1、羊膜腔感染 羊膜腔感染（ intra-amniotic infection， IAI）：妊娠期由于胎膜早破、 细 菌性阴道病等使病原微生物 进 入羊膜腔引起羊水、胎膜（羊膜、 绒 毛 膜和 蜕 膜）及胎 盘 感染。曾用 术语绒 毛膜羊膜炎、羊膜炎、 产时 感染等 羊膜腔感染 发 生率 为 0.5%-2%，特定高危人群高达 25%，可引起新生 儿感染， 导 致早 产 、死胎、 脑瘫 和 产 褥感染，是 围产 儿病率、死亡率和 产妇 病率、死亡率升高的重要原因。 羊膜腔感染 u妊娠期高水平雌激素影响使阴道上皮内糖原合成增加及孕期母体免疫 功能下降，阴道正常菌群成分可 发 生改 变 ，而有致病可能。
2、 u引起感染的病原微生物复 杂 ， Sperling等 对 404例羊膜腔感染病例行羊 水病原微生物分离，解 脲脲 原体 47%，支原菌族 30.4%， 厌 氧菌杆菌族 29.5%，阴道加德 纳 菌 24.5%， B族 链 球菌 14.6%，其他 10%以下。 Romero 等 报 道 经 腹部羊膜腔穿刺 细 菌培养或胎 盘 胎膜 组织证实 感染主要 细 菌有 阴道加德 纳 菌、梭形杆菌族、 拟 杆菌族、 链 球菌及大 肠 埃希菌等。 病原体 uB族 链 球菌、大 肠 埃希菌是 绒 毛膜炎最常 见 需氧菌 uB组链 球菌是西方国家公 认 的最常引起新生儿肺炎、 败 血症的主要致 病菌 uB组链
3、 球菌是西方国家胎儿新生儿羊膜腔感染、 产 后感染重要病因， 也是孕 产妇 尿道生殖道感染的主要病因，病情 严 重程度 远 超 过 常 见 的 大 肠 埃希菌， 临 床上已引起广泛的重 视 。 病原体 u胎膜早破：完整胎膜 对 防御感染十分重要，破膜后防御力降低，且 导 致阴道 环 境由弱酸改 变为 弱碱性，利于 细 菌繁殖。 资 料表明感染也是胎 膜早破的重要 发 病因素。胎膜早破和羊膜腔感染之 间 互 为 因果，关系密 切。 u细 菌性阴道病： 许 多研究 报 道阴道感染特 别 是 细 菌性阴道病是引起上 行性羊膜腔感染的主要原因之一。 u医源性因素： 报 道 说 明某些阴道、 宫 腔操作
4、（阴道 检查 、 宫 腔 压 力 导 管放置、胎儿 头 皮 电 极使用）可增加羊膜腔感染危 险 性。孕周小的胎膜 早破内 诊 可 缩 短感染的潜伏期，增加羊膜腔感染危 险 。 u宿主抵抗力下降 感染有关因素 对 孕 产妇 影响： u流 产 、死胎： Daugaard等 报 道晚期流 产 和泌尿生殖道 B族 链 球菌携 带 之 间 的关系，提示 B族 链 球菌携 带 和晚期流 产间 有因果关系。 Ahlenius等 报 道指出在瑞典和西方国家胎死 宫 内的主要死因排序是感染、畸形、高 血 压 及合并症。 u胎膜早破：胎膜早破与羊膜腔感染之 间 互 为 因果关系密切。 u早 产 ：大部分早 产 原
5、因不明，感染是早 产 的一个主要原因。感染的 临 床 证 据羊水内有微生物存在，羊水和胎 盘 上的微生物在阴道内也会 发现 ，特 别 在 细 菌性阴道病病例。 对母婴不良影响 对 孕 产妇 影响： u胎儿生 长 受限：胎儿生 长 受限与羊膜腔感染的关系 报 道很少， 细 菌感 染是否 导 致胎儿生 长 受限 还 未得到共 识 。 u难产 ：羊膜腔感染 严 重 时 ， 细 菌及其毒素使 蜕 膜 细 胞受 损 影响前列腺 素 产 物的合成，同 时 毒素因子可使子 宫 及 宫颈对 催 产 素敏感性降低，易 导 致 宫颈扩张缓 慢、 宫缩 乏力、 产 程停滞，使 难产 及手 术产 率升高。 u产 褥感
6、染 对母婴不良影响 对 胎、 婴 儿的不良影响： u当孕 妇 感染致病毒血症、菌血症或其他微生物血症 时 ，可通 过 胎 盘 ， 也可通 过 完整的胎膜，感染可 发 生在妊娠期甚至早期 产 程中或分娩期， 也可于生后感染胎儿。 u胎儿 宫 内感染途径有三：首先是上行性羊水感染，其次是上行性胎 盘 胎儿感染，再次是血行性胎 盘 胎儿感染。羊水中存在抑菌物 质 ，孕周小 抑菌作用差， 对 B族 链 球菌抑制 较 差。 uGrether等 发现临 床羊膜 绒 毛膜炎或 组织 学羊膜 绒 毛膜炎可 导 致胎儿死 亡，新生儿 败 血症和其他 产 后并 发 症。 u大部分新生儿感染是在子 宫 内 获 得的
7、，少数分娩期 获 得， 围产 期 婴 儿 感染主要有肺炎、 败 血症和 脑 膜炎。 对母婴不良影响 羊膜腔感染的 临 床指 标 既不特异也不敏感，多数呈 亚临 床 经过 ，早 期 诊 断往往是困 难 的。 uGibs等 对 羊膜腔感染的 临 床定 义 包括 产时 母 亲发热 ， 37.8 ，兼有 下列两种或以上情况： 产 母心 动过 速（ 100次 /分）、胎心 过 速（ 160次 /分）、子 宫紧张 有 压 痛、羊水有臭味、末梢血白 细 胞 计 数 15109 /L。 u临 床指 标 中 产 母 发热 是有价 值 的指 标 ，但需排除其他原因；白 细 胞增 高在羊膜腔感染中常 见 ，但作 为
8、单 独指 标诊 断意 义 不大，除非有明 显 的 左移；胎心 过 速可由早 产 、 药 物、心律不 齐 和可能缺氧等有关； 产 母胎 心 过 快也需区 别 其他因素 导 致；羊水有臭味、子 宫压 痛在羊膜腔感染早 期出 现 很低，由 宫颈 口流出 脓 性或臭味液体和子 宫压 痛均属晚期症状。 临床表现及诊断 u羊水胎 粪污 染常作 为 胎儿 宫 内窘迫的 诊 断 标 准之一，它可能是微生物 侵入羊膜腔的一个信号。 u胎儿生物物理 评 分和羊水量 测 定的 单 独指 标对 羊膜腔感染的 诊 断或 预 测 价 值 看法尚不一致。 u上行性羊膜腔感染分 为 四期：第一期包括阴道 /宫颈 菌 丛 改
9、变 或 宫颈 病原微生物出 现 ，第二期病原微生物定植于羊膜腔下部，第三期微生物 穿 过 完整羊膜囊入侵羊膜腔，第四期胎儿感染。 临床表现及诊断 实验 室 检查 u羊水直接 检查 uC-反 应 蛋白 CRP） u羊水 标 本快速 实验 u羊水中 细 胞因子 测 定 u宫颈 阴道分泌物 纤连 蛋白（ fFN） 检测 u羊水基 质 金属蛋白 酶 -8（ MMP-8） 临床表现及诊断 实验 室 检查 u羊水直接 检查 可提供重要 诊 断 资 料 u获 取羊水 标 本途径： 1、 经宫颈 管 宫 腔内插管，适用于已有胎膜早破 者； 2、阴道直 视 下用注射器 针头 吸出前羊水，适用于 宫颈 完全退 缩
10、 的 病例； 3、 B超胎 盘 定位后， 经 腹羊膜腔穿刺，此法羊水 污 染机会极少。 羊水 标 本的革 兰 染色和培养是 诊 断 亚临 床羊膜腔感染的最好方法。 u羊水培养 结 果至少需 48-72小 时 ， 临 床使用价 值 受限。 临床表现及诊断 实验 室 检查 方法 1、 C-反 应 蛋白 CRP）：是大多数感染性和非感染性炎症病 变 急性期的非 特异性反 应 ，因 组织 坏死而急 剧 增高，在感染 6-12小 时 内表 现 异常。 CRP可提前 预测 感染的 发 生，当感染存在 时 可迅速上升超 过 正常范 围 10 倍 Newton认为 CRP作 为 羊膜腔感染的 预测 指 标 其
11、敏感性（ 86%）及特异性 （ 43%）不 强 ，但在早 产 病例中， CRP升高者多数保胎无效。 2、羊水 标 本快速 实验 ：羊水 标 本的革 兰 染色，白 细 胞 计 数增高等特异 性 强 ，但敏感度不高。有条件 实验 室可 进 行羊水白 细 胞 酯 酶 、乳酸 盐 、 异常有机酸水平、胎儿 纤维 蛋白原 测 定， 对诊 断羊膜腔感染有一定价 值 。 临床表现及诊断 实验 室 检查 方法 3、羊水中 细 胞因子 测 定：近年研究焦点， 细 胞因子包括白 细 胞介素（ IL ） 1,2,6,8， 肿 瘤坏死因子（ TNF）等，其中 IL-6被 认为 是宿主 对 感染和 组织损伤 起反 应
12、的主要介 质 ，它由羊膜、 蜕 膜及滋养 细 胞 产 生。 许 多 文献 资 料 证实 在感染的羊水中，上述 细 胞因子增加。 研究 显 示 IL-6水平高低和 产 后胎 盘 炎症的 组织 学分 级 有明 显线 性关系 IL-6的 测 定在今后将会在 诊 断羊膜腔感染和 预测 早 产发 生方面开辟新的 途径。 临床表现及诊断 实验 室 检查 方法 4、 宫颈 阴道分泌物 纤连 蛋白（ fFN） 检测 ：不少研究 报 道 fFN是早 产 的 强 预测 指 标 ， 进 来研究也 证实 它是羊膜腔感染的指 标 。 5、羊水基 质 金属蛋白 酶 -8（ MMP-8）：研究 认为 MMP-8和羊膜腔感染
13、 高度相关，可作 为诊 断早 产 或先兆早 产 羊膜腔感染的有用 诊 断 实验 。 临床表现及诊断 1、抗生素： 羊膜腔感染一 经 确 诊 ，广 谱 抗生素十分必要。羊膜腔感染的治 疗 目的是 降低胎 婴 儿病率及死亡率，氨 苄 西林可作 为 首 选药 物，因 为 此 药 物穿透 胎 盘 非常快（ 30分），并保持高 浓 度。 厌 氧菌在羊膜腔感染病原体中起重要作用，可在 产时选 用 对 抗 厌 氧菌 感染克林霉素。 治疗 2、 终 止妊娠 时 机： 羊膜腔感染一 经 确 诊 ，无 论 孕周大小 应 尽快 结 束妊娠。因感染 时间 越 长 ， 产 褥病率越高，新生儿感染和死胎的可能性越大。 资
14、 料 证 明 产时 静脉 给 予广 谱 抗生素可在数分 钟 内 进 入胎 盘 、胎膜和羊 水并达到足 够 的抗菌 浓 度。但胎儿接受足 够 抗生素后 3-5小 时 尚不足以改 变 新生儿 预 后，因此 处 理关 键 在于及早 给 予足 够 的抗身素后 结 束妊娠。 临产 后， 产 程中 应连续 做胎心 监护 ，如有 变 异或晚期减速，可能 预 示 胎儿酸中毒，胎儿心 动过 速除外其他原因，持 续 加速可能是胎儿 败 血症 或肺炎的一个表 现 ，因此尽快 结 束分娩并做好新生儿复 苏 准 备 。 治疗 3、 终 止妊娠方式： 已 诊 断羊膜腔感染者，如不具 备 阴道分娩条件， 则应 以剖 宫产终
15、 止妊 娠。如 术 中 发现 感染 严 重，影响子 宫 收 缩 ， 严 重出血不止，必要 时 切除 子 宫 。 治疗 4、新生儿治 疗 ： 新生儿一出生立即行咽、耳鼻、 脐 血等 细 菌培养及 药 敏 试验 。不等培养 结 果，羊膜腔感染病人的新生儿通常 联 合 应 用青霉素和氨 苄 西林，作 为 初 选药 物。免疫 疗 法目前尚 处 于 临 床 试验阶 段，可 输 注少量新 鲜 血 浆 增 强 抗感染能力。 体外 药 敏 试验 表明， B族 链 球菌 对 青霉素、氨 苄 西林、 头孢 霉素、 红 霉素、林可霉素均敏感。 治疗 u由于多数羊膜腔感染呈 亚临 床表 现 ，不易做出早期 诊 断，因
16、此没有特 别 有效的 预 防策略。 u当羊水或胎 盘 胎膜 细 菌培养阳性，胎 盘 病理 检查 有 绒 毛膜、羊膜炎症 以及出 现 明 显 的感染征象 时 常常危及胎儿和新生儿的生命或出 现严 重的 合并症，因此无 论 根据高危因素 还 是 筛查结 果， 应识别 哪些 妇 女需要 预 防措施。 u高危 对 象：早 产 、胎膜早破、胎膜早破 18小 时 ，既往有 B族 链 球菌史 或有 发热 。 u筛查对 象： 35周 -37周 B族 链 球菌培养（ +） 预防 1、先兆早 产 、早 产 ： 泌尿生殖道炎症或病原体携 带 ，特 别 是携 带 B族 链 球菌常易 发 生早 产 ， 且 对宫缩 松弛
17、 剂 不敏感。 对 合并感染者 应 用抗生素可能 对 延 长 孕周及控制感染有效。 尚未推荐 对 胎膜完整的先兆早 产 、早 产 患者常 规应 用抗生素。 研究 显 示 对 于泌尿生殖道 细 菌携 带 者，一旦 发 生先兆早 产 或胎膜早破 及 时给 予 预 防性抗生素可改善母儿 预 后。 预防 2、胎膜早破： 胎膜早破和羊膜腔感染的因果关系密切，当 发 生胎膜早破 时 ，羊膜腔感 染通常不明 显 ，但需 经 全面 检查 、 严 密 观 察感染的征象。 目前我国仍 对 胎膜早破大 12小 时 以上者常 规 使用抗生素。如 观 察期 间 感 染征象出 现 ，宜立即 终 止妊娠。 预防 3、 细
18、菌性阴道病： Morales等研究 显 示 细 菌性阴道病孕 妇 治 疗组 明 显 降 低了早 产 率、低体重儿出生率和胎膜早破 发 生率。 妊娠期治 疗细 菌性阴道病唯一确定的益 处 是 缓 解阴道感染症状和体征； 潜在益 处 包括降低妊娠期 细 菌性阴道病相关感染合并症和减少其他 STD 或 HIV风险 。 全身治 疗对 可能的 亚临 床生殖器官感染有益。 对 妊娠期合并 细 菌性阴道病治 疗 推荐：甲硝 唑 500mg bid po，共 7日；或 甲硝 唑 250mg bid po，共 7日；或克林霉素 300mg bid po，共 7日。 预防 4、 B族 链 球菌携 带 者的 产 前
19、、 产时处 理： 对 孕 妇 常 规筛查 似无必要，但 对 既往有早 产 史的病人，在 24-28周 进 行 阴道、直 肠 培养，可以 较 好的 预测 早 产 的可能性。 尿培养阳性者 应给 予抗生素治 疗 7-10日，再随 诊 尿培养。 既往分娩 过 B族 链 球菌感染的新生儿，整个孕期 应给 予 预 防 药 ，以口服 青霉素首 选 。 如 产 前只是 B族 链 球菌携 带 者，无其他高危因素亦无 临 床感染征象 时产 前 处 理意 义 不大， 产时处 理有利于 预 防新生儿合并症。 在缺乏有效的 B族 链 球菌疫苗情况下，普遍 筛查 和 宫 内抗生素 预 防仍然 是 预 防新生儿早 发 型 B族 链 球菌感染的核心。 预防 4、 B族 链 球菌携 带 者的 预 防措施 总结 三个方面： 疫苗：是 预 防 B族 链 球菌感染的最好途径。（有待以后开 发 ） 产时 抗生素使用：凡 B族 链 球菌携 带 者 产时 一律静脉 给 予光 谱 抗身素， 可保 护 未感染胎儿免于感染和防止已感染胎儿 进 一步 发 展，减少 严 重合 并症。 B族 链 球菌携 带 者的新生儿：生后常 规给 予青霉素，同 时 作耳、咽、 脐 血培养以明确感染及程度。 预防 Thank you!
