1、骨质疏松症 医医 疗疗 保健全科医生培保健全科医生培 训训 教学重点、难点 熟悉骨质疏松症的病因及发病机制 掌握骨质疏松症的临床表现及诊断标准 掌握骨质疏松症的预防和治疗原则 一、定义 骨质疏松症（ Osteoporosis OP ) 是以低 骨量及骨组织微结构退变为特征的一种全身性 骨骼疾病。伴有骨脆性增加，易于发生骨折。 二、分类及病因 1. 原发性骨质疏松症 最为常见，占 90%。它又分为： I 型：绝经后骨松症（高转化型），发生妇女绝经后 5-10 年； II型：老年性骨质疏松，发生于 70岁以上老人； 特发性骨质疏松（包括青少年型）。 2. 继发性骨质疏松症 是由于内分泌代谢疾病、结
2、缔组织疾病、 肾脏疾病、消化道疾病、废用和药物等所导致的 。 1.内分泌性疾病 5.慢性疾病 2.骨髓疾病 6.先天性 3.药 物 7.废 用性 4.营 养 （一）激素调节 性激素 雌激素和雄激素是骨骼重要的保护因子。 降钙素 使破骨细胞活性和数量下降，抑制骨吸收 甲状旁腺激素 (PTH) 对骨形成有双重调节作用，超 生理剂量则抑制骨形成，加速骨吸收。 维生素 D 活性维生素 D浓度降低与增龄性肾功能减退 后 1 羟化酶活性 降低、日照减少、胃肠吸收功能减 退有关。 活性维生素 D减低 导致肾 钙排出增加、肠钙吸收 减少、骨矿化受抑、神经肌肉 协调性 下降、骨转换 增加 、 摔倒率高 ， 骨密
3、度和骨强度均下降。 原发性骨质疏松症的发病机理 骨重建的动态平衡 成骨细胞 骨骼构建 破骨细胞 去除骨骼 骨 骼 构成骨的物质减少 骨量低下 骨组织微结构破坏 骨强度骨强度 下降 骨脆性增加 易致骨折 骨质疏松的病理 （二）细胞因子 涉及一系列破骨细胞和成骨细胞信息交换，如 促骨吸收的因子有白介素 -1 、 -1 、肿瘤坏死因 子。 （三）营养因素 1.钙 钙是骨骼的重要组成部分， 按中国营养学会： 儿童和老年人每日需摄入 1000mg，孕 妇和哺乳期妇女需要 1200mg，成人需要 800mg。 儿童期如钙 摄入不足，会导致低水平的 骨峰值（青春期成年） ，成 年后骨折发生率增加。 2.蛋白
4、质 骨骼基质的主要成分是蛋白质和氨基酸 。 蛋白质过低 ，骨架形成不足，骨质疏松容易发生； 饮食蛋白质过高 ，增加肾小管排出尿钙，可能导致负钙平衡 。 Active Growth Slow Loss Continuing Loss Rapid Loss MENOPAUSE 骨丢失速率骨丢失速率 Bone Mass 10 20 30 40 50 60 70 80 90 Age (in years) 骨峰值 骨折骨折 阈 值 从小抓起提高骨峰值从小抓起提高骨峰值 3.维生素 C、 K、 D、 玉米黄素在骨代谢中扮演 着重要角色。参与骨有机质的代谢 （四）运动 力学变化决定骨的形态和构筑。适量的运动
5、，尤 其是负重运动，可以增加骨峰值和减少骨量丢失 （五）生活习惯 酒精 可抑制成骨 细 胞活性，减少 肠钙 吸收；影响肝功能使 维 生素 D羟 化障碍；减低血睾丸 酮 水平；增加皮 质 醇分泌。 吸烟 有拮抗雌激素，削弱雌激素 对 骨骼的保 护 作用。 过 多 饮 用 咖啡 ， 肾脏钙 重吸收减少， 粪钙丢 失 过 多 。 三、骨质疏松发病率 现状： 已跃居常见病、多发病的第 7位，中国内地总 患病率为 12.4% ，老年人中患病比例超过 50% 以上 ，其中骨折发生率接近 1/3。 未来： 目前我国有骨质疏松症病人约 9000万人。到 2050年将激增至 2亿多人，占人口的 13.2% 。
6、骨质疏松性骨折的流行病学 世界骨质疏松组织（ Wooo）认为： 50%的女性、 30%的男性 在一生中将发生骨质 疏松性骨折 （低 能量损伤引起的骨折）。 在美国 每年约有 150万人 因骨骼疾病而发生骨折， 骨质疏松是导致骨折最常见的原因 骨质疏松性骨折的风险随着 年龄增长而升高， 再 发骨折的危险性增加达 5倍 。 绝经后妇女 ：大约 40的 50岁以上白人女性可能 会发生桡骨远端骨折、椎体骨折及髋部骨折 全球髋骨骨折的发生状况的预测 髋骨骨折总数 1990 = 1.66百万 2050 = 6.26百万 1990 2050 0 200 400 600 800 北美 欧洲 拉丁美洲 亚洲 3
7、250 髋骨骨折预计数 (x1000) 骨质疏松性骨折非常常见 到 2050年 , 全世界 6 百万髋骨骨折中，超 过一半将发生在亚洲 Cooper C et al. Hip fractures in the elderly Osteoporosis Intl 1992;2;285-289 骨质疏松性骨折带来沉重经济负担 Johnell O. Am J Med, 2019,103: 20S-25S. 全球髋部骨折的 治疗费用预测 美金 (10 亿 ) 140 120 100 80 60 40 20 0 1990 2025 2050 年 医院 总计 四、骨质疏松的临床表现 原发性： 骨痛、脊柱变
8、形和发生疏松性骨折 继发性： 1. 症状视骨质疏松的程度和原发疾病的性质 而不同 2. 主要体征和原发性的类似 3. 原发病的多种临床表现 1、骨痛和肌无力 轻者无何不适，较重患者常诉腰背疼痛或全身骨痛。骨痛 通常为 弥漫性，无固定部位 ，检查不能发现压痛区 (点 )。常于 劳累或活动后加重，负重能力下降或不能负重。四肢骨折或假 部骨折时肢体活动明显受限，局部疼痛加重，有畸形或骨折阳 性体征。 2、身材缩短及畸形 常 继发于椎体压缩性骨折 ，有或无诱因，患者发现或被人 发现身材变矮，严重者 伴驼背 ，但罕有神经压迫症状和体征。骨 质疏松症患者的腰椎压缩性骨折常导致胸廓畸形，后者可出现胸 闷、气
9、短、呼吸困难，甚至发结等表现。肺活量、肺最大换气量 下降，易并发上呼吸道和肺部感染。胸廓严重畸形使心排血量下 降，心血管功能障碍。 3、骨 折 常因轻微活动或创伤而诱发 ，弯腰、负重、挤压或摔倒 后发生骨折。多发部位为 脊柱、髋部和前臂 ，其他部位亦可 发生，如肋骨、盆骨、股骨甚至锁骨和胸骨等。 骨折后患者长期卧床，又加重骨质丢失。常因并发感染 、心血管病或衰竭而死亡；幸存者伴活动受限，生活自理能 力明显下降或丧失。 骨质疏松骨折的好发部位 五、骨质疏松的诊断 原发性骨质疏松： 疏松性骨折或骨密度低下 继发性骨质疏松： 疏松性骨折以或骨密度低下 +具有明确的引起骨质疏 松的病因。 原发性骨质疏
10、松的诊断要点 疏松性骨折 骨强度下降的最终体现 骨密度测定 骨密度（ BMD）是诊断、预测、检测和评 价的最佳定量指标。但是， BMD只能反映 70%的骨强度 。 定量超声测定法 参考价值 X线摄片法：敏感度、准确性低，当骨量下降 30%才可以 看出 实验室检查 ：血尿常规、肝肾功能、血糖、钙、磷、碱 性磷酸酶、性激素、甲状旁腺激素等。 骨密度知识点补充 骨密度测定方法： 双能 X线吸收法 是目前国际学术界公认的骨密度检查 方法，其测定值作为骨质疏松的诊断金标准。 骨密度测定的诊断 标准： 见下页表 诊断骨质疏松症的标准 （ WHO诊断标准） 六、骨质疏松症的治疗 缓解疼痛 延缓骨量丢失 预防
11、骨折 治疗目标： （一） 一般治疗 鼓励患者多食 富含钙质、蛋白质、多种维生素的 食物 ，如牛奶、乳制品、鱼类、绿叶青菜、豆制 品和坚果类。 参加 户外活动 ，多接触 阳光 ，适当 体育锻练 ， 避免跌倒，减少摔跤和外伤的机会，老年体弱者 用助步器。 避免吸烟、酗酒和慎用影响骨代谢的药物。 骨折患者应积极外科处理同时应注意抗骨质疏松 治疗。 防治骨质疏松药物 （二） 药物治疗 1.钙剂 正常钙的摄入有利于骨量的维持，我国营养学会推 荐 绝经后 和 哺乳期妇女、老人 每日钙推荐量为 1000 1200mg，成人 800mg。 当饮食钙不足 (国人平均摄钙 388.8mg/天 )时，应酌量补充。
12、常用钙剂有磷酸钙、 碳酸钙、 氯化钙、氧化 钙、枸橼酸钙、氨基酸鳌合钙、葡萄糖酸钙、柠 檬酸钙等。钙剂在膳食钙摄入量不足时，作为补 充剂使用，用量按照缺多少补多少的原则，钙剂 作为预防和治疗骨质疏松的 基础措施。 刺激骨转换，防止成骨细胞死亡 强健骨骼 防止跌倒 防止跌倒和骨折 2、维生素 D 维护肌肉强度 骨质疏松性骨折患者维生素 D的特殊需要 维生素 D 缺乏 接触阳光少 膳食摄入不足 制动和长期卧床肾功能下降 慢性疾病 皮肤合成能力下降 需要多长日照时间才能产生维生素 D？ 5-10分钟 /次， 2-3次 /周 增加 1-25 (OH)2-维生素 D3的产生 增加肠道钙吸收 还包括 钙、
13、维生素 D3的饮食以及补充剂摄入 Holick MF. Am J Clin Nutr. 2019 Dec;80(6)1678S-88S 每天摄入量为 维生素 D 400 IU 。 双羟维生素 D3：罗钙全（ 1,25(OH)2D3） 0.25- 0.5g/天。口服后数小时起效，因不需肝脏的羟化 ，故肝功能不全的病人也可使用。 单羟维生素 D3：商品名萌格旺、阿法迪三、法能 等（ alfacalcidol 1-(OH) D3） 0.25-1.0g/天，起 效快，作用时间短，口服后要经肝脏 25-羟化酶作用 ，使单羟 D3变为双羟 D3起作用，肾功能不全者和 老年增龄性肾功能减退者适宜。 使用中应
14、定期监测血钙和尿钙，酌情调整剂量。 北美绝经学会（ NAMS）共识 足量钙和维生素 D的摄入能预防骨量丢失和减少骨折的 发生，虽然其作用较膦酸盐、选择性雌激素受体调节 剂等弱，但它是抗骨吸收药中的 基本组成部分 多数骨质疏松患者每天需要 1200 mg元素钙，同时推荐 400 600 IU/天的维生素 D The role of calcium in peri and postmenopausal women: consensus opinion of the North American Menopause Socity. Menopause. 2019, 8: 84-95 3.雌、孕激素
15、直接 抑制骨吸收 ,另一方面通 过 抑制骨吸收性 细 胞因子而抑制骨吸收。 雌激素亦能 促 进钙 的吸收 ，减少尿 钙 的排出。 雌激素能 提高 1- 羟 化 酶 （ 肾 ）活性 ， 促 进 血 中 1,25-(OH) 2D3 的 转 化。 其它 优 点： 防治心血管疾病、防治老年痴呆、 缓 解更年期症状、美容 风险 ： 长 期使用使子 宫 内膜癌、乳腺癌、血栓 性疾病、水 肿 、体重增加、胆石症 发 生率增加 ，用 药时间 控制在 5年内， 严 密 监测 4.双膦酸盐 有效 抑制破骨细胞活性 ， 降低骨转换，抑制骨 吸收。用于治疗 高转换的原发性骨质疏松 和各种骨吸 收明显增加的代谢性骨病（
16、类固醇性骨质疏松、多发 性骨髓瘤、甲旁亢、变形性骨炎等）。常用：阿伦膦 酸钠、利噻膦酸钠、帕米膦酸钠。 少数使用者有 胃肠道反应 ，如反酸、恶心呕吐、 胃痛、食管炎，偶有胃出血的报道，既往有活动性胃 /十二指肠溃疡、返流食道炎慎用，有血栓栓塞性疾 病和肾功能不全者禁用。 5.降钙素（ Calcitonin） 通过 抑制破骨细胞而减少骨吸收 ，并有一定 促进骨形成的作用。其 快速缓解骨痛 除与强抑骨吸 收及增加中枢 内啡肽水平，提高痛阈也有关 益盖宁（ Elcatonin） :为一种鳗鱼降钙素， 20u，肌注每周一 次；或 10u肌注每周二次， 12周一个疗程 。 密钙息（ Miacalcic）
17、 :为一种蛙鱼降钙素， 50u ，肌注每日 一次，或 100 u肌注隔日一次。 注意使用降钙素制剂前需补充钙剂和维生素 D数日 国民通常饮食钙不足，应酌量补钙（全民终身） 作为基础治疗。（每天牛乳 500mL少或不补钙） 常用钙有 碳酸钙 、磷酸钙、氯化钙、枸橼酸钙 , 如钙尔奇 D,一片 /天 （含 600mg元素钙、 125iuVD) 抑制骨吸收药物： 雌激素 或 选择性 E2受体调节剂 或 二膦酸盐、 骨痛症状重者： 降钙素 （ + 低频电脉冲治疗） 促进骨形成药物：包括 活性维生素 D、 甲状旁腺激 素、氟化物等。 目前推荐的药物治疗方案 椎体成形术治疗椎体压缩骨折 微创、快速 即刻缓解疼痛 增强脊柱力学稳定性 减少进一步压缩性骨折风险 纠正及预防椎体塌陷 优势 ： 补充 椎体成形术的适应症及禁忌症 适应症 1. 伴有骨质疏松的腰背部疼痛 2. 不伴椎管内漏的椎体压缩性骨折 3. 伴有疼痛的陈旧性胸腰椎骨折 椎体成形术的适应症及禁忌症 禁忌症 1. 椎体压缩高度超过 80% 2. 压缩性骨折骨块向椎管内突出 3. 患者疼痛较轻或压缩椎体与疼痛症状 不相符合 4. 凝血机制不正常 5. 系统或注射部位的活动性感染 6. 极度衰竭 操作步骤 经皮穿刺 球囊扩张 骨水泥充填 手术前后对照
