1、高血压急症的药物治疗 国家心血管病中心 中国医学科学院 阜外医院 急重症中心 张涛 高血压急症的定义 历史 1914年德国医生 Volhard 和 Fahr 首次报导了以血压显著升高伴一系列器官损害为特征的 临床综合征，他们将其命名为 “maligne Form der Hypertonie”即 “恶性高血压 ”。 1 此后出现了众多类似报导并冠以不同名称，但共同点均为高血压伴急性器官损害。 1997年 JNC6将高血压危象 (Hypertension crisis) 分为高血压急症 (Hypertensive emergency) 与高血压亚急症 (Hypertensive urgency)
2、 两种情况并提出区别治疗。 2 此后的众多指南大都沿用这一思路。 1. Volhard F, Fahr TH. Die Brightsche Nierenkrankheit: Klinik,Pathlogie und Atlas. Vol. 2. Springer Verlag, Berlin, Germany:1914: 247265 2. 1997 The sixth report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressur
3、e(JNC6). 高血压急症的定义 现状 高血压急症是指原发性或继发性高血压患者，在某些诱因作用下， 血压突然和显著升高 （一般超 过 180/120mmHg），同时 伴有进行性心、脑、肾等重要靶器官功能不全的表现 。 1 包括高血压脑病、颅内出血 (脑出血和蛛网膜下腔出血 )、脑梗死、急性心力衰竭、肺水肿、急性 冠状动脉综合征 (不稳定型心绞痛、急性非 ST 段抬高和 ST 段抬高心肌梗死 )、主动脉夹层动脉瘤、 子痫等，应注意 血压水平的高低与急性靶器官损害的程度并非成正比 。 1 一部分高血压急症并不伴有特别高的血压值 ，如并发于妊娠期或某些急性肾小球肾炎的患者，但 如血压不及时控制在合
4、理范围内会对脏器功能产生严重影响，甚至危及生命，处理过程中需要高 度重视。并发急性肺水肿、主动脉夹层动脉瘤、心肌梗死者，即使血压仅为中度升高，也应视为 高血压急症。 1 1. 2010年中国高血压防治指南（第三版） 高血压急症的定义 现状 高血压亚急症是指 血压显著升高 但 不伴靶器官损害 。患者可以有血压明显升高造成的 症状，如头痛，胸闷，鼻出血和烦躁不安等。相当多数的患者有服药顺从性不好或治 疗不足。 1 血压升高的程度不是区别高血压急症与高血压亚急症的标准，区别两者的唯一标准是 有无新近发生的急性进行性的严重靶器官损害。 1 1. 2010年中国高血压防治指南（第三版） 高血压急症的定义
5、 讨论 血压升高是特征之一，但血压升高的幅度以及速度目前并无统一标准； 急性、进行性的器官功能损害是高血压急症的必备特征，而且是真正影响患者预后的关 键因素； 是否属于高血压急症应以有无器官功能损害为核心，血压升高的幅度及速度是次要因素 ； 高血压急症患者的血压升高不一定是器官功能损害的原因，但可进一步加重器官损害， 因此应积极处理。 高血压急症的定义 现代外延 高血压急症是一种临床综合征，其特征是急性、进行性的器官功能损害伴血压较基础值 升高，且患者血压的升高可能进一步加重器官功能损害。 高血压急症不仅仅是高血压患者病程中的一种危象，而是所有患者都可能出现的一种病 理生理综合征，是超越了心血
6、管疾病范畴的一种急危重症。 高血压急症患者不一定存在基础的高血压病，器官功能损害不一定是血压升高的结果， 但血压升高可以进一步加重器官损害。 影响患者预后的关键是器官功能损害，控制血压的目的是减轻器官功能进一步损伤。 治疗原则 2010年中国指南 高血压急症的患者应进入急诊抢救室或加强监护室， 持续监测血压 。 高血压急症需 立即进行降压治疗 以阻止靶器官进一步损害。 降压过程中要严密观察靶器官功能状况， 起始的降压目标不是使血压正常，而是渐进地将血压调控至不太高的 水平， 最大程度地防止或减轻靶器官损害 。 一般情况下，初始阶段 (数分钟到 1h内 )血压控制的目标为平均动脉压的降低幅度不超
7、过治疗前水平的 25 。在 随后的 2-6h内将血压降至较安全水平，一般为 160 100mmHg 左右，如果可耐受这样的血压水平，临床情况 稳定，在以后 24-48h逐步降低血压达到正常水平。 降压时需充分考虑到患者的年龄、病程、血压升高的程度、靶器官损害和合并的临床状况，因人而异地制定具 体的方案。还要考虑靶器官特殊治疗的要求，如溶栓治疗等。 2010年中国高血压防治指南（第三版） 治疗原则 2017年 AHA指南 推荐 级别 证据 级别 推荐意见 B-NR 高血 压 急症的患者 应进 入急 诊抢 救室或加 强 监护 室，持 续监测血 压 和靶器官 损 害状况并 给 予胃 肠 外 药 物治
8、 疗 。 C-EO 存在 严 重合并症（如主 动 脉 夹层 、 严 重的先兆子 痫 或子 痫 、嗜 铬细 胞瘤危象等）的患者，治 疗 的第一个小 时应 将收 缩压 降至 140mmHg， 对 于主 动 脉 夹层 患者 应 将收 缩压 降至 120mmHg。 C-EO 不存在 严 重合并症者，治 疗 的第一个小 时 内收 缩压 的降低幅度 不超 过 治 疗 前水平的 25；如病情 稳 定，在随后的 2-6h内将血 压 降至 160 100mmHg 左右；此后在 24-48h内小心的将血 压 降 至正常水平。 2017 AHA High Blood Pressure Clinical Practi
9、ce Guideline 高血压急症患者在启动降压药物治疗的同时应注意首先寻找并去除引起血压升高的诱 因，尤其是基础血压不高的患者。 常见的诱因：疼痛、情绪因素（紧张、焦虑、惊恐）、缺氧等。 相对少见的继发性因素：甲亢危象、儿茶酚胺危象等。 去除诱因后患者血压往往可有明显下降，降压药物的使用应谨慎，避免降压过度。 高血压急症的治疗原则 降压药物之前 降压药物选择原则 在严密监测血压、尿量和生命体征的情况下，应视临 床情况的不同使用 短效静脉降压药物， 理想的药物应 能预期降压的强度和速度，作用强度可随时调节。 1 在治疗前要明确用药种类、用药途径、血压目标水平 和降压速度等。在临床应用时需考虑
10、到药物的药理学 和药代动力学作用，对心排出量、全身血管阻力和靶 器官灌注等血流动力学的影响，以及可能发生的不良 反应。 1 一旦达到初始靶目标血压，可以开始口服药物，静脉 用药逐渐减量至停用。 1 2010年中国高血压防治指南（第三版） 没有 RCT研究证据证实降压药物治疗可以降低高血压急症的发病率 和死亡率；基于临床经验推测降压药物治疗很可能会增加高血压急 症患者的临床净获益。 没有高质量的 RCT研究提示何种降压药物具有最好的有效性及安全 性。相关研究规模均较小、缺少长期随访及预后报告。 由于高血压急症患者的组织灌注调节能力紊乱， 推荐持续输注短效 的、可滴定剂量的降压药物 以预防靶器官功
11、能进一步损害。 降压药物的选择应综合考虑药物的药理学特点、患者在高血压背后 隐藏的病理生理因素、靶器官损害进展的程度、血压下降的幅度以 及存在的合并症。 治疗的目标是通过迅速识别存在的器官损害并尽早启动降压治疗以 尽可能减轻靶器官损害 。 2017 AHA High Blood Pressure Clinical Practice Guideline 2010年中国高血压防治指南推荐降压药物 常用降压药物简评 硝酸甘油 非内皮依赖性一氧化氮供体，常规剂量以扩张容量血管及传输血管作用为主，扩张 阻力血管需大剂量； 优点：降低心脏前后负荷、改善冠脉灌注、改善心肌缺血； 缺点：降压作用较弱、增加肺内
12、解剖分流、升高颅内压； 适用于合并 缺血性心脏病、心功能不全 的患者； 慎用于严重肺病、急性脑卒中患者。 常用降压药物简评 硝普钠 非内皮依赖性一氧化氮供体，对各级血管扩张作用明显； 优点：起效及失效迅速，量效关系明确，降低心脏前后负荷、增加心排量； 缺点：可引起心率反射性加快、引起冠脉窃血、增加肺内解剖分流、升高颅内 压、毒性代谢产物有赖肾脏排泄； 适用于 心功能不全 的患者； 慎用于合并缺血性心脏病、严重肺病、急性脑卒中、肾功能不全患者。 常用降压药物简评 艾司洛尔 -受体阻断剂，心脏作用明显（负性频率、负性传导、负性肌力），抑制交感活性 ； 优点：显著减慢心率及室壁张力、减少心脏做功、降
13、低心肌氧耗、对颅内压无影 响、起效及失效迅速，量效关系明确； 缺点：降低心排量、引起血管及支气管平滑肌收缩； 适用于合并心动过速、心肌缺血等须同时控制血压及心率的患者，特别是交感兴奋 患者； 慎用于心功能不全、心动过缓、支气管哮喘及外周血管病患者； 常用降压药物简评 乌拉地尔 1-受体阻断剂，阻断血管 1-受体、中枢及外周双重作用； 优点：降低心脏后负荷、增加心排量、不引起心率加快、不增加肺内解剖分流、 对颅内压无影响，较其他降压药物禁忌症少； 缺点：存在受体阈值及受体饱和现象，降压作用可控性稍差且有一定自限性； 适用范围广泛，尤其是病情复杂、存在多种禁忌的患者； 较其他降压药物无特殊禁忌；
14、常用降压药物简评 地尔硫卓 非二氢吡啶类钙通道阻滞剂，心脏及血管双重作用、负性频率、负性传导、负性肌 力、舒张血管平滑肌； 优点：降低外周血管阻力同时减慢心率及室壁张力、减少心脏做功、降低心肌氧 耗、对颅内压无影响； 缺点：对心率及心肌收缩力的抑制作用明显； 适用于合并心动过速、心肌缺血等须同时控制血压及心率的患者，特别是合并血管 痉挛者； 慎用于心功能不全、心动过缓患者； 常用降压药物简评 尼卡地平 二氢吡啶类钙通道阻滞剂，对血管平滑肌具有高度选择性，降低外周血管阻力，心脏抑 制作用轻微； 优点：降低心脏后负荷、增加心排量、抗冠脉痉挛、改善肾血流量； 缺点：心率反射性加快、影响颅内压、有导致
15、肺水肿及低氧血症的报导； 适用范围较广泛，尤适用于合并动脉痉挛及肾功能不全患者； 慎用于心动过速、未控制的脑出血、颅内压升高患者（既往资料）； 不同高血压急症的药物选择 主动脉夹层 药物治疗的关键在于减轻血流对主动脉管壁的冲击及剪切作用； 适度降低每搏输出量及血流速度以降低血流动能，减慢心率以减少血流冲击频率； 兼有负性肌力及负性频率作用的 -受体阻滞剂 应作为首选及基础药物； 主动脉夹层多伴有分支血管受累，可导致重要脏器缺血及功能异常；可累及主动脉瓣造成瓣 膜返流，导致心功能不全； 降压药物的选择需注意用药禁忌，并关注患者整体状况； 首选用药： 艾司洛尔 *、拉贝洛尔 *、 地尔硫卓 ； 联
16、合用药： 尼卡地平 、 硝普钠 、 乌拉地尔 ； * ： 2017年 AHA指南推荐 不同高血压急症的药物选择 急性心肌缺血 治疗的关键在于纠正心肌氧供需失衡； 扩张冠状动脉增加病变区域血流供应、降低血压心率减少心肌做功降低氧耗、降低 室壁张力改善心肌血流灌注； 降压的同时应避免引起心率反射性加快，降压治疗应适度避免低灌注，警惕心肌缺血伴 发的心律失常、心功能不全及心源性休克； 推荐用药： 硝酸甘油 *、 艾司洛尔 *、拉贝洛尔 *、尼卡地平 *、 地尔硫卓 ； 联合用药： 尼卡地平 、 乌拉地尔 ； 慎用药物：硝普钠。 * ： 2017年 AHA指南推荐 不同高血压急症的药物选择 急性缺血性
17、脑卒中 急性缺血性卒中溶栓前血压应控制在 180/100mmHg。 1 急性缺血性卒中发病 24小时内血压升高的患者应谨 慎处理，去除诱因后，收缩压 180mmHg或舒张压 100mmHg，或伴有严重心功能不全、主动脉夹 层、高血压脑病者，可予以降压，降压的合理目标 是 24小时内血压降低约 15%。 1 卒中病情稳定，血压持续 140/90mmHg者，可于 发病数天后开始恢复或启动降压治疗。 1 谨慎用药： 硝普钠、硝酸甘油。 中国急性缺血性脑卒中诊治指南 2014. 推荐级别 证据级别 推荐意见 B-NR 伴血 压 升高的急性缺血性 脑 卒中患者开始 组织 型 纤 溶 酶 原激活物 静脉溶
18、栓治 疗 前 应 将血 压缓 慢降至 185/110mmHg以下。 B-NR 接受 组织 型 纤 溶 酶 原激活物静脉溶栓治 疗 的患者至少在治 疗 开始 的前 24小 时 内 应 保持血 压 在 180/105mmHg以下。 a B-NR 除非存在禁忌症，血 压 高于 140/90mmHg的神 经 系 统 状况 稳 定的 患者在住院期 间 启 动 或重启降 压 治 疗 以改善 长 期血 压 控制状况是 安全、合理的。 b C-EO 血 压 在 220/120mmHg或更高、未接受静脉溶栓或介入治 疗 、且不 存在其他需要 紧 急降 压 治 疗 合并症的患者，在 发 病 48-72小 时 内
19、启 动 或重启降 压 治 疗 的益 处 尚不确定。 发 病后 24小 时 内将血 压 降 低 15%可能是合理的。 （无益 ） A 血 压 低于 220/120mmHg、未接受静脉溶栓或介入治 疗 、且不存在 其他需要 紧 急降 压 治 疗 合并症的患者，在 发 病 48-72小 时 内启 动 或重启降 压 治 疗对 降低死亡或致残率无益。 2017 AHA High Blood Pressure Clinical Practice Guideline 不同高血压急症的药物选择 急性出血性脑卒中 脑出血发病 24小时以内，如收缩压 180mmHg或平均动脉压 130mmHg, 要 考虑用间断或
20、持续静脉输注降低血压 , 每 隔 15分钟给病人做一次临床复查； 1 降压幅度应小于 20%，如降得更低需要谨 慎，降压的靶目标不要低于 140/90mmHg ，或平均动脉压不低于 110mmHg； 1 谨慎用药：硝普钠、硝酸甘油。 中国脑出血诊治指南 (2014). 推荐级 别 证据 级别 推荐意见 a C- EO 收 缩压 超 过 220mmHg的急性出血性 脑 卒中患者 ，持 续 静脉 输 注降 压药 物并密切 监测 以降低血 压 是合理的。 （有害 ） A 发 病 6小 时 以内、收 缩压 在 150mmHg至 220mmHg之 间 的自 发 性 脑 出血患者，将收 缩压 立刻降至 1
21、40mmHg以下 对 降低死亡或 严 重功能 障碍无益并可能有潜在的害 处 。 2017 AHA High Blood Pressure Clinical Practice Guideline 不同高血压急症的药物选择 急性心力衰竭 /急性肺水肿 治疗的关键是减轻心脏前后负荷减少心肌做功并增加心排量； 扩张容量血管减轻心脏前负荷，扩张阻力血管减轻心脏后负荷并增加前向射血，避 免进一步心肌抑制； 心衰患者几乎均存在基础心脏病，并易合并肝肾功能不全、感染、呼吸衰竭等情况， 选择药物时应加以注意； 推荐用药： 硝酸甘油 *、 硝普钠 *、 乌拉地尔； 1 谨慎用药：尼卡地平、艾司洛尔、地尔硫卓；（适
22、用于舒张性心衰患者） 1. 中国心力衰竭诊断和治疗指南 2014 .中华心血管病杂志 , 2014,42(02): 98-122. 不同高血压急症的药物选择 子痫前期 /子痫 降压目标 :SBP130-150mmHg和 DBP在 80-100mmHg。 但没有任何试验支持这些建议的阈值 推荐用药：拉贝洛尔 *、尼卡地平 *和肼苯达嗪 *、硫酸镁（静脉用） 避免用药：硝普钠 禁止钙拮抗剂与硫酸镁合用 不同高血压急症的药物选择 急性肾功能不全 治疗的关键是注意药物代谢因素，降压治疗应适度避免进一步降低肾血流灌注； 能够扩张肾动脉增加肾血流量及降低肾小球囊内压改善肾功能减少肾损伤者尤佳； 推荐用药： 尼卡地平 *、非诺多泮 *、氯维地平（ Clevidipine） *、 乌拉地尔 、 地尔硫 卓 、 艾司洛尔 ； 避免用药：硝普钠； 总结 急性、进行性的靶器官功能损害是高血压急症的核心特征，而且是影响患者预后的关 键因素； 高血压急症治疗的核心是预防靶器官功能进一步损害，降压治疗的强度乃至是否需要 降压治疗均应以此目标为准绳灵活调整； 高血压急症患者存在极大的异质性，具体治疗措施必须综合分析后加以制定，并以监 测患者靶器官损害情况作为调整的核心依据。 感谢倾听
