1、 余振球 现为首都医科大学附属北京 安贞医院高血压科主任 主任医师。 1993年提出高血压是一门独立学科， 2003年于北京安贞医院正式创建高血 压科，是第一个提出高血压应作为一 个独立学科的人，也是第一个创建高 血压科的人， 2003年至今，先后帮助 全国各大医院创键数十个高血压科， 致力于高血压学科的研究与发展 在高血压治疗领域里，继发性高血压的发生 率很高，那么我们对它有多少认识？怎样能 将其准确诊断？有哪些方法？下面就来学习 一下关于这方面的知识 课前导读 HYPERTENSIONOLOGY(1993) 不同原因 各种疾病 高 血 压 心脑肾损害和 心血管疾病 国外高血压患者病因分析
2、例数（） Omura Anderson Sinclair Danielson Rudnick （ 2003） （ 1994） （ 1987） （ 1981） （ 1977） 高血压病人总数 1020 4429 3783 1000 665 原发性高血压 90.9 89.5 92.1 95.3 94.0 慢性肾实质性高血压 1.8 5.6 2.4 5.0 原发性醛固酮增多症 6.0 1.5 0.3 0.1 肾血管性高血压 0.5 3.3 0.7 1.0 0.2 库欣综合征 1.0 0.6 0.1 0.1 0.2 嗜铬细胞瘤 0.6 0.3 0.1 0.2 主动脉缩窄 0.2 避孕药所致高血压 0
3、0 1.0 0.8 0.4 李南方 余振球 王志华 合 计 （ 2006） （ 2004） （ 2004） 高血压病人总数 4514 1027 2274 7815 原发性高血压 4062（ 90.02） 885（ 84.88） 1962（ 86.3） 6909（ 88.41） 肾实质性高血压 55 （ 1.2） 13 （ 1.24） 71 （ 3.1） 139 （ 1.78） 肾动脉狭窄 84 （ 1.88） 35 （ 3.39） 80 （ 3.5） 199 （ 2.55） 多发性大动脉炎 6 （ 0.5） 6 （ 0.07） 甲状腺功能亢进症 7 （ 0.66） 7 （ 0.08） 原发性醛
4、固酮增多症 80 （ 1.78） 62 （ 6.03） 128 （ 5.60） 270 （ 3.46） 嗜铬细胞瘤 52 （ 1.13） 5 （ 0.41） 27 （ 1.20） 84 （ 1.08） 库欣综合征 2 （ 0.06） 4 （ 0.33） 7 （ 0.30） 13 （ 0.17） 妊娠期高血压 2 （ 0.17） 2 （ 0.02） 主动脉缩窄 17 （ 0.36） 3 （ 0.25） 20 （ 0.26） 桥本甲状腺炎 3 （ 0.25） 3 （ 0.03） 垂体瘤 2 （ 0.17） 2 （ 0.02） 睡眠呼吸暂停低 161 （ 3.57） 161（ 2.07) 通气综合征
5、 我国 3家医院高血压科患者病因分析 例数（） 继发性高血压包括很多原发疾病，这些疾病本 身特有的症状 ，如原发性醛固酮增多症患者有头 痛、夜尿增多及低血钾的症状，急性肾小球肾炎 有发热、浮肿、尿少等 继发性高血压各原发疾病症状 继发性高血压诊断的意义 一、只有除外继发性高血压，才能使原发性高血压 的诊断得以成立 二、继发性高血压一经被确诊，多可被手术等方法 治愈，否则，按原发性高血压处理，不但浪费降 压药，而且严重危及生命 继发性高血压的分类 (一 ) 肾性 肾实质性疾病 肾血管性 肾外伤 内分泌性 甲状旁腺 肾上腺 垂体 神经源性 脑部肿瘤 脑炎 延髓型脊髓灰质炎 家族性自主神经功能异常
6、肾上腺外嗜铬细胞瘤 继发性高血压的分类 (二 ) 机械性血流障碍 动静脉瘘（佩吉特氏病、动脉导管未闭） 主动脉关闭不全 动脉粥样硬化性收缩期高血压 外源性 中毒 药物 食物 妊娠毒血症 其他 真性红细胞增多症 烧伤 类癌瘤综合征 常见继发性高血压的发生部位 虽然继发性高血压患病率只占高血压人群的 5%左右 ，但种类繁多，病变部位广泛 上至头颅（如颅脑外伤，颅脑肿瘤等） 下至盆腔（如异位嗜铬细胞瘤等） 外自皮肤（如严重烧伤等） 内至主要脏器（如肾源性等） 鉴别诊断的思路 多数为原发性高血压 继发性高血压中多数与肾脏有关 肾实质性高血压（肾素瘤） 肾动脉（肾血管性高血压） 鉴别诊断中需要注意的问题
7、 基础临床资料的收集（包括病史、体检及常规化验的操作 ）必须严格认真 一切生化试验除试验室数据要求准确 有的生化试验因目的不同要求检查时的条件也不同 根据病情决定影像学检查 不要忘记原发性高血压的可能 不要忘记随诊观察 不能根据任何一项结果确诊或排除某一诊断 不要盲目进行剖腹探查 采 集 病 史 高血压家族史 高血压类型（持续型或阵发型） 高血压患病时间，最高最低及平时血压水平 夜尿增多及周期性麻痹史 多汗、心悸及面色苍白史 尿痛、尿急及血尿史 贫血及浮肿史 高血压患者对不同类型降压药的反应 避孕药服用史及第二性征发育史，包括月经来潮史等 吸烟饮酒史以及精神、工作、睡眠等生活方式的特点 体 格
8、 检 查 立卧位血压测定 四肢血压及血管搏动情况 如有条件做 24 小时动态血压观察 体型、面色及四肢末梢温度 皮肤、面色及四肢末梢温度 面部多汗及多毛细血管情况 第二性征的发育情况，包括阴毛、乳房发育等 心率及心脏杂音 血管杂音 :包括锁骨上、颈部、耳后、眼部、胸部、上 腹部、腰背部及髂窝 眼底检查 生 化 及 辅 助 检 查 血常规和尿常规 血清钾、钠、氯离子浓度测定 血清、尿素氮及肌酐浓度测定 空腹及餐后 2小时血糖浓度测定 血脂浓度测定 测肾素 -血管紧张素的步骤 （ 1）在未用降压药物或停用一些特殊药物 2周后做检查，停药 期间有何不适，应及时告诉医师 ，接受处理，以确保病人的 安全
9、。检查前 2天避免进食香蕉、咖啡和浓茶等 （ 2）如果是低盐饮食，按上述方法进行；也可以选择普通饮 食。检查前一天注意休息，当天凌晨 1点后不要起床，待抽 血后可起床洗漱 （ 3）站立要求，对于还要进行检查的病人不能进食水，站立 2 小时后坐位取血。站立期间如有不适马上与医师联系，接受 处理；站立可以停靠、短期高椅子坐位或小范围走动，以防 疲劳；一定要在医护人员指定范围内活动，千万不能离开病 房 如何留 24小时尿 （ 1）留 24小时内产生的尿，不能留 25或 22个小时的尿， 确保准确 （ 2）第一天早 7点嘱病人排空尿（不要），然后将 7点后 体内产生的尿全部留在放有防腐剂的容器内，低温
10、下保 存，到第二天早晨 7点务必留尿一次（要）这样就是真 正 24 小时内产生的尿 （ 3）上述 24小时内排出的尿放在同一容器内，混匀后从中 取标本送化验，并且测总尿量记录到化验单上，一般先 不急于将 24小时尿到掉，以防备用 （ 4）如果是测 24小时尿钾，一定在当天抽血查血钾，留尿 当天适当控制饮水量 24小时尿游离皮质醇（ UFC） 留尿方法 （ 1）病人留尿时应准备一容器，将容器洗净控干 （ 2）清晨早 7点准时排尿，此次尿不要，从第二 次尿至第二 天早 7点的尿全部留在容器内 （ 3）称尿重量或量体积，将重量或体积写在化验单上，将 尿摇匀，取一管 （ 4）对照日是未用地塞米松前标本
11、 （ 5）实验日（抑制标本）是服用小剂量地塞米松一天后， 第二天一边服药一边留尿标本 抽血查儿茶酚胺注意事项 （ 1）停用 受体阻滞剂、 受体阻滞剂、利尿剂等药两周 以上 （ 2）检查前一天不要进食香蕉、咖啡、浓茶、巧克力等 （ 3） 抽血前要静止休息一小时以上 （ 4）病人可以在静止时取血，也可以在症状发作时取血 （ 5） 抽血后立即放在冰箱的冷藏箱内，并与实验室人员 联系 思 考 我们在抽血进行儿茶酚胺检查时，对病人 的饮食有什么要求？为什么？ PRA和 Ang 增高 （ 1）继发性醛固酮增多症 （ 2）血容量的减少 ,如出血、利尿剂治疗等 （ 3）肾动脉狭窄 （ 4）嗜铬细胞瘤 （ 5）
12、肾素瘤 （ 6）慢性肾功能不全 （ 7）肾脏球旁细胞瘤 PRA和 Ang 增高 （ 8） 产生肾素的异位肿瘤 （ 9） 原发性高血压高肾素 （ 10）肾炎 （ 11）充血性心力衰竭 （ 12）口服避孕药 （ 13）肝硬化 （ 14）甲亢 （ 15）特发性浮肿 PRA和 Ang 减少 （ 1）原发性高血压低肾素型 （ 2）血容量的增加，如高盐饮食、激素治疗等 （ 3）原发性醛固酮增多症 （ 4）肾上腺皮质功能亢进 （ 5）甲状腺功能低下 （ 6） 11 羟化酶缺乏症 （ 7） 17 羟化酶缺乏症 （ 8）糖尿病 醛固酮增多 1.生理情况 正常妊娠 3个月后、给钾盐后、大量出汗后 2.病理情况 （ 1）原发性醛固酮增多症 （ 2）继发性醛固酮增多症 1）有效血容量减少致肾小球旁细胞压力降低 2）肾血流灌注压降低 3）分泌肾素的肿瘤 4）药物所致血管紧张素原增多
