1、老年心脏病及其康复 孟申 第一节 老年心力衰竭 病因学特点 l 冠心病、高心病、肺心病、钙化性瓣膜病 多 l 两种以上心脏病 并存多 l 诱因：感染、心肌缺血、心律失常 病理生理学特点 l 心排出量降低更明显 l 轻度心衰即可出现低氧血症 l 对负荷的心率反应下降 l 舒张期心衰增加 临床特点 l 症状不典型 l 体征容易混淆 l 并发症多 诊断特点 l 熟悉老年心衰的临床特点 l 夜间呼吸困难要与痰阻塞鉴别 l 肺水肿要与 ARDS鉴别 l 肺部感染要与肺淤血鉴别 治疗特点基础治疗 l 病因和诱因的治疗 l 限钠不必太严 l 预防致残：血栓形成、关节挛缩、卧床 l 吗啡减半 治疗特点 SHF
2、的治疗 l 地高辛 l 利尿剂 lACEI l受体阻滞剂 治疗特点 DHF的治疗 l 降低肺静脉压：慎用利尿剂、硝酸甘油 l 恢复窦性心律 l 维持适当的心室率 l 提高心室舒张速率 第二节 老年高血压病 临床特点 l 单纯收缩期高血压多见 l 血压波动大 l 并发症多 l 致残致死率高 诊断标准 1、年龄 60岁 2、连续 3次非同日血压测量，收缩压 140mmHg和 /或 舒张压 90mmHg 3、排除假性和继发性高血压 分类 单纯收缩期高血压：收缩压 140mmHg， 舒张压 90mmHg 混合性高血压：收缩压 140mmHg 舒张压 90mmHg 治疗特点 l 老年高血压需要积极治疗
3、l 降压目标： 140/90mmHg；舒张压不低于 60mmHg l 注重非药物治疗 l 注意药物治疗的特殊性 药物治疗的特点 l 有些药物不宜使用 l 药物选择个体化 l 小剂量开始，逐渐增量 l 首先用单药治疗 l 联合治疗 第三节 老年冠心病 心绞痛的特点 l 疼痛部位不典型 l 痛觉敏感性降低 l 非胸痛症状多 l 重视心脏体征 心绞痛诊断 l 主观症状 l 客观检查：无创检查、有创检查 心绞痛治疗 l 危险因素干预 l 药物治疗 l 介入、手术治疗 急性心肌梗塞 l 非典型症状多 l 男性多于女性 l 非 Q波型多 l 并发症多 l 死亡率高 急性心肌梗塞诊断 l 漏诊率高 l 心肌
4、酶峰值低、出现晚 l 心电图不典型 急性心肌梗塞治疗 l 溶栓治疗 l 介入治疗 l 阿司匹林 l受体阻断剂 l 硝酸酯类 lACEI l 肝素 不推荐的治疗 l 钙通道阻断剂 l 抗心律失常药 l 镁 第四节 老年人心律失常 病窦综合症临床特点 l 常见症状：头晕、晕厥、黑蒙 l 早期可无症状 l 晚期可表现为慢快综合症、慢性房颤、 交界性逸搏 l 可以发生阿斯综合症和猝死 lHolter可见多种室上性心律失常 病窦综合症诊断 Holter诊断标准：窦性心动过缓 40次 /分，持续至少 1分钟； 二度 型窦房阻滞； 窦性停搏 3秒； 窦性心动过缓伴短阵心房颤动、心房扑动或 室上性心动过速，发
5、作停止时窦性搏动恢复 时间 2秒。 需除外：迷走神经功能亢进、高血钾、高血钙、药物对窦房 结的抑制作用、低温等。 病窦综合症治疗 安装起搏器：伴有心、脑严重症状，阿斯综合症； 因心动过缓而有心绞痛或心力衰竭； 慢快综合症伴阿斯综合症； 合并二度 型以上房室阻滞者。 心房纤颤临床特点 l 阵发性房颤 l 持续性房颤 l 永久性房颤 心房纤颤治疗 l 心律转复及窦律的维持 l 控制心室律 l 血栓栓塞的预防 第五节 老年感染性心内膜炎 病因 l 基础心脏病以瓣膜钙化性心脏病为主 l 危险因素多 l 病原检出率不同 临床特点 l 发热发生率低 l 非特异性表现多见 l 心脏杂音缺乏特征性改变 l 栓
6、塞较少见 l 并发症多见 诊断 早期诊断：原因不明的发热 1周； 进行性乏力、贫血、肌痛、脾肿大； 原因不明的血尿、各种栓塞现象、皮肤瘀点。 血培养 心脏瓣膜病变 治疗 l 抗生素应用 l 手术治疗 l 预防 第六节 老年钙化性心脏瓣膜病 危险因素 l 年龄 l 吸烟 l 高血压 l 其他：超重、高脂蛋白血症、高 LDL、糖尿 病 发病机制 l 动力学因素 l 慢性炎症 l 脂质浸润 l 钙化蛋白 病理 l 钙化性主动脉瓣狭窄 l 二尖瓣环钙化 临床表现主动脉瓣狭窄 l 症状 l 体征 l 心电图 lX线 l 心脏超声 临床表现二尖瓣环钙化 l 症状 l 体征 l 心电图 l 高仟伏胸片或荧光
7、透视 l 心脏超声 lCT 并发症 l 心力衰竭 l 心律失常 l 感染性心内膜炎 l 栓塞 诊断 l 症状 l 体征 lX线 l 心脏超声 l 与风湿性心脏瓣膜病的鉴别 治疗 l 内科治疗 l 手术治疗 第七节 老年性体位性低血压 类型 l 生理性：由于年龄所致 l 病理性：由于不同的病变所致 病理性发病机制神经源性 l 原发性 l 特发性 l 继发性 病理性发病机制非神经源性 l 药物 l 非神经系统疾病 l 交感紧张性体位性低血压 临床表现 l 立卧位血压相差悬殊 l 植物神经症状 l 躯体神经症状 诊断 l 症状 l 血压：立位收缩压比卧位下降 20mmHg和 /或舒张压下降 10mm
8、Hg 鉴别 l 血浆去甲肾上腺素水平 l 静滴去甲肾上腺素 l 静滴酪胺 l 自主神经功能测定 治疗 l 一般治疗 l 增加静脉回流 l 提高血容量 l 促进血管收缩：米多君、拟交感类药、单 胺氧化酶抑制剂 老年心脏病的康复 l 心脏的康复性训练 l 心脏康复的教育性咨询 l 健康生活行为方式的建立 心脏康复的目的 l 提高心功能，增强机体对体力负荷的耐受 性。 l 改善冠脉血流，增加心肌供血。 l 控制冠心病的危险因素。 l 降低冠心病的死亡率。 l 减少由于卧床产生的不利影响。 l 保持健康心理状态，提高生活质量。 心脏康复生理学 1、康复训练对心血管的影响： 外周效应 ： 运动使动静脉氧
9、分压增大，提高骨骼肌 对氧的摄取能力，心脏对外周肌群的 供氧量 ，客观上减轻了心脏的做功量。 运动使最大摄氧量 ，外周骨骼肌的氧 利用能力改善。 康复训练后，在安静时心率，血压平 稳，使得心肌秏氧量 ，减少心绞痛 发作。 心脏的 中央性效应： 促使冠脉侧枝循环的形成，有可能使冠脉主干 扩张。 可能使冠脉对腺苷类扩血管类物质的敏感性增 微血管基底膜变薄，有利于氧的交换。 增加心搏出量和冠脉血流量，缩小缺血范围， 增加心脏的射血分数，改善收缩功能，提高 室颤阈值。 2、康复训练对心脏病的危险因素的影响： 血脂， HDL 改善糖代谢和对胰岛素的敏感性。 可以使血压有一定的下降。 血小板的聚集，减少心
10、、脑血管病 的风险。 3、长期卧床的不良后果 循环系统：体位性低血压、心动过速、 DVT、 PTE 呼吸系统：坠积性肺炎、呼吸功能减退 消化系统：食欲减退、肠蠕动减弱致便秘 运动系统：肌肉萎缩、关节挛缩、异位骨化、 骨质疏松 精神障碍：忧郁、焦虑、拒食、睡眠障碍、痴呆 其他：尿路感染、尿路结石、压疮 心脏康复的对象 l 急性心肌梗死 l 慢性心力衰竭伴有呼吸困难、运动耐力下 降 l 心脏病患者伴有心理障碍、抑郁或焦虑 l 心脏介入手术后或冠脉搭桥手术后 心脏康复小组（多学科） l 患者及家属 l 心内科医师 l 康复医师 l 物理治疗师 l 责任护士 l 心理医师 l 营养师 心脏康复的目标
11、l 回归家庭 l 回归社会 l 提高生活质量（低、中、高） 心脏康复评价 l 心功能分级 (临床 )、血压 l 心电图 l 心肌酶 l UCG l Holter l 6分钟步行试验 l 运动心肺功能试验 l 低水平运动平板试验 l 抑郁焦虑量表评价 l 呼吸困难评分 心脏康复存在的问题 l 有诱发心绞痛、心力衰竭、心律失常的危 险 l 可能引起心脏破裂、再梗死、猝死等致命 性并发症 l 增加医师和护士的负担 冠心病康复分期 分期 患者情况 康复地点 内容 时间 AMI后或冠脉 医院 低水平运动、 6 14天 住院期 手术后 教育 同上出院后 家庭 逐步增加活动、 8 12周 恢复期 职业咨询恢
12、复工作 同上中、高危 康复中心 （见危险分组表） 4 6 12月 维持期 患者 监护期 同上 家庭 运动锻炼维持疗 不定 维持非 效，二级预防 监护期 不宜进行康复训练的情况 1、休息时有不适或气短 2、持续存在心力衰竭体征 3、高血压 24/14kPa（ 180/105mmHg） 或低血压 12/8kPa （ 90/60mmHg） 4、心律失常持续存在或反复出现 窦性心动过速； 二度或三度房室传导阻滞； 休息时室性早搏频发，活动后早搏增加， 用药物不能控制；室性心动过速； 5、因骨骼肌肉疾病不能活动者。 停止康复训练或减少运动强度的情况 1、活动后引起心脏不适、胸痛或气短 2、活动引起脑供血
13、不足症状 3、心动过速，心率 100次 /分 4、活动后收缩压下降 20mmHg，或 180mmHg 或上升 40mmHg。舒张压 110mmHg，或上升 10mmHg 5、初始运动后 ST段下降 0.1mv，升高 0.2mv 6、出现新的心律失常 急性心肌梗死四周康复方案 病日 康复内容 1 绝对卧床 2 卧床休息。床上洗漱；被动活动（肩、肘、髋、膝关节屈伸； 转动手腕、足踝各 5分钟） 3 被动坐位，抬高床头 45-60度， 5-10分 /次， 2次 /天 4 被动坐位，主动活动四肢， 5-10分 /次， 2次 /天 5 床上静坐， 5-10分 /次， 2次 /天 6 床边静坐， 5-10
14、分 /次， 2次 /天 7 床上或床边坐位进餐， 30分 /次， 2-3次 /天 8 床边坐椅子， 30分 /次， 2-3次 /天 9 床边站立， 30分 /次， 2次 /天 10 扶床栏走动， 5步 /次， 2次 /天 病日 康复内容 11 扶床边走动， 10步 /次， 2次 /天 12 室内步行， 10步 /次， 2次 /天 13 室内步行， 20步 /次， 2次 /天 14 走廊步行， 50米 /次， 2次 /天 15 走廊步行， 100米 /次， 2次 /天 16 坐位医疗体操 +步行 100米， 2次 /天 17 站立医疗体操 +步行 100米， 2次 /天 18 站立医疗体操 +步
15、行 250米， 2次 /天 19 站立医疗体操 +步行 300米， 2次 /天 20 站立医疗体操 +步行 350米， 2次 /天 坐位医疗体操：上抬上肢 10次，伸腿 10次。 立位医疗体操：站立侧弯腰部每侧 5次，躯干转动每侧 5次 病日 康复内容 21 站立医疗体操 +步行 400米， 2次 /天 22 站立体操 + 步行 400米 +上下一层楼， 2次 /天 23 站立体操 + 步行 400米 +上下一层楼 ， 2次 /天 24 站立体操 + 步行 500米 +上下一层楼， 2次 /天 25 站立体操 + 步行 500米 +上下一层楼 ， 2次 /天 26 站立体操 + 步行 400米
16、 +上下二层楼 ， 2次 /天 27 站立体操 + 步行 400米 +上下二层楼 ， 2次 /天 28 低水平运动试验 UCG、 Holter、心肌酶 注意事项： 1、康复方案强调个体化 2、主动活动应从心梗后胸痛消失，心肌酶恢复正常开始 3、对于有早期并发症的患者，如心力衰竭、心源性休克 和严重心律失常，应在控制并发症后开始康复 4、进行康复活动应有医师在场，活动前和活动后的 2、 4、 6、 8 分钟应记录患者血压、心率、心电图，随时询问患者自觉症 状，若有异常应记录延长至恢复运动前状态为止 5、康复开始前应做卧、立、坐位心电图，以便排除体位引起的 心电图改变 6、开始进行走廊步行前应检查心脏超声，评价心功能。 7、登梯前应复查心肌酶 其他情况 ： 1、合并存在糖尿病时运动康复的注意事项 2、合并存在帕金森病 3、合并存在骨质疏松 4、伴有骨关节病 5、伴有脑卒中 思考题： 1、老年高血压的临床特点有哪些？ 2、心脏康复的对象主要有哪些？ 3、停止运动的情况有哪些？ 4、急性心肌梗塞康复的注意事项有哪些？
