1、免疫抑制剂的临床应用免疫抑制剂的临床应用 目录目录 免疫抑制剂概述 糖皮质激素 环磷酰胺 来氟米特 吗替麦考酚酸酯 他克莫司和环孢素 A 1950 1960 1970 1980 1990 2000 X线照射线照射 抗抗 T细胞抗体细胞抗体 OKT3和其他单抗 环磷酰胺 硫唑嘌呤 糖皮质激素 环孢素环孢素 咪唑立宾咪唑立宾 普乐可复普乐可复 霉酚酸酯霉酚酸酯 西罗莫司西罗莫司 来氟米特来氟米特 抗抗 -CD25单克隆抗体单克隆抗体 抗抗 -IFN 单克隆抗体单克隆抗体 FK778 FTY720 CTLA-4-Ig 免疫抑制剂发展简史免疫抑制剂发展简史 免疫反应的免疫反应的 3条信号通路和各种免种
2、免疫抑制剂的作用靶点条信号通路和各种免种免疫抑制剂的作用靶点 IL-2R G G0 G1 S G2/M G1/G0 糖皮质激素 CTLA-4-Fc 融合蛋白 紫外线 环孢素 A FK506 糖皮质激素 雷帕霉素 硫唑嘌呤甲氨喋呤 咪唑立宾 霉酚酸酯 布喹那 环磷酰胺 X射线 抗原活化 IL-2response DNAsynthase Mitosis 抗体 : TCR CD3/ CD4/8 CD45RB LFA-1 ICAM-1 抗 IL-2R 细胞毒药物 IL-2R Cytokine synthesis 免疫抑制剂 抗体类药物 T 细 胞 免疫抑制剂在免疫抑制剂在 T细胞分化周期中的作用位点细
3、胞分化周期中的作用位点 常见免疫抑制剂简要分类 糖皮质激素 小分子药物 免疫亲和素结合药物 神经钙蛋白抑制剂 环孢素亲免素结合药物：环孢素， ISA247 FKBP12结合药物： FK506，缓释剂 FK506 雷帕霉素靶点抑制剂：西罗莫司，依维莫司 核苷酸合成抑制剂 嘌呤合成（ IMPDH）抑制剂： MMF，肠衣霉酚酸，咪唑立宾 嘧啶合成（ DHODH）抑制剂：来氟米特， FK778 抗代谢药物：硫唑嘌呤 鞘氨醇 -1-磷酸受体拮抗剂： FTY720 蛋白质药物 清除性抗体（针对 B细胞、 T细胞或者两者兼清除） 多克隆抗体：马、兔的抗胸腺球蛋白 鼠源性抗 CD-3抗体（莫罗单抗 CD3）
4、人源化抗 CD52抗体（阿仑单抗） B细胞耗竭性抗 CD-20单克隆抗体 (利妥昔单抗 ) 非清除性抗体和嵌合蛋白 人源化 /嵌合的单克隆抗 CD25抗体（达珠单抗，巴利昔单抗） 自然粘合属性的嵌合蛋白： CTLA-4Ig (LEA29Y) 静脉注射丙种球蛋白 非生物制剂非生物制剂 1.免疫亲合素结合类 a) Calcineurin 抑制剂 : CsA, FK506 b) TOR抑制剂 : 雷帕霉素及类似药物 2.抑制细胞分裂 /核酸代谢 a) 非选择细胞毒药物 : Aza, CTX b) 淋巴细胞选择性 :MMF, Mizoribine, leflunomide 3.Natural Subs
5、tance a)糖皮质激素类 b)雷公藤内酯醇 (Triptolide) 1.抗体类（针对 B细胞、 T细胞） a)多克隆抗淋巴细胞 : ALG,抗胸腺球蛋白 b)鼠单抗 :抗 -CD3（ OKT3） ,抗 -CD4（ OKT4） ,抗 LFA,抗 -ICAM c)人鼠嵌合：抗 CD20单抗（美罗华） ,抗 CD25单抗（巴利昔单抗） d)人源化 : 抗 - IL2R chain（ CD25）单抗（达珠单抗），抗 CD52抗体 （阿仑单抗） 2.融合蛋白质 (Fusion proteins ) 球蛋白类 :CTLA(细胞毒性 T淋巴细胞相关抗原 )-4 lg; 毒素类 : IL2 toxin
6、3.细胞因子及其受体 IL10， IL4， TGF， IFN-， IFN-受体 生物制剂生物制剂 糖皮质激素糖皮质激素 （ Glucocorticoid） 免疫异常是众多肾脏疾病的重要发病机制，免疫调节或免疫抑制是治 疗这些肾脏疾病的基础； 1935年发现第一个糖皮质激素可的松， 1949年应用于临床； 糖皮质激素的种类较多，且不断增多； 抗炎和免疫抑制作用确切而强大，在肾脏病临床治疗中应用甚广。 糖皮质激素糖皮质激素 糖皮质激素的问世糖皮质激素的问世 Edward Calvin Kendall (1886-1972) Tadeus Reichstein (1897-2019) Philip
7、Showalter Hench (1896-1965） 由于发现肾上腺皮质激素及其结构和生理效应，共同获得了 1950年诺贝尔生理学或医学奖 概概 念念 糖皮质激素由肾上腺皮质束状带合成和分泌的一类激素的总称 糖皮质激素化学结构特征是具有 21个碳原子的典型 固醇结构，其代表是皮质醇。 药理作用 生理情况下所分泌的糖皮质激素主要影响物质代谢过程； 超生理剂量糖皮质激素尚有抗炎、免疫抑制等药理作用。 糖 抑制外周组织对葡萄糖的摄取和利用，促进糖原异生 血糖升高，糖耐量下降 蛋白质 抑制合成，促进分解 皮肤变薄，伤口不易愈合 肌肉质量减少，肌萎缩 骨基质减少，骨质疏松，儿童骨骼发育停滞 对代谢的影
8、响对代谢的影响 脂肪 促进脂肪分解，使血浆中游离脂肪酸浓度升高 脂肪再分布：四肢脂肪减少，面部和躯干脂肪增多 “满月脸 ”、 “水牛背 ” 水电解质 水、钠排泄减少 钾、钙排泄增多 对代谢的影响对代谢的影响 允许作用 有些激素并不能直接作用于器官、组织或细胞而产生生理作 用，但是它的存在却为另一种激素的生理学效应创造了条件 （即对另一激素起支持作用）。 糖皮质激素本身对血管平滑肌没有收缩作用，只有在糖皮质 激素存在的情况下，儿茶酚胺才能发挥它对心血管的作用。 抑制 IL2的合成，从而阻止 T细胞的活化； 降低毛细血管通透性，促使水肿消退及组织中各种活性物 质释放减少； 减少巨噬细胞和粒细胞与受
9、损的毛细血管内皮的粘连，抑 制趋化因子的产生； 干扰巨噬细胞吞噬抗原及其在细胞内的转化；抑制磷脂酶 2的作用，使前列腺素和白三烯的合成减少； 阻断受伤和炎症组织所释放的缓激肽的活化；抑制中性蛋 白酶、胶原酶和弹性蛋白酶的作用。 抗炎作用抗炎作用 T细胞 引起 T细胞减少 T细胞再分布至骨髓 促进 未成熟 和 活化 T细胞凋亡 抑制 T细胞的抗原递呈 抑制巨噬细胞合成 IL-1 抑制 MHC II类抗原的表达 抑制 T细胞的活化 抑制 IL-2的合成和作用 抑制 IL-3、 4、 6和干扰素 等 免疫抑制作用免疫抑制作用 B细胞 能抑制 B细胞的增殖； 大剂量时抑制抗体的产生、 促进抗体降解；
10、对 B细胞的作用相对较弱 糖皮质激素分类按照半衰期分为长效、中效、短效激素； （抗炎强度基本与半衰期正相关） 不同糖皮质激素免疫抑制强度与抗炎强度之间无相关性； 甲泼尼龙地塞米松氢化可的松泼尼松可的松甲泼尼龙地塞米松氢化可的松泼尼松可的松 11 2.2 1 0.6 0 抗炎与免疫抑制抗炎与免疫抑制 Relative immunosuppressive potency of various corticosteroids measured in vitro;1983; Langhoff 作用机制作用机制 小剂量时，糖皮质激素主要通过与其受体结合而调节相关 基因的转录和蛋白表达，起效较慢； 大剂量
11、时，通过与糖皮质激素受体结合后的非基因效应、 与膜受体结合后的生化效应和与低亲和力受体结合而发挥 作用，起效快。 1.基因调控途径（经典途径）基因调控途径（经典途径） 糖皮质激素糖皮质激素 -糖皮质激素受体（糖皮质激素受体（ GC-cGR） 直接途径直接途径 与与 DNA上的糖皮质激素受体反应元（上的糖皮质激素受体反应元（ GRE）结合，启动或抑制相）结合，启动或抑制相 应基因的应基因的 mRNA转录。转录。 抑制 TNF 、 IL-1、 IL-2、 IL-6和 ICAM-1等 mRNA转录， 启动 IB （抑制 NF-B 活化） mRNA转录。 间接途径间接途径 与其他核转录因子相互作用，发
12、挥抗炎和免疫抑制作用。与其他核转录因子相互作用，发挥抗炎和免疫抑制作用。 发挥作用缓慢而持久。发挥作用缓慢而持久。 泼尼松 10-12 mol/L 2.GC-GR复合物介导的非基因作用复合物介导的非基因作用 GR 是糖皮质激素发挥作用的主要受体，平素 GR 与热 休克蛋白等胞浆蛋白结合成复合物，以非活化状态存在 于细胞浆中； 胞浆蛋白包括蛋白激酶信号转导通路中的一些激酶； 大剂量时发挥作用，起效快，数秒至数分钟即发挥抗炎 和免疫抑制作用，是糖皮质激素冲击治疗的可能机制。 泼尼松 10-9 mol/L， 200mg/d 3.细胞膜受体细胞膜受体 (mGR)介导的生化效应介导的生化效应 大剂量糖皮
13、质激素冲击治疗时，短期内即产生显著疗效 大量糖皮质激素溶解于细胞膜、线粒体膜等脂膜中，影 响膜的理化性质及膜内离子通道蛋白的功能，抑制钙离 子的跨膜转运，降低胞浆中 Ca2+浓度，阻断免疫细胞的 活化和功能的维持。 泼尼松 10-4 mol/L 4.大剂量糖皮质激素与低亲和力受体大剂量糖皮质激素与低亲和力受体 正常情况下， GC与糖皮质激素高亲和力受体（ GRH） 结合发挥生理和应激作用； 病理情况下， GRH 减少，靶细胞对 GC反应性降低， 大剂量 GC通过低亲和力受体（ GRL）发挥作用。 糖皮质激素通过细胞膜， 与其受体形成糖皮质激素 -受 体复合物，直接进入细胞核， 在细胞核内与特异
14、性 DNA位点 （糖皮质激素反应元件）结合 ，继而启动基因转录，合成各 种蛋白质； 糖皮质激素 -受体复合物通 过非基因活化途径，产生抗炎 症蛋白； 糖皮质激素 -受体复合物不 仅抑制靶基因的激活，同时还 影响转录后的细胞过程，包括 RNA翻译、蛋白质合成及分泌 。 药代动力学药代动力学 正常人体每天皮质醇分泌量约 20mg； 由下丘脑 -垂体轴（ HPA）促肾上腺皮质激素（ ACTH） 控制，具有昼夜生物节律，凌晨血浆内浓度最低，随 后血浓度升高，上午 8点左右血浓度最高。 内源性糖皮质激素的昼夜节律内源性糖皮质激素的昼夜节律 根据半衰期不同分成短效、中效和长效； 短效： 生物半衰期 6-1
15、2h，如可的松、氢化可的松； 中效： 生物半衰期 12-36h，如泼尼松、泼尼松龙、甲泼尼龙； 长效： 生物半衰期 48-72h，如地塞米松、倍他米松。 糖皮质激素种类糖皮质激素种类 内源性 不同种类糖皮质激素的作用特点不同种类糖皮质激素的作用特点 氢化可的松、泼尼松龙、甲泼尼龙 地塞米松 1.C6甲基化，亲脂性增强，组织渗透性提高，能快速到达作用部位。 2.为活性药物，不需经肝脏转化； 肝脏疾病时使用，不增加肝脏负担，不因肝脏转化减少而影响药物疗效。 3.与血浆蛋白的结合较少，血浆游离成分较多； 只有游离的糖皮质激素才有药理学活性。 4.与受体的亲和力最高； 糖皮质激素的抗炎和免疫调节作用是
16、通过糖皮质激素受体介导的。 5.血浆蛋白结合率为一种恒定的线性关系。 6.甲泼尼龙的血浆清除率稳定，不会随时间的延长而增加； 泼尼松龙的血浆清除率随着用药时间的延长而明显增加，因此长期用药时 有效血药浓度下降。 7.根据其半衰期和作用时间，比较适用于每天用药一次。 8.盐皮质激素样作用弱，水钠潴留副作用较小。 甲泼尼龙的作用特点甲泼尼龙的作用特点 剂量剂量 (mg) 游离部分游离部分 AUC / 总剂量总剂量 AUC 血浆蛋白结合率血浆蛋白结合率 药物清除药物清除 1 4 7 10 13 16 19 22 25 28 31 34 40 43 46 49 52 55 58 61 64 67 70
17、 73 76 1 0.9 0.8 0.7 0.6 0.5 0.4 0.3 0.2 0.1 0 药物清除百分比 % 时间 (天 ) 泼尼松龙 甲泼尼龙 注意事项 以下情况一般不使用糖皮质激素 ： 活动性消化性溃疡； 肝硬化和门脉高压引起的消化道大出血； 新近接受胃肠吻合术。 以下情况应严格掌握糖皮质激素使用指征 ： 严重感染（病毒、细菌、真菌和活动性结核等） 严重的骨质疏松 严重糖尿病 严重高血压 精神病 青光眼 病毒性肝炎 用药方法用药方法 口服用药 泼尼松 1mg/kg/d（最大剂量不超过 80mg/d）； 甲泼尼龙 0.8mg/kg/d； 清晨一次顿服，以最大限度减少对 HPA轴的抑制；
18、逐步减量，减量时可采取隔日清晨顿服。 静脉用药 严重水肿时，因胃肠道水肿影响糖皮质激素的吸收； 病情严重时，应用甲泼尼龙静脉冲击治疗，剂量 0.5-1.0g/d 3天，必要时重复 1-2个疗程。 内源性糖皮质激素血浓度存在昼夜节律，早晨 8点 最高，凌晨 4-5点最低，后者刺激下丘脑和垂体分 泌促肾上腺皮质释放激素（ CRH）和促肾上腺皮质 激素（ ACTH）； 清晨顿服后外源性浓度在凌晨最低，对 CRH和 ACTH 分泌的影响最小； 糖皮质激素的作用主要与峰浓度有关。 清晨顿服的优点和理论依据清晨顿服的优点和理论依据 激素治疗反应的判断 激素敏感 足量泼尼松 1mg/kg/d或甲泼尼龙 0.
19、8mg/kg/d治疗 8周内连续 3天尿蛋白 0.3g/24h； 局灶节段性肾小球硬化对糖皮质激素的治疗反应较慢，判断激素疗效 时间延长到 16周。 激素抵抗 使用足量泼尼松 1mg/kg/d或甲泼尼龙 0.8mg/kg/d治疗 8周无效。 激素依赖 激素治疗有效，激素减量过程中或停药后 2周内复发，连续 2次以上。 副作用 皮肤：痤疮、紫纹、皮肤变薄、伤口愈合延迟、多毛、 Cushing外貌； 消化系统：消化性溃疡、上消化道出血； 心血管系统：高脂血症、高血压、动脉粥样硬化、血栓形成； 骨骼肌肉系统：骨质疏松、股骨头坏死、骨折，肌萎缩； 中枢神经系统：失眠、欣快感、焦躁； 内分泌系统：类固醇
20、性糖尿病； 免疫系统：免疫力低下，易患感染尤其是重症感染； 眼：白内障、青光眼； 肾上腺：肾上腺皮质功能不全； 临床应用 1.肾小球疾病 原发性肾小球疾病 (微小病变肾病、局灶节段性肾小球硬化、 膜性肾病、膜增生性肾小球肾炎、 IgA肾病和系膜增殖性肾 炎、新月体肾炎） 继发性肾小球疾病 (狼疮肾炎、系统性血管炎、紫癜性肾炎 ) 2.肾小管 -间质疾病 小管间质性肾炎 环磷酰胺 （ cyckophosphamide， CTX） 概述概述 环磷酰胺属于 氮芥类 烷化剂； 烷化剂是能向其他化学分子引进烷基的化合物。 烷基缺乏电子易与生物大分子中含有丰富电子的基团共价结合 烷化反应。 结构式结构式
21、氮芥的研究始于硫芥， 1859年 Guthrie合成硫芥（芥子气）， 1917年第一 次世界大战德国将芥子气用于战争。 1929年 Berenblum第一次发现芥子气可抑制小鼠肿瘤生长。 1931年 Adir试用于乳腺癌，但因副作用太大而放弃。 后来有人合成一系列氮芥。 第二次世界大战一次沉船事故，氮芥使船员白细胞下降。 一类风湿关节炎美国人在运送过程中因氮芥泄漏而误吸，关节疼痛好转。 氮芥开始用于肿瘤疾病和自身免疫性疾病。 概述概述 20世纪 60年代环磷酰胺用于治疗血管炎、类风湿性关节炎 和系统性红斑狼疮， 70年代用于原发性肾病综合征。 环磷酰胺在上述治疗中具有划时代的意义，但其相关的毒
22、 副作用限制其长期应用。 作用机制作用机制 *环磷酰胺经肝微粒体细胞色素 P450氧化， 生成活性代谢产物磷酰胺氮芥。 *通过与 DNA交联阻止 DNA链分离，抑制合成新的 DNA； 少数与 RNA交联而破坏细胞的转录与翻译过程； 对细胞周期 S期作用最明显。 *阻断淋巴母细胞生长发育，阻断 T、 B淋巴细胞分化， 抑制细胞和体液免疫。 环磷酰胺活化代谢过程环磷酰胺活化代谢过程 环磷酰胺 4-羟基环磷酰胺 醛磷酰胺 磷酰胺氮芥 丙烯醛 羟基磷酰胺 毒副作用毒副作用 出血性膀胱和移行上皮癌出血性膀胱和移行上皮癌 是环磷酰胺治疗的严重合并症。 与代谢产物丙烯醛的膀胱毒性有关，表现为尿路刺激症状、少
23、 尿、血尿及蛋白尿。 用药前后静脉水化，同时静脉予巯乙磺酸钠（美司钠）以中和 丙烯醛；多饮水，碱化尿液， 膀胱冲洗 。 累计剂量超过 80g。 治疗期间需每月监测尿常规，停药后需每 3-6个月监测尿常规以 除外非肾小球源性血尿。 出现肉眼血尿或非肾小球源性血尿时应及时行膀胱镜检查。 毒副作用毒副作用 骨髓抑制骨髓抑制 呈剂量依赖性，多在静脉冲击后 7-14天发生，以中性粒细胞抑制为主； 用药时应每 2-4周监测血常规， WBC 3.010 9/L时应调整剂量； 易发生病毒和细菌、真菌感染。 性腺抑制性腺抑制 40岁以上女性累积量 5.2g就可引起停经 /闭经， 20-29岁需 20.4g。 致
24、肿瘤及致畸作用致肿瘤及致畸作用 消化道症状消化道症状 食欲减退、恶心、呕吐、肝酶升高。 脱发、口腔炎、心肌炎、中毒性肝炎、肺纤维化。 临床应用临床应用 口服疗法口服疗法 2-3mg/kg/d，服用 8-12周； 适用于激素依赖或反复复发的肾病综合征患者。 静脉疗法静脉疗法 0.5-1.0g/m2/次， 1/月 6-9月，总量 12g； 适用于系统性红斑狼疮、过敏性紫癜、血管炎及膜性肾病。 静脉用药毒副作用小，但维持缓解期复发率高； 静脉应用出血性膀胱炎的副作用少于口服，但胃肠道症状较重。 肾功能不全根据 GFR调整剂量， 10-50ml/min时剂量为正常量的 75%， 10ml/min剂量减
25、半。 1.儿童患者， KDIGO推荐 CTX或氮芥用于 RF-SSNS（ 1B）和 SD-SSNS（ 2C）； 2.成人患者，建议采用 CTX（ 2-2.5mg/kg/d）治疗 4-8周（ 2C）； 或 CNI治疗（ 2C）（ CsA 3-5mg/kg/d或 Tac 0.05-0.1mg/kg/d）。 复发或激素依赖（复发或激素依赖（ FR/SD） -FSGS 低剂量低剂量 CTX+激素可改善激素可改善 IMN患者长期预后患者长期预后 IMN 前瞻性队列研究： 103例 IMN日本人 ，平均随访期 8.5年； 环磷酰胺 （ 50 mg/d 3个月， 25 mg/d 3 个月，累计剂量 8.33
26、.9g） 泼尼松龙 （第 1周 30 mg/d ，逐渐减量，治疗 2年） 90例（占 87.4%）尿蛋白 1g/d ； 78例（占 75.7%） 完全缓解。 Long-term outcomes of idiopathic membranous nephropathy in Japanese patients treated with low-dose Cyclophosphamide and Prednisolone; Nephrol Dial Transplant (2009) 24: 30823088. 累计缓解率 低剂量低剂量 CTX+激素可改善激素可改善 IMN患者长期预后患者长期预
27、后 IMN 缓解之后复发 复发之后再缓解率较高 本研究中 CTX副作用发生率（ 21%）较低，仅 2例患者退出治疗。 隔月交替应用隔月交替应用 CTX+激素对激素对 IMN长期疗效的影响长期疗效的影响 IMN A randomized, controlled trial of steroids and cyclophosphamide in adults with nephrotic syndrome caused by idiopathic membranousnephropathy. J Am Soc Nephrol. 2019,(6):1899-904. 例数 10年 CR 10年 PR
28、 1年缓解率 10年缓解率 缓解复发率 10年非透 析治疗比例 CTX+H 47 15 19 15 30（ 63.8%） 8（ 23.5%） 89% 对照组 46 5 11 5 12（ 26.1%） 4（ 25.0%） 65% 短期隔月交替应用环磷酰胺及激素有效改善对 IMN长期缓解率及保护肾功能 前瞻性研究、随机对照试验，平均随访 10年。 CTX+激素 ： 47例，静脉甲泼尼龙 1g/d3d；口服激素 0.5mg/kg/d, 1、 3、 5月，口服 CTX 2mg/kg/d 2、 4、 6月。 对照组： 46例， 限 盐、利尿剂、 ACEI/ARB。 对照组 CTX+H CTX+H 对照组
29、 p=0.016 p=0.0006 无透析存活可能性 (%) 未达终点的存活可能性 (%) p=0.0007 p3.5g/d) 予 TAC （ 0.05-0.1mg/kg.d+0.5mg/kg.d ）治疗 6-12月，药物浓度（ 5-10ng/ml） TAC可能通过抑制钙调磷酸酶促进足细胞骨架蛋白的升高恢复基底膜完整性 IgAN 钙 调 磷 酸 酶 突 触 极 蛋 白 他克莫司治疗难治性 IgAN疗效分析 正常对照组： 钙调磷酸酶在肾小球表达量较弱，突触极蛋白在基底膜表达较多； TAC治疗前： 钙调磷酸酶表达量增高，突触极蛋白表达减少； TAC治疗后： 钙调磷酸酶表达量明显降低，突触极蛋白表达明显增高。 谢谢！
