1、全科医生糖尿病管理要点 中国 2型糖尿病防治指南 （基层版）解读 近 30年来，我国糖尿病发病率逐年上升 调查年份（诊 断标准） 调查人数 年龄（岁） 患病率（ %） IGT患病率（ %） 1980a（兰州 标准） 30万 全人群 0.67 1986（ WHO 1985） 10万 25-64 1.04 0.68 1994（ WHO 1985） 21万 25-64 2.28 2.12 2002（ WHO 1999） 10万 18 城市 4.5 农村 1.8 IFG 2.7 1.6 2007至 2008 （ WHO 1999 ） 4.6万 20 9.7 15.5b a： 诊断标准为空腹血浆血糖 1
2、30mg/dl或（和）餐后 2h血糖 200mg/dl或（和） OGTT曲线上 3点超过诊 断标准（ 0125， 30190， 60180， 120140， 180125（ mg/dl），其中 0、 30、 60、 120、 180为时间点 （分）， 30或 60为 1点；血糖测定为邻甲苯胺法，葡萄糖为 100g）； b：糖尿病前期，包括 IFG、 IGT、或二者兼而有之（ IFG/IGT） 2010版 中国 2型糖尿病防治指南 最新流行病学调查： 中国糖尿病患者接近 1亿，糖尿病前期人群已接近 1.5亿 糖尿病前期 发病率 15.5%，患者人数 1亿 4千 8百 20万 糖尿病 发病率 9.
3、7%，患者人数 9千 2百 40万 Wenying Yang, Juming Lu, Jianping Weng, et al. N Engl J Med 2010;362:1090-101. 糖尿病性视 网膜病变 是成人失明的 主要原因 1,2 糖尿病肾病 是终末期肾病的 主要原因 3,4 心血管疾病 中风 心血管死亡和中 风增加 2-4倍 5 糖尿病神经病变 是导致下肢非创伤性 截肢的主要原因 7,8 糖尿病患者中， 10例患 者有 8例死于 CV事件 6 2型糖尿病引发的并发症严重危害患者健康 1UK Prospective Diabetes Study Group. Diabetes
4、Res 1990; 13:111. 2Fong DS, et al. Diabetes Care 2003; 26 (Suppl. 1):S99S102. 3The Hypertension in Diabetes Study Group. J Hypertens 1993; 11:309317. 4Molitch ME, et al. Diabetes Care 2003; 26 (Suppl. 1):S94S98. 5Kannel WB, et al. Am Heart J 1990; 120:672676. 6Gray RP 26 (Suppl. 1):S78S79. 全科医生对糖尿病诊
5、断认知程度不理想 一般 良好优秀 认知水平差 2010年 10月 -2010年 12月期间，大连市拟参加全科医生培训的在职医生，共 117 人。进行糖尿病诊断知识问卷调查，应用 SPSS13.0进行统计分析，采用方差分 析比较不同职称、不同学历、不同工作年限全科医生的糖尿病诊断认知得分。 医学与哲学 2012年 4月第 33卷第 4B期总第 451期 2012年 CDS年会：公布我国首部糖尿病 基层指南，适用范围为二级及二级以下医院 基层医生借助该指南及相应 培训课程，可提高糖尿病防 治水平，有利于改善我国糖 尿病低诊断率、低治疗率和 低达标率的现状。 解放军总医院陆菊明教授 基层版指南： 基
6、层医生须掌握 10项诊治技能 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 糖尿病的管理（建立糖尿病档案、 标准随访方案、自我血糖监测、尿 糖的自我监测） 糖尿病标准治疗 初次诊断糖尿病的简要 处理方案 高血糖的检出 糖尿病的诊断与分型 糖尿病的慢性并发症 糖尿病昏迷 老年糖尿病 糖尿病的预防 糖尿病患者的双向转诊（ 转诊目的、指征和流程） 糖代谢状态的分类 糖代谢分类 静脉血浆葡萄糖（ mmol/L） 空腹血糖 （ FPG） 负荷后 2小时血糖（ 2hPG） 正常血糖（ NGR） 6.1 7.8 空腹血糖受损（ IFG） 6.17.0 7.8 糖耐量受损（ IGT） 7.0 7.811.1 糖尿
7、病（ DM） 7.0 11.1 2012版 中国 2型糖尿病防治指南 （基层版） 糖尿病诊断标准 诊断标准 静脉血浆葡萄糖（ mmol/L） 糖尿病症状（高血糖所导致的多饮、多食、多 尿、体重下降、皮肤瘙痒、视力模糊等急性代谢 紊乱表现）加随机血糖 11.1 或 空腹血糖（ FPG） 7.0 或 葡萄糖负荷后 2h血糖 11.1 无糖尿病症状者，需改日重复检查 空腹状态指至少 8小时没有进食热量；随机血糖指不考虑上次用餐时间，一天中任意时间 的血糖，不能用来诊断空腹血糖受损（ IFG）或糖耐量异常（ IGT）。急性感染、创伤或其 他应激情况下可出现暂时性血糖增高，若没有明确的高血糖病史，须在应
8、激消除后复查并 确定糖代谢状态。 2012版 中国 2型糖尿病防治指南 （基层版） 基层版指南的 5大更新亮点 强调早期筛查糖尿病应关注餐后血糖异常 重申糖尿病治疗是多项指标的综合达标管理 明确糖尿病患者的双向转诊指征 老年糖尿病的治疗宜兼顾预期寿命、平稳降糖 为基层医生实际操作提供了实用的指导 1 5 2 3 4 已有多项临床研究证实 在糖尿病前期积极进行生活方式干预 能够有效降低新发糖尿病风险 51% 新发糖尿病 风险降低 58% 新发糖尿病 风险降低 58% 新发糖尿病 风险降低 Guangwei Li, Ping Zhang, Jinping Wang, et al. Lancet 2
9、008; 371: 178389. Diabetes Prevention Program Research Group. Lancet 2009; 374: 167786. JAAKKO TUOMILEHTO, JAANA LINDSTROM, JOHAN G. ERIKSSON, et al. N Engl J Med 2001;344:1343-50. 中国大庆研究 美国 DPP研究 芬兰 DPS研究 大庆研究： 早期积极干预可显著降低糖尿病发病风险 对照组 92.8%的 人群转化为糖尿病 Li G, Zhang P, Wang J, et al. Lancet. 2008 May 24
10、;371(9626):1783-9. 生活方式干预组糖尿 病发生的危险度较对 照组下降了 43% 1986至 2006年期间，大庆研究的最初参加者 568人中有 142人 (25%)已经死亡，其中 约半数（ 68/142）死于心脑血管疾病。 6年强化干预结束后 14年间，干预组心血管 病死亡比对照组降低 34% (10.9% 比 16.4%), 全因死亡降低 19%(21.5% 比 26.6%)。 STOP-NIDDM研究： IGT人群早期应用阿卡波糖显著降低 新发糖尿病，更多心脏获益 阿卡波糖显著减少新发糖尿病 阿卡波糖显著减少心血管事件发生 The NAVIGATOR Study Grou
11、p. N Engl J Med 2010;362:1463-76. Jean-Louis Chiasson, et al. JAMA. 2003;290(4):486-494 阿卡波糖组 对照组 组间比较： P=0.0022 对照组 阿卡波糖组 餐后代谢异常状态损伤内皮功能， 增加心血管事件风险 代谢代谢 异常异常 餐后血糖升高 餐后胰岛素 血压升高 血脂异常 高凝状态+ 血管损血管损 伤效应伤效应 内皮细胞功能异常 动脉粥样硬化血管壁氧化应激 代谢异常 心血管事件风险心血管事件风险 + Nakagami T, et al. Diabetologia 2004;47:38594. (n=6,8
12、17) 空腹血糖 (mmol/L) 经 2小时血糖校正 2小时血糖 (mmol/L) 经空腹血糖校正 0 0.5 1.0 1.5 2.0 2.5 3.0 3.5 全因死亡 冠心病死亡 6.1 6.16.9 7.0 7.8 7.811.0 11.1 P=0.81 P=0.83 P0.001 P0.001 多变量风险率 DECODA： 冠心病死亡风险增加主要是由于餐后高血糖 上市后观察研究： 阿卡波糖全面改善血糖指标，更有效控制餐后血糖 阿卡波糖 上市后观察研究 开放、前瞻性、非干预性、非随机、多中心上市后监察研究 ，在中国 2型糖尿病患者中评价阿卡波糖的有效性和安全性， 平均观察 13.9周。
13、Pan CY, et al. Clin Drug Investig. 2007;27(6):397-405. 合理利用简易 OGTT： 早期发现糖代谢异常的有效筛查手段 World Health Organization: Diabetes Mellitus: Report of a WHO Study Group. Geneva, World Health Org. 1985(Tech. Rep. Ser. no. 727) OGTT操作注意事项 1. 晨 7-9时开始，受试者空腹（ 8-10h）后口服溶于 300 ml水内的无水葡 萄糖粉 75 g，如用 1分子水葡萄糖则为 82.5 g。
14、儿童则予每公斤体重 1.75 g，总量不超过 75 g，糖水在 5 min之内服完 2. 从服糖第一口开始计时，于服糖前和服糖后 2h分别在前臂采血测血 糖 3. 试验过程中，受试者不喝茶及咖啡，不吸烟，不做剧烈活动，但也 无须绝对卧床。 4. 血标本应尽早送检 5. 试验前 3天内，每日碳水化合物摄入量不少于 150 g 6. 试验前停用可能影响 OGTT的药物如避孕药、利尿剂或苯妥英钠等 3-7 天 2012版 中国 2型糖尿病防治指南 （基层版） 基层版指南的 5大更新亮点 强调早期筛查糖尿病应关注餐后血糖异常 重申糖尿病治疗是多项指标的综合达标管理 明确糖尿病患者的双向转诊指征 老年糖
15、尿病的治疗宜兼顾预期寿命、平稳降糖 为基层医生实际操作提供了实用的指导 1 5 2 3 4 高血压 高血脂 糖尿病 多种危险因素 分别管理 多种危险因素 综合管理 降低 整体心 血管危险 传统观点 整合观点 防治目的 降低 整体 CVD 风险 性别 年龄 糖尿病 高血脂 器官损伤 高血压 吸烟 J Hum Hypertens. 2008 Feb;22(2):154-7. 慢性疾病的先进治疗理念： 从风险分别管理到综合控制 中国绝大多数 T2DM患者均具有心血管 疾病的高风险致病因素，且未控制达标 血压（ 140/80 mmHg）、血糖 糖化血红蛋白（ HbA1c） 7.0%、血 脂（ TC4.
16、5 mmol/L）均实现控制达标的患者比例仅为 14.4%， 3B研究初步结果揭晓 走出 “血糖为中心 ”管理模式，中国医学论坛报， 2011年 12月 2日 STENO-2研究： 多因素干预显著改善糖尿病患者预后 强化治疗组：伴蛋白尿的 2 型糖尿病患者，同时接受 以下治疗 降糖治疗 调脂治疗 降压治疗 降低尿蛋白 Peter Gde, et al. N Engl J Med 2008;358:580-91. 160名 2型糖尿病合并微量白蛋白尿的患者，随机分配到多因素强化治疗组和 常规治疗组，进行为期平均 7.8年的治疗，其后又继续随访 5.5年。 50% 对照组 强化治疗组 随访时间（月
17、） 一级终点事件发生率（ %） 2型糖尿病抗凝标准治疗中的筛查和 临床决策路径 糖 尿 病 患 者 是 否 在 服 用 阿 司 匹 林 继 续 治 疗 阿司匹林禁忌证 p 对阿司匹林或水杨酸 盐过敏 p 活动性消化性溃疡 p 出血体质 p 肾功能衰竭 p 肝功能衰竭 p 心功能衰竭 p 正在服用甲氨蝶呤 p 妊娠的最后 3个月 禁 用 阿 司 匹 林 阿司匹林适应证 A1已发生血管病变 p 心肌梗死 p 心绞痛 p 缺血性脑卒中 p 外周动脉疾病 A2心血管病变高危人群 p 男性 50岁以上，女性 60岁 以上 p 男性 50岁，女性 60 岁 ，但合并 1 项下列危险因 素： p 高脂血症
18、p 吸烟史 p 心血管疾病家族史 p 蛋白尿 阿 司 匹 林 治 疗 是 是 是 2012版 中国 2型糖尿病防治指南 （基层版） 2型糖尿病降压标准治疗中的筛查和 临床决策路径 糖 尿 病 患 者 是 否 在 服 用 降 压 药 继 续 治 疗 p 若血压 140/90 mmHg，可开始降压 治疗 首选 ACEI/ARB 请注意各种降压药 的禁忌证 p 若血压 140/90 mmHg，可先考虑采 用单纯生活方式干预不了解 测量 血压 血压 130/80 mmHg 暂不考虑 降压治疗 是 否 是 否 注： ACEI为血管紧张素转换酶抑制剂； ARB为血管紧张素 受体拮抗剂。 2012版 中国
19、2型糖尿病防治指南 （基层版） 2型糖尿病降脂标准治疗中的筛查和 临床决策路径 是 是 2012版 中国 2型糖尿病防治指南 （基层版） 否 否 否 不了解 是 他汀药物的禁忌证 p 对他汀药物过敏者 p 活动性肝脏疾病 p 无法解释的血清转氨 酶持续升高 p 准备妊娠、妊娠和哺 乳期女性 p 围产期女性 糖 尿 病 患 者 是 否 在 服 用 他 汀 药 继 续 治 疗 检查血脂 禁用他汀药物 低密度脂 蛋白胆固 醇 2.6 mmol/L 2012版 中国 2型糖尿病防治指南 （基层版） 转往上级医院指征（ 2） 7. 糖尿病慢性并发症（视网膜病变、肾病、神经病变、糖尿病足、周围血管病变）的
20、筛 查、治疗方案的制定和疗效评估在社区处理有困难者 8. 糖尿病慢性并发症导致严重靶器官损害需要紧急救治者。（急性心脑血管病；糖尿病 肾病导致的肾功能不全；糖尿病视网膜病变导致的严重视力下降；糖尿病外周血管病 变导致的间歇性跛行和缺血性症状；糖尿病足） 9. 血糖波动较大，基层处理困难或需要制定胰岛素控制方案者 10. 出现严重降糖药物副作用难以处理者 2012版 中国 2型糖尿病防治指南 （基层版） 基层医疗机构与上级医院双向转诊模式图 基 层 医 疗 卫 生 机 构 上 级 医 院 转向上级医院 卫生机构转回 基层医疗 发现血糖异常，病因和分型不明确者 儿童和年龄 25岁的糖尿病患者 妊娠
21、或哺乳期血糖异常者 糖尿病急性并发症或严重慢性并发症 反复低血糖或一次严重低血糖后 慢性并发症的筛查和治疗有困难时 规范治疗后血糖、血压、血脂均不能达标 者 血糖波动大或调整胰岛素有困难者 诊断明确，确定 治疗方案后； 急、慢性并发症 治疗稳定后； 调整治疗方案， 血糖、血压和血 脂控制达标后。 2012版 中国 2型糖尿病防治指南 （基层版） 糖尿病急症转诊流程图 病 情 稳 定 2012版 中国 2型糖尿病防治指南 （基层版） 呼叫急救车 填写病情记录 及转诊单 基层医疗 卫生机构 紧急处理 上级医院 迅 速 评 估 2周内 随访 基层版指南的 5大更新亮点 强调早期筛查糖尿病应关注餐后血
22、糖异常 重申糖尿病治疗是多项指标的综合达标管理 明确糖尿病患者的双向转诊指征 老年糖尿病的治疗宜兼顾预期寿命、平稳降糖 为基层医生实际操作提供了实用的指导 1 5 2 3 4 2012年美国糖尿病学会 2型糖尿病高血糖 个体化管理立场声明 目标和方案更严格 目标和方案更宽松 Diabetes Care 2012， 35（ 6） :1364 老年糖尿病的定义 年龄在 60岁以上的糖尿病患者，包括在 60 岁以前发病、以后进入该年龄组的患者。 我国 60岁以上老年人糖尿病的患病率达 20%以上 2012版 中国 2型糖尿病防治指南 （基层版） 老年糖尿病的特点 患病率高，多为 2型 往往合并多代谢
23、异常，心血管疾病的风险高 糖尿病病情隐匿，多在查体或检查其他疾病时发现；部 分老年糖尿病以并发症为首要表现 慢性并发症发生率、致残率、致死率更高 老年人常伴渴感减退或消失，认知能力下降，急性并发 症尤其是非酮症性高渗综合征、心脑血管意外等更多见 ，易造成多器官功能衰竭，甚至死亡 老年糖尿病还可有一些特殊表现，如糖尿病性肌病、精 神心理改变、多汗、神经性恶病质、认知功能减退等 2012版 中国 2型糖尿病防治指南 （基层版） 老年糖尿病的治疗目标 糖尿病病程短，生存期长，无严重微血管或大 血管并发症的患者，在没有严重的低血糖，能 严密监测血糖的前提下： 空腹血糖控制在 7.2 mmol/L 餐后
24、血糖控制在 10 mmol/L HbA1c控制在 7.0% 不具备上述条件的患者要放宽标准 个体化选择治疗方案， 高度重视预防严重低血 糖的发生 2012版 中国 2型糖尿病防治指南 （基层版） 老年糖尿病患者降糖药物临床使用原则 1. 掌握禁忌症和适应证 2. 把好基础治疗关 3. 积极进行有关糖尿病基础知识的宣教，使 患者有良好的饮食治疗和运动治疗基础， 不仅仅依赖降糖药 4. 坚持合理用药 5. 监测血糖很重要，能了解控制情况和影响 因素，避免高、低血糖，及时调整治疗 2012版 中国 2型糖尿病防治指南 （基层版） Hsieh CJ. Diabetes Res Clin Pract.
25、2010 Sep;89(3):e66-8. 血糖水平（ mg/dL ） 治疗前 治疗后201.7 174.3 降低餐后血糖 100 50 0 150 200 250 75.6 126.9 更少餐前低血糖 早餐后 午餐前 30例每周至少经历 2次午餐前低血糖华人 2型糖尿病患者，早餐喜食粥，在早餐前给予 拜唐苹 50mg后，血糖的改善情况：（患者基线 HbA1c： 7.4 1.0%） 阿卡波糖有效降糖的同时减少餐前低血糖 风险 无论联合或是单用，阿卡波糖均可降低低 血糖发生率，更安全 Diabetes Nutr Metab. 2002 Jun;15(3):143-51. 格列苯脲组 阿卡波糖 +
26、 格列苯脲组 阿卡波糖组 0% 5% 10% 15% 20% 25% 30% 29 10 0 N 84 2型糖尿病患者 阿卡波糖 (acarbose)100 mg/日 格列苯脲 3.5 mg/日 低血糖发生比例（） 基层版指南的 5大更新亮点 强调早期筛查糖尿病应关注餐后血糖异常 重申糖尿病治疗是多项指标的综合达标管理 明确糖尿病患者的双向转诊指征 老年糖尿病的治疗宜兼顾预期寿命、平稳降糖 为基层医生实际操作提供了实用的指导 1 5 2 3 4 新版指南为基层医生实际操作 提供实用指导 指血血糖检测方法 尿糖检测方法 肥胖定义： 体重指数（ BMI），体重（千克， kg ）除以身高（米， m）
27、的平方； BMI18.5-23.9为正常， 18.5属于消瘦 ， 24属于超重， 28为肥胖 可以用腰围或腰臀比来测量腹部脂肪 ：男性腰围 85 cm，女性腰围 80 cm为 腹部脂肪蓄积的界限 糖尿病食谱举例 运动处方 常用胰岛素列表 胰岛素注射器和笔的使用注意事项 GLP-1介绍 手术治疗 2型糖尿病 常用降压、降脂药物 阿司匹林用于糖尿病心血管疾病一 级预防建议 糖尿病足的分级，下肢动脉病变的 分期 糖尿病下肢动脉病变、周围神经病 变诊治流程 低血糖诊治流程 糖尿病并发症昏迷与脑卒中昏迷鉴 别 糖尿病标准化诊疗管理手册 自我血糖监测频率及时间点 基层糖尿病管理的评估 我国常用口服降糖药（
28、 1） 通用名 每片剂量（ mg） 每天常用剂量（ mg/d） 分服次 数 低血糖 体重改 变 其他安全性 问题 二甲双胍 250,500,850 500-2000 2-3 无 中性 胃肠道反应 ，乳酸酸中 毒 二甲双胍缓 释片 500 500-2000 1-2 无 中性 胃肠道反应 ，乳酸酸中 毒 格列本脲 2.5 2.5-15 1-3 有 增加 格列吡嗪 2.5,5 2.5-30 1-3 有 增加 格列吡嗪控 释片 5 5-20 1 有 增加 格列齐特 80 80-320 1-2 有 增加 格列齐特缓 释片 30 30-120 1 有 增加 格列喹酮 30 30-180 1-3 有 增加
29、格列美脲 1,2 1-8 1 有 增加 消渴丸（含 格列本脲） 每粒含格列 本脲 0.25 mg 5-30粒（含 1.25-7.5 mg格列本脲） 1-3 有 增加 2012版 中国 2型糖尿病防治指南 （基层版） 我国常用口服降糖药（ 2） 通用名 每片剂 量（ mg ） 每天常用剂 量（ mg/d） 分服次数 低血糖 体重 改变 其他安全性问题 瑞格列奈 0.5,1,2 1-16 2-3 有 增加 那格列奈 120 120-360 2-3 少 增加 求格列奈钙 10 30-60 2-3 有 增加 阿卡波糖 50 100-300 2-3 无 中性 胃肠道反应 伏格列波糖 0.2 0.2-0.
30、9 2-3 无 中性 胃肠道反应 求格列醇 50 100-300 2-3 无 中性 胃肠道反应 西格列汀 100 100 1 很少 中性 沙格列汀 5 5 1 很少 中性 维格列汀 50 100 1-2 很少 中性 罗格列酮 4 4-8 1-2 无 增加 水肿、心衰、骨折 二甲双胍 +罗格列酮 500+2/ 片 1-2 1-2 无 增加 水肿、心衰、骨折 ，胃肠道反应 吡格列酮 15 15-45 1 无 增加 水肿、心衰、骨折2012版 中国 2型糖尿病防治指南 （基层版） 中国 2型糖尿病防治指南 （基层版）总结 简明、实用，强调降糖、降压、调脂、抗血小板 治疗等综合的标准化治疗 为基层医生提供患者标准化诊疗管理手册与双向 转诊流程等工具 明确提出基层医疗机构的管理评估指标，以指导 基层医疗机构对糖尿病患者更好地进行综合管理 ，提高基层医生的糖尿病防治水平 谢谢！谢谢！ 知识回顾知识回顾 Knowledge Review
