1、 外科急腹症 一些基本含义的 深入理解 概念 ： 腹腔内、盆腔内和腹膜后组织或脏器发 生急剧病理变化，急性腹痛为主要表现 特点 : 发病急、进展快、变化多和病情重 要求 : 早期诊断、紧急处理 腹痛的一般知识 引起腹痛疾病因素 炎症 溃疡 腹腔脏器 穿孔 的病变 阻塞和扭转 血管病变 胸部疾病 腹外脏器 及 变态反应性疾病 全身性疾病 中毒及代谢性 神经精神系统疾病 腹痛机制 肌肉痉挛性收缩 腔内压力升高，伸展扩张 包膜牵张 疼痛部位不明显 内脏性疼痛 躯体性疼痛 皮肤、横纹肌 肠系膜根部 腹膜壁层 疼痛定位清楚 牵涉痛 严重机械性刺激 炎症 血行障碍 非病变部位的疼痛 症状 饮食 腹痛的诱因
2、 活动 特殊经历 发病急缓 开始腹痛到严重程度的间隔时间 持续性腹痛 腹痛的性质 阵发性腹痛 持续性腹痛阵发性加重 阵发性腹痛持续性加重 刀割样、针刺样、火灼样、钻顶 样疼痛对诊断无特殊价值 腹痛前症状 腹痛部位 病 程 症状 厌 食 腹 部 病变 发热 有或无 恶心、呕吐 有无 体温高低 呕吐的次数 发热时间 呕吐物的性状 排便情况 有或无 腹泻、便秘 大便形状 以往史 类似疼痛 手术史 既往疾病史 月经史 腹部检查 腹部对称与否 压痛部位 腹胀 肠型、胃型 与症状是否相符 移动浊音 腹胀 腹膜刺激症 体位 包块 呼吸 肠鸣音的有无 频率 音调改变 血管杂音 望 触 叩 听 注意 肠鸣音的大
3、小对诊断无意义 判定肠蠕动消失至少三分钟未闻及肠鸣音 气过水声正常可有，肠梗阻时调升高 下腹痛时应做直肠指检 任何不能确诊的腹部急诊患者均应做直肠指检 几种 急腹症的诊断 和 鉴别诊断 急性阑尾炎 诊断标准 转移性右下腹痛 恶心、呕吐 发热 麦氏点压痛 WBC 升高 正常阑尾 腔内落入异物 血行感染或临近 盲肠结核 脏器感染侵及 肿瘤压迫 阑尾腔阻塞 急性阑尾炎 反射性痉挛 血运障碍 病毒感染 粘膜坏死 肠道内细菌 如何诊断 ? 什么为转移性右下腹痛 恶心、呕吐的存在及特点 发热程度对疾病的影响 特殊检查对该病的作用 压痛部位的变化 鉴别诊断 十二指肠溃疡穿孔 肠、胆道蛔虫症 胆囊炎、胆石症
4、输尿管结石 宫外孕破裂 黄体破裂 急性化脓性输卵管炎及盆腔炎 克隆病 胃、十二指肠溃疡穿孔 诊断依据 病史 溃疡病史 症状 轻中度疼痛（穿孔前） 时间清楚 剧烈疼痛（穿孔后） 恶心、呕吐、无发热 体征 腹肌紧张呈板状 全腹压痛、反跳痛 肝浊音区缩小或消失 肠鸣音消失 X线 膈下游离气体 辅助检查 腹穿 淡黄色液体 延误诊断原因 ? 过分强调溃疡病史 过分强调游离气体 过分强调 “板状腹 ” 穿孔小或穿孔被堵塞 年老体弱或多次妊娠 肥胖、脂肪过厚 注射强有力止痛药 腹腔大量渗出 腹肌过度收缩而疲劳 肠梗阻 病史 腹部手术及腹腔感染史 症状 腹部阵发性疼痛 恶心、呕吐 腹胀 停止排便、排气 诊断依
5、据 体征 肠型 不甚固定的压痛 肠胀气 肠鸣音亢进、高调 X-线 肠气液平面 肠梗阻 病因诊断 粘连性梗阻 手术史 切口瘢痕 腹部外伤史 长期腹泻史 克隆氏病 近期腹泻史 痉挛性肠梗阻 饱餐后劳动 肠扭转 心血管病 肠系膜血管栓塞 腹股沟疝 年龄 小儿 肠套叠 新生儿 先天性肠发育不良 老人 肿瘤粪便阻塞 肠扭转 肾绞痛 诊断要点 突然发作性疼痛并向下腹部放射 恶心、呕吐 症状 尿频、尿急 里急后重感 血尿 体征 结石停留部位轻度压痛，与症状不符合 肾叩痛 辅助检查 X线 B超 急性肾小球肾炎的的病理改变是肾脏体积可较正常增大，病变主要累及肾小球。病理类型为毛细血管内增生性肾小球肾炎。光镜下通
6、常为弥漫性肾小球病变，以内皮细胞及系膜细胞增生为主要表现，急性期可伴有中性粒细胞和单核细胞浸润。病变严重时，增生和浸润的细胞可压迫毛细血管袢使毛细血管腔变窄、甚至闭塞，并损害肾小球滤过膜，可出现血尿、蛋白尿及管型尿等；并使肾小球滤过率下降，因而对水和各种溶质（包括含氮代谢产物、无机盐）的排泄减少，发生水钠潴留，继而引起细胞外液容量增加，因此临床上有水肿、尿少、全身循环充血状态如呼吸困难、肝大、静脉压增高等。肾小管病变多不明显，但肾间质可有水肿及灶状炎性细胞浸润。 急性肾小球肾炎治疗： 本病治疗以休息及对症为主，少数急性肾功能衰竭病例应予透析，待其自然恢复。不宜用激素及细胞毒素药物。 一、一般治
7、疗 肉眼血尿消失、水肿消退及血压恢复正常前应卧床休息。予低盐（ 3g/d）饮食，尤其有水肿及高血压时。肾功能正常者蛋白质入量应保持正常（每日每公斤体重 1g），但氮质血症时应限制蛋白质摄入，并予高质量蛋白（富含必需氨基酸的动物蛋白）。仅明显少尿的急性肾功能衰竭病例才限制液体入量。 二、治疗感染灶 首选青霉素（过敏者更换为对革兰氏阳性菌高度敏感的大环内酯类、头孢第一代抗生素） 800万单位静脉滴注， 10 14天，但其必需性现有争议。反复发作的 慢性扁桃体炎 ，待肾炎病情稳定后（ 尿蛋白 小于（ +），尿沉渣红细胞少于 10个 /高倍视野）可作扁桃体摘除，术前、后两周需注射青霉素。 三、对症治疗
8、 利尿、消肿、 降血压 。常用噻嗪类利尿剂（如双氢氯噻嗪 25mg,每日 2 3次），必要时才予利尿剂如呋塞米 20 60mg/d,注射或分次口服。利尿后高血压值仍不满意时，可加用钙通道阻滞剂如硝苯啶 20 40mg/d,分次口服或血管扩张药如肼酞嗪 25mg,每日 3次。但保钾利尿药（如氨苯蝶啶及安体舒通）及血管紧张素转化酶抑制剂，少尿时应慎用，以防诱发高血钾。 慢性肾炎 图书 四、中医药治疗 本病多属实证。根据辨证可分为风寒、风热、湿热，分别予以宣肺利尿，凉血解毒等疗法。本病恢复期脉证表现不很明确，辨证不易掌握，仍以清热利湿为主，佐以养阴，但不可温补。 五、透析治疗 少数发生急性肾功能衰竭而有透析指征时，应及时给予透析（血液透析或腹膜透析皆可）。由于本病具有自愈倾向，肾功能多可逐渐恢复，一般不需要长期维持透析。 ，它有力地推进了临床医学和预防医学。治疗和预防疾病的有效（ df肺 25s血液 f369血小板 t5172红血球 gdf55m白血球 fd2）手段在 20世纪才开始出现。 20世纪医学发展的主要原因是自然科学的进步。各学科专业间交叉融合，这形成现代医学的特点之一。 综合医学
