡利弊，若不 能除外混合感染，尤其是真菌、结 核感染，需要在充分抗 感染的前提下应用。一般短疗程使用为 宜。 （六）免疫调节治疗 静脉用丙种球蛋白 。可通过抑制和中和炎症因子 ， 中和病
21、毒，提高机体 功能等发挥作用，对于重症 腺病毒肺炎，推荐 （ ），连用 天。 糖皮质激素。糖皮质激素可增加排毒时间，延长病毒血 症期，引起混合感染，临床上需要严格掌握指征，慎重选 择。可用于以下情况：（ ）中毒症状明显、有脑炎或脑 病、噬血细胞综合征等并发症；（ ）脓毒症；（ ）有持 续喘息，影像学以细支气管炎为主。多选择甲泼尼龙 （ ）或等量氢化可的松，静脉注射。对危重症或 者炎症反应过强，可酌情增加 剂量，但需权衡利弊，若不 能除外混合感染，尤其是真菌、结 核感染，需要在充分抗 感染的前提下应用。一般短疗程使用为 宜。 （七）支气管镜检查和治疗 能直接镜下观察病变、获取肺泡灌洗液进行病原检
22、测，也 可通过支气管镜进行钳夹坏死组织和 /或刷取、灌洗黏液栓 ，以畅通气道。因重症腺病毒肺炎患儿病情重，一般情况 和脏器功能差，并存在一定程度的气道阻塞，对支气管镜 操作的耐受性差，加之不恰当的灌洗和钳夹治疗可加重病 情，故并不适于所有患儿以及病程的任何时间段，应当慎 重选择患儿和恰当的治疗时机，规范操作。推荐用于以下 情况： 1.有明显气道阻塞者：临床有喘息、呼吸增快、呼 吸困难和低氧血症、呼吸音降低或固定喘鸣音，影像提示 肺不张或者肺实变 -肺不张，有粘液栓、肺气肿，纵隔气肿 ，细支气管炎病变等；呼吸机治疗出现峰压明显升高，潮 气量下降，氧合不好； 2.不除外并存异物、支气管畸形者 ；
23、3.肺炎控制后，怀疑发生继发性支气管软化或支气管腔 闭塞者。 （八）混合感染的治疗 腺病毒肺炎可以混合其他病毒、细菌、支原体、真菌感染 等，混合感染加重病情，增加死亡风险，更易导致后遗 症。混合感染多见于发病 7 天以后，因在发病的初期阶段 少见，即使有白细胞和 CRP 轻度升高，不推荐在肺炎初期 即使用高级广谱抗生素，这不仅对原发病治疗无益，且容 易继发后期混合感染， 尤其是耐药细菌和侵袭性真菌感染 ，加重治疗难度并影响预后。在治疗过程中，应当注意定 期复查血常规、痰培养、血培养、 CRP 和 PCT 等，必要时 查 G、 GM 试验以早发现继发感染。根据继发细菌或真菌感 染的种类和药敏试验
24、，合理选用对应的抗感染 药物。 （九）抗凝治疗 对于高热、影像提示大叶实变、 D-二聚体明显升高，有栓 塞危险或已发生栓塞者，需给予抗凝治疗，应用低分子肝 素 80-100IU/kg/次，每 12-24小时 1 次，皮下注射。高 热、脱水、限制液量以及激素的使用等可导致患儿血液粘 滞度进一步增加，栓塞风险增高。病程中应当注意监测血 小板及 D-二聚体。 （十）气胸或纵隔、皮下气肿的处理 病情严重时应当及时引流减压。 （十一）血液净化 腺病毒肺炎合并急性肾损伤时可行持续血液净化治疗，其 他指征包括：难治性液体超负荷，重度高钾血症（血浆钾 浓度 6.5mmol/L）或钾水平快速升高，重度代谢性酸中
25、毒 （ PH 7.1）。治疗模式可采用连续静脉 -静脉血液滤过（ CVVH）或连续静脉 -静脉血液透析滤过（ CVVHDF）等。腺病 毒肺炎合并急性肝衰竭或噬血细胞综合征时可行血浆臵换 治疗。 （十二） ECMO 重症肺炎经机械通气和 /或其他抢救治疗（一氧化氮吸入、 俯卧位等）无改善，可考虑 ECMO 治疗。如心功能尚好， 选用静脉 -静脉 ECMO；如同时合并心功能不全，应当选择 静脉 -动脉 ECMO。尽量在机械通气后 10 天内实施。 （十三）噬血细胞综合征处理 以综合治疗为主，可加用激素、必要时采取血浆臵换，慎 重使用依托泊苷（ VP16）方案化疗。 （十四）闭塞性细支气管炎的诊断和
26、治疗 当肺炎基本控制，体温正常，咳嗽明显好转，而喘息持续 存在，运动不耐受或氧依赖，有胸骨上凹陷或三凹征，肺 部啰音和哮鸣音持续时，应当考虑闭塞性细支气管炎，进 行肺功能 和高分辨 CT 检查确诊。出院后应当随诊观察有 无运动不耐受， 呼吸增快或困难，运动后喘息等闭塞性细 支气管炎的表现，随 诊肺功能的变化，以及时发现本病。 治疗原则为糖皮质激素、必要时抗感染。因腺病毒肺炎易 继发大气道软化者，可应用家庭无创正压通气治疗。 （十五）中医药治疗 八、医院感染防控措施 为减少 HAdV 医院内的传播，腺病毒肺炎患儿应当隔离治疗。临床疑似病例应当单间 隔离，确诊病例可以同时安 臵 于多人房间，床间距
27、 1米。患者的活动应当尽量限制 在隔离病房内，原则上不设陪护。其他措施包括： 1. 隔离病房应当设立明确的标识，通风良好，房门必须随时保持关闭，有专用的卫生 间、洗手池，配备方便可取的手消 毒剂。 2. 腺病毒在一些物体 (如水槽和毛巾 )的表面可存活较长时间，且其对酒精、乙醚等常 用消毒剂不敏感。因此，被腺病毒 污染的物体表面和器具需要使用含氯、过氧乙酸等 的消毒剂消 毒或采用加热消毒处理。 3. 听诊器、温度计、血压计等医疗器具应当专人专用，非专人专用的医疗器具在用于 其他患者前，应当进行彻底清洁和 消毒。 4. 每一患者食具和便器应当专用。 5. 医务人员在接诊、救治和护理 HAdV 感染疑似病例或确诊病例时，应当做好个人防 护，严格执行标准预防，接触隔离和 飞沫隔离措施，落实手卫生。
