1、被调查询问人对本记录审核无误并签名： 年 月 日 主、协办劳动保障监察员签名： 年 月 日 第 页（共 页） 劳动保障监察调查询问笔录 （劳动者） 调查询问时间： 年 月 日 时 分至 时 分 调查询问地点： 调查询问人： 记录人： 被调查询问人： 性别： 身份证号码： 工作单位、职务： 单位地址： 电话： 我们是海珠区劳动保障监察大队工作人员，根据中华人民共和国劳动法 第八十六条、 劳动保障监察条例第十条，现对你的情况进行了解调查，请配 合如实作答及提供相关材料，如虚假陈述或提供虚假材料，将依法承担相应法 律责任。 问：请问对上述内容是否清楚？ 答： 问：根据关于实施 若干规定第二十三条的规
2、定，你如 果认为我们与案件调查、处理有利害关系，可能影响公正处理的，有权书 面申请回避，你是否需要？ 答： 问：你叫什么名字?请提供身份证件核对。 答： 问：你工作的单位叫什么名称?有无注册？注册地址是哪里？实际经营地址是哪 里？该单位负责人是谁？联系方式是什么？ 答： 被调查询问人对本记录审核无误并签名： 年 月 日 主、协办劳动保障监察员签名： 年 月 日 第 页（共 页） 问：你什么时候入职上述单位?你从事什么岗位?目前在职还是已离职？如已离 职，是什么时候离职？当时是因为什么原因离职？ 答： 问：双方有无签订劳动合同？如有签订，请提供劳动合同文本复印件。如无， 双方是怎样约定工作时间、
3、工作内容和劳动报酬等内容的？ 答： 问：工资标准双方是怎样约定的？是通过何种方式（现金、银行转账）发放工 资？如果是通过银行转账方式发放，请提供相应银行流水账单。如果是通 过现金方式发放，是由谁负责具体发放？能否提供签收记录？有无工资条？ 如有，请提供工资条复印件。 答： 问：目前该单位发放到你哪个月份的工资？该月份发放工资金额是多少？还有 哪个月份的工资尚未发放？具体金额是多少？尚未发放的工资金额是否已 经经过单位确认？ 被调查询问人对本记录审核无误并签名： 年 月 日 主、协办劳动保障监察员签名： 年 月 日 第 页（共 页） 答： 问：你现在的诉求是什么? 答： 问：你有无向相关职能部门
4、（不限于人力资源社会保障部门）反映过上述诉求? 如有，请陈述具体的处理情况。 答： 问：该单位的实际经营者是谁？具体联系方式是什么？你有无联系过对方？对 方有无说明什么原因未支付工资?有无支付工资计划或承诺？ 答： 问：你单位有多少员工？目前被拖欠劳动报酬的情况是怎样？请提供财务人员、 被调查询问人对本记录审核无误并签名： 年 月 日 主、协办劳动保障监察员签名： 年 月 日 第 页（共 页） 人事人员的联系方式？ 答： 问：据你了解，该单位近半年的经营情况如何？目前该单位有哪些剩余财产？ （不限于设备、货物、债权等内容）你能否提供该单位负责人的财产线索？ （不限于房产、车辆、债权等内容） 答： 问：你还有其他需要补充的内容吗？ 答： 问：你陈述的上述内容是否属实？ 答： 问：如果劳动关系或者工资数额有争议，建议你通过劳动仲裁等法律途径解决。 答： （以下空白）
