1、良恶性腹水的鉴别诊断良恶性腹水的鉴别诊断 台州市中心医院 肿瘤外科 林立忠 良恶性腹水的鉴别良恶性腹水的鉴别 l 腹膜腔积液或称腹水可发生于多种疾病 , 不同病因导致的腹水治疗方法和预后截 然不同 ,故病因的鉴别尤其是良恶性腹水 的鉴别极为重要 . 良恶性腹水的主要鉴别方法良恶性腹水的主要鉴别方法 l 常规检查 l 酶学检测 l 肿瘤标志物检测 l 其他与恶性腹水相关指标检测 l 细胞学检查 l 影像学检查 良恶性腹水的主要鉴别方法良恶性腹水的主要鉴别方法 常规检查常规检查 血清腹水白蛋白梯度 血清腹水白蛋白梯度 (SAAG)是血清白蛋白与同日 内测得的腹水白蛋白之间的差值。 SAAG11g/
2、L提示 腹水为门脉高压所致， SAAG11g/L则为非门脉高压性 腹水。 SAAG对腹水病因诊断的准确率远高于由腹水蛋白 总量 (AFTP)定义的渗漏出液概念，二者分别为 92% 100%及 56%76%。 良恶性腹水的主要鉴别方法良恶性腹水的主要鉴别方法 常规检查常规检查 血清腹水白蛋白梯度 有学者认为 SAAG33 U/L标准诊断结核性腹水的敏感性为 100%，特异性 为 96.6%，准确率为 98%。 但当临床合并肝硬化时，其敏感性降低 (30%)，诊 断价值有限。 良恶性腹水的主要鉴别方法良恶性腹水的主要鉴别方法 酶学检测酶学检测 腺苷脱氨酶 ADA同工酶分 ADA1及 ADA2两型。
3、 腹水中 ADA2活性与总 ADA类似，有助于腹水的病 因诊断。以腹水 ADA240U/L为标准诊断结核的敏 感性为 83.3%，特异性为 97.3%。 ADA2/ADA比值高，倾向结核性腹水的诊断； ADA2/ADA比值低，考虑恶性腹水的可能性大。 良恶性腹水的主要鉴别方法良恶性腹水的主要鉴别方法 酶学检测酶学检测 甘氨酰脯氨酸二肽氨基肽酶 甘氨酰脯氨酸二肽氨基肽酶 (GPDA)是一种二肽奈酰 胺酶，分布于肝、 肾 、涎腺 、结缔组织及淋巴结 中。 生理作用可能是水解血液中来自胶原的多肽。 肿瘤组织中常有胶原酶分解癌组织周围的胶原引起 肿瘤的浸润和扩散，故有人认为 GPDA可能在肿瘤 浸润的
4、病理过程中起一定作用。 良恶性腹水的主要鉴别方法良恶性腹水的主要鉴别方法 酶学检测酶学检测 甘氨酰脯氨酸二肽氨基肽酶 不同性质腹水中 GPDA及其同工酶具有相对特征性 改变，对腹水定性诊断有一定指导意义。 曹建新等报道恶性腹水中的 GPDA明显高于良性腹 水，以 35U/ml为临界值诊断恶性腹水的敏感性为 94.4%，特异性为 96.9%。 良恶性腹水的主要鉴别方法良恶性腹水的主要鉴别方法 酶学检测酶学检测 甘氨酰脯氨酸二肽氨基肽酶 另有研究发现， GPDA在肿瘤性和结核性腹水中均 明显升高，二组腹水中 GPDA1均可阳性，提示 GPDA并非肿瘤性腹水标记物，腹水 GPDA及其同工 酶变化可能
5、与腹膜受肿瘤细胞浸润或结核杆菌感染 后某些生化代谢异常改变有关。 腹水 GPDA1阴性而 GPDA活性不高者多为非结核良 性腹水 ,， GPDA1阴性而 GPDA活性升高者常为恶性 腹水 , GPDA1阴性多能排除结核性腹水。 良恶性腹水的主要鉴别方法良恶性腹水的主要鉴别方法 酶学检测酶学检测 GPDA及其同工酶和 ADA 联合检测 GPDA及其同工酶和 ADA，可起到互补 诊断作用。通过三项指标的联合检测，约 85%的腹水 可得到定性诊断。 良恶性腹水的主要鉴别方法良恶性腹水的主要鉴别方法 酶学检测酶学检测 -葡萄糖醛酸酶 -葡萄糖醛酸酶 (-GCD)是一种酸性水解酶，主要 存在于溶酶体、内
6、质网及高尔基体中，能水解结合 的葡萄糖醛酸酶、参与胆红素代谢及细胞增生等生 理病理过程。 正常人体液中存在少量 -GCD，恶性肿瘤患者体液 中 -GCD含量显著高于正常人，术后 -GCD含量有 下降趋势，提示恶性肿瘤患者体内 -GCD含量增多 可能是肿瘤细胞的过度异常增生所致。 良恶性腹水的主要鉴别方法良恶性腹水的主要鉴别方法 酶学检测酶学检测 -葡萄糖醛酸酶 有研究证实，恶性渗出液中 -GCD含量显著高于良 性渗出液 漏出液。 14例恶性肿瘤经手术 药物或放射治疗后 , 例 B-GCD 含量有下降趋势。 -GCD对于鉴别恶性腹水及恶性肿瘤疗效观察有重 要意义。 良恶性腹水的主要鉴别方法良恶性
7、腹水的主要鉴别方法 肿瘤标志物检测肿瘤标志物检测 肿瘤标志物是一类由恶性肿瘤细胞合成 、分泌并释放 入血液或体液中的生物活性物质，通过测定其含量对 肿瘤有辅助诊断价值。 理想的肿瘤标志物应具有高敏感性及高特异性。 目前公认诊断价值较高的标志物有 AFP、 CEA 、 CA19 -9 、 CA50、 CA125等 . 良恶性腹水的主要鉴别方法良恶性腹水的主要鉴别方法 肿瘤标志物检测肿瘤标志物检测 甲胎蛋白 甲胎蛋白 (AFP)是人体在胚胎时期血液中含有的一 种特殊蛋白质，在胎儿的肝细胞内合成，但在出生 后一周即迅速消失。 原发性肝癌时，肝细胞又恢复合成 AFP的能力。 AFP升高亦见于生殖腺胚胎
8、瘤 、某些转移性肿瘤 、 肝炎等疾病。 良恶性腹水的主要鉴别方法良恶性腹水的主要鉴别方法 肿瘤标志物检测肿瘤标志物检测 甲胎蛋白 研究发现，血清 AFP在原发性肝癌 (HCC)的阳性率 为 70%90%，已被广泛用于 HCC的普查、 诊断 、 疗效判断 和复发预测。 Miedouge等认为腹水 AFP浓度反映血清 AFP浓度的 变化，也可用来诊断 HCC。 良恶性腹水的主要鉴别方法良恶性腹水的主要鉴别方法 肿瘤标志物检测肿瘤标志物检测 癌胚抗原 癌胚抗原 (CEA)是最早从结肠癌组织中提取的一种 糖蛋白。 它不是胃肠道恶性肿瘤特有的抗原，亦可见于乳腺 癌、 肺癌及其他一些非恶性病变，属广谱肿瘤
9、标志 物。 CEA浓度明显升高主要见于结肠及直肠腺癌。 腹水 CEA水平高的患者发生腹膜转移、 淋巴结转移 和浆膜浸润的几率相对较高 . 良恶性腹水的主要鉴别方法良恶性腹水的主要鉴别方法 肿瘤标志物检测肿瘤标志物检测 癌胚抗原 国内外一些研究显示腹水 CEA鉴别良恶性腹水的敏 感性为 45%83%，特异性为 83%93.6%。 联合检测腹水 CEA和胆固醇水平能提高恶性腹水的 检出率， CEA联合细胞学检查可提高诊断敏感性至 80%88%。 良恶性腹水的主要鉴别方法良恶性腹水的主要鉴别方法 肿瘤标志物检测肿瘤标志物检测 糖链抗原 糖链抗原 (CA)是肿瘤表面的抗原，其在消化道肿 瘤标志物中有代
10、表意义的有 CA19-9、 CA50 、 CA125 CA242 、 CA724等 . 良恶性腹水的主要鉴别方法良恶性腹水的主要鉴别方法 肿瘤标志物检测肿瘤标志物检测 CA19-9 CA19-9是用 SW-1116人结肠癌细胞系为免疫原制备 的单抗 19-9所识别的肿瘤相关糖类抗原，是唾液酸 化的 1型乳糖系岩藻五糖。 CA19-9在由内胚层细胞分化来的多种上皮类恶性肿 瘤血清中均可升高，临床多用于胰腺癌的诊断。 CA19-9在胰腺癌的阳性率为 85%95%，在胆囊癌 、胆管癌的阳性率约为 85%。国内有研究显示，腹 水 CA19-9诊断恶性腹水的敏感性为 72.7%，特异性 为 97.9%,
11、、，准确性为 87.5%。 良恶性腹水的主要鉴别方法良恶性腹水的主要鉴别方法 肿瘤标志物检测肿瘤标志物检测 CA50 CA50是用 Colo-205人结肠癌细胞系为免疫原制备的 单抗 50所识别的抗原，由 CA19-9去岩藻糖基构成， 即唾液酸化的 1型乳糖系四糖。 CA50主要分布于糖脂及高分子蛋白质中，在多种上 皮恶性肿瘤均有较高的阳性检出率 (以胰腺癌和胆囊 癌阳性率最高，其次为肝癌 、卵巢癌和结肠癌 )。 良恶性腹水的主要鉴别方法良恶性腹水的主要鉴别方法 肿瘤标志物检测肿瘤标志物检测 CA50 各类消化道肿瘤血清和腹水 CA50含量均明显升高， 故 CA50可用于鉴别良恶性疾病及判断预
12、后 、监测 、复发。 有研究显示腹水 CA50诊断恶性腹水的敏感性为 77.8%，特异性为 93%，准确性为 86.1%。腹水 CA50 与 CEA、 CA19-9等联合检测可减少单项肿瘤标志 物的局限性，提高诊断敏感性。 良恶性腹水的主要鉴别方法良恶性腹水的主要鉴别方法 肿瘤标志物检测肿瘤标志物检测 CA125 CA125是一种大分子糖蛋白，常用于检测卵巢上皮 癌。 Molina等报道 CA125诊断卵巢癌的敏感性为 40% 95%，其敏感性与卵巢癌分期及组织学类型有关， 中晚期患者及浆液性癌 CA125显著升高，早期患者 及黏液腺癌 CA125水平不高。 良恶性腹水的主要鉴别方法良恶性腹水
13、的主要鉴别方法 肿瘤标志物检测肿瘤标志物检测 CA125 近来发现 CA125并非卵巢癌细胞所特有，也可由正 常上皮 (如腹膜 、子宫内膜 、心包膜 、良性卵巢囊肿 ) 产生。因此，其他恶性非生殖系疾病 (如胃肠道肿瘤、 腹膜癌等 )和良性疾病 (如肝硬化、 结核性腹膜炎等 )CA125也可增高。 良恶性腹水的主要鉴别方法良恶性腹水的主要鉴别方法 肿瘤标志物检测肿瘤标志物检测 CA125 Zuckerman等发现慢性肝病伴腹水者血清 CA125水平 远高于无腹水者；且腹水 CA125水平高于血清 CA 125水平。 血清 CA125水平与腹水量相关，大量放腹水能使血 清 CA125浓度下降。
14、CA125检测肝硬化腹水的敏感性为 97.8%，特异性 为 86.3%，且 CA125有助于检出体格检查难以发现 的小量到中等量的腹水。 良恶性腹水的主要鉴别方法良恶性腹水的主要鉴别方法 肿瘤标志物检测肿瘤标志物检测 CA125 另有研究显示结核性腹膜炎患者血清 CA125水平 增高，经抗结核治疗 4个月后降至正常 (35U/ml)，提 示 CA125可用来评价抗结核治疗的疗效。 良恶性腹水的主要鉴别方法良恶性腹水的主要鉴别方法 肿瘤标志物检测肿瘤标志物检测 CA242 CA242是一种唾液酸化的鞘糖脂抗原，多与 CA50一 起表达。当腹水 CA242浓度高于血清浓度时，常提 示肿瘤位于腹腔。
15、 CA242对结肠癌和胃癌的敏感性分别为 55%和 47 %，特异性为 90%和 93%。 良恶性腹水的主要鉴别方法良恶性腹水的主要鉴别方法 肿瘤标志物检测肿瘤标志物检测 CA242 有学者认为 CA242在诊断早期大肠癌尤其与正常及 良性病变区别方面的敏感性优于 CEA。 CA242对胰腺癌的敏感性近似或略低于 CA19-9，而 特异性则高于后者，故 CA242主要用于胰腺癌的诊 断及病情监测。 良恶性腹水的主要鉴别方法良恶性腹水的主要鉴别方法 肿瘤标志物检测肿瘤标志物检测 CA724 CA724属于鞘糖脂类，在正常分化组织中很少表达 ，主要存在于胃癌 、肠癌 、胰腺癌、 乳腺癌 、卵 巢癌
16、和子宫内膜癌组织。 CA724对消化道肿瘤转移癌的诊断有一定意义。 良恶性腹水的主要鉴别方法良恶性腹水的主要鉴别方法 肿瘤标志物检测肿瘤标志物检测 唾液酸 唾液酸 (SA)是细胞膜上糖蛋白和糖脂的重要组成部 分，对维持细胞功能起决定性作用。 当组织细胞恶变时，其细胞膜合成 SA增加，血液中 SA含量明显增高。 良恶性腹水的主要鉴别方法良恶性腹水的主要鉴别方法 肿瘤标志物检测肿瘤标志物检测 唾液酸 目前 SA已被视为肿瘤标志物之一。 有研究显示腹水 SA水平及 SA腹水 /血清比值在恶性 腹水均显著高于良性腹水，腹水 SA如以 300mg/L为 诊断界值，其诊断恶性腹水的准确率为 82%。 良恶
17、性腹水的主要鉴别方法良恶性腹水的主要鉴别方法 肿瘤标志物检测肿瘤标志物检测 端粒酶 端粒酶是一种核糖核蛋白复合体，能以自身 RNA为 模板，合成端粒 DNA并延伸染色体末端，以补偿细 胞分裂时端粒的缩短。 端粒酶活化维持端粒长度，可使异常分化的肿瘤细 胞不断分裂增殖。 大部分正常人的成熟体细胞无端粒酶活性，而大多 数肿瘤细胞中端粒酶增高呈特异性表达，因此端粒 酶被认为是肿瘤特异性标记物。 良恶性腹水的主要鉴别方法良恶性腹水的主要鉴别方法 肿瘤标志物检测肿瘤标志物检测 端粒酶 端粒酶活性被认为是鉴别良恶性腹水的理想肿瘤标 志物。 Tangkijvanich等报道端粒酶活性鉴别良恶性腹水的 敏感性
18、为 76%，特异性为 95.7%；而细胞学检查敏感 性为 40%，特异性为 100%。 对于良恶性腹水的鉴别诊断，端粒酶活性比细胞学 检查更敏感。 良恶性腹水的主要鉴别方法良恶性腹水的主要鉴别方法 肿瘤标志物检测肿瘤标志物检测 血管内皮生长因子 血管内皮生长因子 (VEGF)是特殊的促内皮细胞有丝分裂原， 能特异地作用于血管内皮细胞使之增殖，促进肿瘤新生血管 及基质的形成，并增加微血管与小静脉血管通透性。 由于 VEGF只在恶性肿瘤细胞中合成，故又被称为恶性肿瘤特 异性生长因子 (TEGF)，它是近年来发现的一种肿瘤标志物， 多种恶性肿瘤细胞均可表达其 mRNA和蛋白。 研究发现，腹水 VEG
19、F水平大于 119.44pg/ml时诊断恶性腹水的 敏感性和特异性分别为 91.3%和 73.9%。 良恶性腹水的主要鉴别方法良恶性腹水的主要鉴别方法 肿瘤标志物检测肿瘤标志物检测 -人绒毛膜促性腺激素 人绒毛膜促性腺激素 (HCG)是胎盘滋养层细胞分泌的一种糖蛋 白类激素，有 和 两个亚基。 由于 亚基决定了激素的免疫学特异性，故大多数测定均检测 亚基。 -HCG在大多数恶性肿瘤引起的腹水中均可增高，是鉴别良 恶性腹水的重要指标。 此外 , -HCG还有助于不同原因恶性腹水之间的鉴别。 良恶性腹水的主要鉴别方法良恶性腹水的主要鉴别方法 肿瘤标志物检测肿瘤标志物检测 钙黏附素 钙黏附素 (Ca
20、d)主要参与介导特定器官组织细胞间黏 附，其表达减少是肿瘤细胞脱离原发灶的重要原因 。 其鉴定良恶性腹水的敏感性和特异性分别为 72%和 97%。 若联合细胞形态学检测，则对癌性腹水诊断的准确 率接近 100%。 良恶性腹水的主要鉴别方法良恶性腹水的主要鉴别方法 肿瘤标志物检测肿瘤标志物检测 人类白细胞抗原 G Singer等认为分泌型人类白细胞抗原 G(sHLA-G)是 一种潜在的肿瘤标记物，有助于诊断卵巢癌和乳腺 癌引起的恶性腹水。 他们采用 ELISA法测定了 42例恶性腹水及 18例良性 腹水中的 sHLA-G水平，发现恶性腹水 sHLA-G水平 显著高于良性腹水，以 13ng/ml为
21、界值，诊断恶性腹 水的敏感性为 78%，特异性为 100%。 良恶性腹水的主要鉴别方法良恶性腹水的主要鉴别方法 肿瘤标志物检测肿瘤标志物检测 K-ras与 p53基因 K-ras基因与多种恶性肿瘤的发生与预后密切相关。 p53基因是研究最早最多的抑癌基因之一，多种恶 性肿瘤中均发现有 p53基因异常。 K-ras与 p53基因测序对恶性腹水的诊断有一定的价 值。 良恶性腹水的主要鉴别方法良恶性腹水的主要鉴别方法 其他与恶性腹水相关指标检测其他与恶性腹水相关指标检测 纤维连接蛋白 纤维连接蛋白 (FN)是一种主要由成纤维细胞和血管内 皮细胞产生的高分子糖蛋白。恶性腹水与良性腹水 FN升 高，但恶
22、性腹水 FN升高更为明显。 良恶性腹水的主要鉴别方法良恶性腹水的主要鉴别方法 其他与恶性腹水相关指标检测其他与恶性腹水相关指标检测 总琉基物 人体内总琉基物 (TSH)包括半胱氨酸 、还原谷胱 甘肽、辅酶 A、琉辛酸及某些含琉基的蛋白质。 研究发现恶性腹水 TSH明显高于良性腹水，检测 腹水 TSH诊断恶性腹水的敏感性和特异性为 86.1% 和 94.9%，提示 TSH测定对良恶性腹水的鉴别有一 定作用。 良恶性腹水的主要鉴别方法良恶性腹水的主要鉴别方法 其他与恶性腹水相关指标检测其他与恶性腹水相关指标检测 多胺 多胺 (PA)参与调节细胞内 DNA 、 RNA和蛋白质的 生物合成，与细胞生长
23、和增殖相关。正常人体内 PA含 量极少，而恶性肿瘤患者的瘤组织及体液中 PA水平明 显增多，且与肿瘤的好转 、恶化呈平行关系。 细胞因子 细胞因子包括 TNF- 、 IL-6、 IL-2等。多项研究显 示上述细胞因子在多种恶性腹水中均有增高。联合检 测 TNF- 、 IL-6 、 IL-2可更好地鉴别良恶性腹水。 良恶性腹水的主要鉴别方法良恶性腹水的主要鉴别方法 其他与恶性腹水相关指标检测其他与恶性腹水相关指标检测 细胞角蛋白 细胞角蛋白 (CK)是一类分子量为 4万 6.8万的细胞结构蛋白 。 CK19主要分布于肺泡上皮 、肠上皮等 .。腹水进行 CK7 、 CK8 等单克隆抗体测定有助于原
24、发性和转移性卵巢癌腹水及良 、恶性 腹水的鉴别诊断。 内皮素 内皮素 (ET)是血管内皮细胞产生的一种血管活性物质，能参 与细胞生长代谢，对细胞 DNA合成 、原始基因表达及细胞增殖有 一定影响。目前认为，结核性及恶性腹水中 ET水平显著升高。 良恶性腹水的主要鉴别方法良恶性腹水的主要鉴别方法 细胞学检查细胞学检查 脱落细胞形态学观察 近年来，切片技术在脱落细胞学领域的引入使肿瘤细胞阳性 检出率大为提高。 核仁组成区嗜银染色 细胞核的核仁由位于某些染色体上的特殊部位组成区产生， 核仁组成区的数目反映了核和细胞的增殖活性。 谭诗云等发现，良性腹水与恶性腹水细胞核的核仁组成区嗜 银染色 (Ag-N
25、OR)计数存在显著差异， Ag-NOR检测恶性腹水的敏 感性为 71.9%，特异性为 88.4%；其敏感性显著高于细胞学 (31.25%)，提示 Ag-NOR技术在鉴别良恶性腹水方面有一定价值。 良恶性腹水的主要鉴别方法良恶性腹水的主要鉴别方法 细胞学检查细胞学检查 DNA检测 DNA含量测定 细胞核 DNA是细胞增殖的物质基础，其含量与倍体特征 直接反映了细胞增殖的活跃程度。 DNA含量异常可发生在肿瘤细胞形态学明显改变之前， 因此当临床可疑而病理不能定性时，以细胞 DNA含量作为诊 断依据有重要价值。 DNA异倍体一旦出现，可作为预警信号 ，应密切关注。 良恶性腹水的主要鉴别方法良恶性腹水
26、的主要鉴别方法 细胞学检查细胞学检查 DNA检测 DNA含量测定 异倍体肿瘤有较高的 DNA含量，比二倍体肿瘤具更高的 增殖活性，更易导致远处转移和复发。 翟志敏等应用流式细胞技术 (FCM)检测腹水 DNA含量，诊 断恶性腹水的敏感性和特异性分别为 91.7%和 92.3%。 若联合 CEA或 CA19-9检测，可提高诊断敏感性。 良恶性腹水的主要鉴别方法良恶性腹水的主要鉴别方法 细胞学检查细胞学检查 等位基因不平衡性检测 Chang等运用数字化单核酸多态性 (SNP)分析了 20 例恶性腹水及 20例良性腹水，发现 95%的恶性腹水 DNA中存在等位基因不平衡性 (AI)，而只有 1例良性
27、腹 水 DNA中检测到了 AI。 良恶性腹水的主要鉴别方法良恶性腹水的主要鉴别方法 影像学检查影像学检查 X线检查 腹部平片如发现钙化点，则提示肠系膜淋巴结结核；钡剂造 影则对胃肠道肿瘤或肠结核的诊断有一定帮助。 超声检查 超声检查具有简便、 实时等优点，既可敏感地检出腹水，又 能显示出内脏器官的形态学改变和异常病灶声像，对腹水的病因 诊断有一定价值。 良恶性腹水的主要鉴别方法良恶性腹水的主要鉴别方法 影像学检查影像学检查 腹膜活检和刷检 病理学检查是诊断良恶性腹水重要和具有决定意 义的手段。目前获得病理标本常用的方法是经皮针穿 刺腹膜活检，此法操作简单，容易掌握，可在床边进 行。 小小 结结 良恶性腹水的鉴别诊断仍是临床中的一个难题。 尽管一些方法 (指标 )可较好地鉴别良恶性腹水，但迄今 为止，尚无一种检测方法可达到 100%的准确率，且某 些检测方法还难以在临床推广应用。 现在临床多采用多项指标联合测定，以提高诊断的准 确性。 Thank You!
