1、肱骨近端骨折分型及治疗肱骨近端骨折分型及治疗 外二科外二科 韩增高韩增高 1红河州第四人民医院外二科 背景 肱骨近端骨折（ PHF）占全身骨折的 5%，常见于骨质疏 松的老年患者，随着人口老龄化，其发生率有逐渐增加 的趋势。 多数 PHF 跟髋部骨折一样属于脆性骨折，约占老年（大 于等于 65岁）骨折的 10% 【 Baron,1996】 。 2红河州第四人民医院外二科 肱骨近端血供特点肱骨近端血供特点 3红河州第四人民医院外二科 肱骨头血供由腋动脉发出肱骨头血供由腋动脉发出 旋肱前动脉和旋肱后动脉旋肱前动脉和旋肱后动脉 供应，主供应，主 要从前外侧进入。要从前外侧进入。 来自来自 旋肱前动脉
2、旋肱前动脉 发出前外侧发出前外侧 动脉的分支动脉的分支 弓形动脉。弓形动脉。 另有另有 旋肱后动脉旋肱后动脉 发出发出 后内侧动脉后内侧动脉 。 肱骨近端解剖特点肱骨近端解剖特点 4红河州第四人民医院外二科 肱骨近端骨折肱骨近端骨折 Neer分型分型 Neer于于 1970年提出肱骨近端骨折的四部分分类法。年提出肱骨近端骨折的四部分分类法。 将肱骨上端将肱骨上端 4个组成部分即个组成部分即 肱骨头肱骨头 ,大结节大结节 ,小结节和肱小结节和肱 骨上端骨上端 (关节部或解剖颈、大结节、小结节、骨干或外关节部或解剖颈、大结节、小结节、骨干或外 科颈科颈 )相互移位程度分相互移位程度分 6个基本类型
3、，移位个基本类型，移位 1 cm或成角或成角 45, 否则不能认为是移位骨块。否则不能认为是移位骨块。 5红河州第四人民医院外二科 肱骨近端骨折肱骨近端骨折 Neer分型分型 要素：要素： 部位部位 骨折关系：骨折关系： 数目数目 1、 2、 3、 4 距离：距离： 1cm 是否移位：是否移位： 成角：成角： 45 6红河州第四人民医院外二科 肱骨近端骨折肱骨近端骨折 Neer分型分型 l 肱骨头，大结节、小结节和肱骨上端这四部分移位肱骨头，大结节、小结节和肱骨上端这四部分移位 1cm或成角或成角 45 则定义为一个骨折块。则定义为一个骨折块。 l 否侧不能认为是移位骨块。否侧不能认为是移位骨
4、块。 7红河州第四人民医院外二科 肱骨近端骨折肱骨近端骨折 Neer分型分型 8红河州第四人民医院外二科 根据四部分的关系分为：根据四部分的关系分为： l 未移位骨折（一部分骨折）未移位骨折（一部分骨折） l 二部分骨折二部分骨折 l 三部分骨折：坏死率三部分骨折：坏死率 17% 38% l 四部分骨折：坏死率四部分骨折：坏死率 33% 56% l 肱骨头劈裂骨折肱骨头劈裂骨折 肱骨近端骨折肱骨近端骨折 Neer分型分型 9红河州第四人民医院外二科 根据骨折部位分为：根据骨折部位分为： l 型：未移位骨折型：未移位骨折 l 型：解剖颈骨折型：解剖颈骨折 l 型：外科颈骨折型：外科颈骨折 l 型
5、：大结节骨折型：大结节骨折 l 型：小结节移位骨折型：小结节移位骨折 l 型：肱骨上端骨折合并肱盂关节脱位型：肱骨上端骨折合并肱盂关节脱位 肱骨近端骨折肱骨近端骨折 Neer分型分型 10红河州第四人民医院外二科 肱骨近端骨折肱骨近端骨折 Neer分型分型 11红河州第四人民医院外二科 未移位骨折（一部分骨折）未移位骨折（一部分骨折） l 肱骨近端骨折多为此类型，只要肱骨近端的骨折块移位肱骨近端骨折多为此类型，只要肱骨近端的骨折块移位 1cm或或 成角成角 45 ，无论骨折线是否多个部分，均为一部分骨折，无论骨折线是否多个部分，均为一部分骨折 肱骨近端骨折肱骨近端骨折 Neer分型分型 12红
6、河州第四人民医院外二科 二部分骨折二部分骨折 1. 外科颈骨折外科颈骨折 2. 解剖颈骨折解剖颈骨折 3. 单纯大结节骨折单纯大结节骨折 4. 单纯小结节骨折单纯小结节骨折 肱骨近端骨折肱骨近端骨折 Neer分型分型 13红河州第四人民医院外二科 三部分骨折三部分骨折 外科颈骨折外科颈骨折 大结节骨折大结节骨折 外科颈骨折外科颈骨折 小结节骨折小结节骨折 肱骨近端骨折肱骨近端骨折 Neer分型分型 14红河州第四人民医院外二科 四部分骨折四部分骨折 p 骨折累及上述四部分，外科颈、大结节骨折、小结节骨折。骨折累及上述四部分，外科颈、大结节骨折、小结节骨折。 p 为肱骨近端骨折的严重类型。为肱骨
7、近端骨折的严重类型。 p Neer在在 2002年对该部分骨折添加了新的类型：年对该部分骨折添加了新的类型： 外翻压缩型骨折：外翻压缩型骨折： 其肱骨近端内侧软组织铰链相对完好，肱骨头其肱骨近端内侧软组织铰链相对完好，肱骨头 的血运破坏相对较少，肱骨头坏死率较其他四分部骨折低。的血运破坏相对较少，肱骨头坏死率较其他四分部骨折低。 肱骨头劈裂骨折肱骨头劈裂骨折 肱骨近端骨折肱骨近端骨折 AO分型分型 15红河州第四人民医院外二科 肱骨近端骨折治疗肱骨近端骨折治疗 16红河州第四人民医院外二科 一、保守治疗一、保守治疗 l 适用于适用于 1、单纯大结节，移位、单纯大结节，移位 1cm或成角或成角
8、45 2、单纯外科颈骨折，成角、单纯外科颈骨折，成角 45 ，易于复位，易于复位 l 复位后可以采用人字石膏固定复位后可以采用人字石膏固定 l 复位后较为稳定的骨折可以采用颈腕带悬吊制动复位后较为稳定的骨折可以采用颈腕带悬吊制动 肱骨近端骨折治疗肱骨近端骨折治疗 17红河州第四人民医院外二科 二、手术治疗二、手术治疗 l 适用于保守治疗难于成功的二部、三部、四部分骨折适用于保守治疗难于成功的二部、三部、四部分骨折 l 内固定手术（微创内固定、钢板螺钉或髓内钉内固定）内固定手术（微创内固定、钢板螺钉或髓内钉内固定） l 人工关节置换（半肩置换或反肩置换）人工关节置换（半肩置换或反肩置换） 肱骨近
9、端骨折治疗肱骨近端骨折治疗 18红河州第四人民医院外二科 二部分骨折（单纯大结节骨折）二部分骨折（单纯大结节骨折） l 1、如大结节移位、如大结节移位 5mm，可考虑闭合复位后石膏固定；，可考虑闭合复位后石膏固定； l 2、如合并肩关节前脱位，则应手法复位，此中情况下，移位、如合并肩关节前脱位，则应手法复位，此中情况下，移位 的大结节骨块多数可在盂肱结节复位后得到复位；的大结节骨块多数可在盂肱结节复位后得到复位； 如复位不良，多数情况下可见大结节骨块于肩峰下间隙，此时如复位不良，多数情况下可见大结节骨块于肩峰下间隙，此时 手术治疗十分必要。手术治疗十分必要。 肱骨近端骨折治疗肱骨近端骨折治疗
10、19红河州第四人民医院外二科 二部分骨折（外科颈骨折）二部分骨折（外科颈骨折） l 如肱骨近端与骨干完全分离，闭合复位不成功应采取手术治疗如肱骨近端与骨干完全分离，闭合复位不成功应采取手术治疗 肱骨近端骨折治疗肱骨近端骨折治疗 20红河州第四人民医院外二科 四部分骨折四部分骨折 l 手术治疗预后较其他类型差，远端肱骨头塌陷、肱骨头坏死几率手术治疗预后较其他类型差，远端肱骨头塌陷、肱骨头坏死几率 较高较高 l 肩关节置换肩关节置换 肱骨近端骨折内植物趋势肱骨近端骨折内植物趋势 21红河州第四人民医院外二科 Stefaan Nijs提出的肱骨近端骨折治疗的系统规则提出的肱骨近端骨折治疗的系统规则
11、手术方式手术方式 一、经皮穿针内固定：一、经皮穿针内固定： 适应症：此技术相对微创，发生骨坏死的几率相对较小适应症：此技术相对微创，发生骨坏死的几率相对较小 ，但稳定性不足，技术要求高，可用于不稳定的两部分，但稳定性不足，技术要求高，可用于不稳定的两部分 外科颈骨折，也可用于较复杂的三部分骨折或外展崁插外科颈骨折，也可用于较复杂的三部分骨折或外展崁插 四部分骨折。四部分骨折。 22红河州第四人民医院外二科 l 该技术一般需要患者具有较好的骨密度，粉碎程度轻，该技术一般需要患者具有较好的骨密度，粉碎程度轻， 结节完整，内侧壁支撑好，患者具有较好的依从性。结节完整，内侧壁支撑好，患者具有较好的依从
12、性。 l 并发症：并发症： 畸形愈合（畸形愈合（ 28%） 固定针移位或松动固定针移位或松动 针道感染针道感染 肱骨头坏死肱骨头坏死 神经血管损伤神经血管损伤 23红河州第四人民医院外二科 二、锁定钢板内固定二、锁定钢板内固定 24红河州第四人民医院外二科 l 手术体位：沙滩椅位手术体位：沙滩椅位 25红河州第四人民医院外二科 l 手术入路：手术入路： 1、胸大肌三角肌入路：入路时需分开三角肌与胸大肌，切开覆盖、胸大肌三角肌入路：入路时需分开三角肌与胸大肌，切开覆盖 在肱二头肌短头上的肌膜，将短头拉向内侧，再切开肩胛下肌与在肱二头肌短头上的肌膜，将短头拉向内侧，再切开肩胛下肌与 关节囊，此入路
13、解剖复杂，须注意保护头静脉、肌皮神经，且对关节囊，此入路解剖复杂，须注意保护头静脉、肌皮神经，且对 外侧显露困难。外侧显露困难。 -黄强，姜春岩。肱骨近端骨折。见：荣国威，王承武主编黄强，姜春岩。肱骨近端骨折。见：荣国威，王承武主编 .骨折骨折 【 M】 北京：人民卫生出版社北京：人民卫生出版社 ， 2004.549-563 26红河州第四人民医院外二科 2、三角肌前内侧入路：三角肌起于肩胛岗、肩峰、锁骨外、三角肌前内侧入路：三角肌起于肩胛岗、肩峰、锁骨外 1/3，从，从 前、外、后三面覆盖肩关节，远端汇聚成一扁腱止于三角肌粗隆前、外、后三面覆盖肩关节，远端汇聚成一扁腱止于三角肌粗隆 ，本入路
14、仅涉及三角肌前内侧部分，此处肌纤维相对平行，之间，本入路仅涉及三角肌前内侧部分，此处肌纤维相对平行，之间 无分隔，很容易纵向钝性分开。无分隔，很容易纵向钝性分开。 -杨铁毅，张岩，刘树义等。锁定钢板微创固定治疗老年肱骨近端骨折 .中国骨与关节损伤杂志 ， 2008,23（ 2）： 402-403 27红河州第四人民医院外二科 l 钢板放置理想位置：钢板近端距离大结节定点钢板放置理想位置：钢板近端距离大结节定点 5-8mm ，结节间沟后方，结节间沟后方 4-6mm。 28红河州第四人民医院外二科 l 容易犯的错误容易犯的错误 p 过分显露骨折端破坏骨折块的血供；过分显露骨折端破坏骨折块的血供；
15、p 肱骨头骨折块复位不佳；肱骨头骨折块复位不佳； p 钢板位置太高，导致肩峰撞击；钢板位置太高，导致肩峰撞击； p 钢板位置太靠后，使得后上部的钢板与肱骨头曲线无法获得良好钢板位置太靠后，使得后上部的钢板与肱骨头曲线无法获得良好 贴合；贴合； p 钢板太偏前，累及旋肱前动脉升支，激钢板太偏前，累及旋肱前动脉升支，激 肱二头肌长头腱；肱二头肌长头腱； p 最初选择的螺钉太长，导致螺钉穿出进入关节；最初选择的螺钉太长，导致螺钉穿出进入关节； 29红河州第四人民医院外二科 p 锁定螺钉太短，对肱骨头骨折块没有足够把持力；锁定螺钉太短，对肱骨头骨折块没有足够把持力； p 在肱骨头内应用自攻自钻螺钉，在
16、骨折愈合过程中，螺钉尖端可在肱骨头内应用自攻自钻螺钉，在骨折愈合过程中，螺钉尖端可 能穿破肱骨头的骨皮质；能穿破肱骨头的骨皮质； p 锁定螺钉位置不佳，导致钢板与螺钉头的锁定失败；锁定螺钉位置不佳，导致钢板与螺钉头的锁定失败； p 没有很好的重建内侧支撑，导致继发性复位丢失或内固定断裂；没有很好的重建内侧支撑，导致继发性复位丢失或内固定断裂； p 骨干部分应用双皮质锁定螺钉太少（仅用骨干部分应用双皮质锁定螺钉太少（仅用 3.5mm标准皮质骨螺钉标准皮质骨螺钉 或单皮质锁定螺钉），导致钢板与肱骨干分离，内固定失效。或单皮质锁定螺钉），导致钢板与肱骨干分离，内固定失效。 30红河州第四人民医院外二
17、科 三、髓内钉固定三、髓内钉固定 l 优势在于切口小、闭合复位、对骨质疏松把持力强，桡优势在于切口小、闭合复位、对骨质疏松把持力强，桡 神经损伤可能性小，不足之处在于稳定性不够而不能进神经损伤可能性小，不足之处在于稳定性不够而不能进 行早期功能锻炼和理疗。行早期功能锻炼和理疗。 l 适应症适应症 移位以及不稳定的二部分骨折，三部分骨折和四部分骨折；移位以及不稳定的二部分骨折，三部分骨折和四部分骨折； 涉及肱骨干的近端骨折。涉及肱骨干的近端骨折。 l 禁忌症禁忌症 稳定、未移位或轻度移位的肱骨近端骨折；稳定、未移位或轻度移位的肱骨近端骨折； 肱骨头劈裂或粉碎性骨折；肱骨头劈裂或粉碎性骨折； 存在
18、严重基础疾病，局部软组织感染。存在严重基础疾病，局部软组织感染。 31红河州第四人民医院外二科 Multiloc髓内钉髓内钉 32红河州第四人民医院外二科 Nijs教授通过临床研究及结合文献回顾发现，教授通过临床研究及结合文献回顾发现， Multiloc 髓内钉具有生物力学优势，发生并发症的概率要明显低髓内钉具有生物力学优势，发生并发症的概率要明显低 于使用锁定钢板。于使用锁定钢板。 33红河州第四人民医院外二科 四、肩关节置换四、肩关节置换 l 适用于：肱骨头关节面压缩超过适用于：肱骨头关节面压缩超过 50%、肱骨头劈裂。尤其是严重、肱骨头劈裂。尤其是严重 骨质疏松患者，骨质难于承载内固定系统。缺血坏死几率较大者骨质疏松患者，骨质难于承载内固定系统。缺血坏死几率较大者 ，及三部分骨折伴脱位。，及三部分骨折伴脱位。 34红河州第四人民医院外二科 35红河州第四人民医院外二科 36红河州第四人民医院外二科 术后康复术后康复 37红河州第四人民医院外二科 谢谢！谢谢！ 38红河州第四人民医院外二科
