1、肌病的诊断思路与实践 基本概念 肌（纤维）膜的组成 肌肉的能量代谢 肌病分类 肌营养不良 先天性肌病 遗传性包涵体肌病 代谢性肌病 糖原累积病 脂质沉积病 线粒体肌病 内分泌性肌病 炎性肌病 其它 继发于药物、毒物等 遗传代谢性肌病 获得性肌病 肌肉疾病诊断流程 临床症状和体格检查 起病年龄、病程、分布、肌痛、肥大、强直、痛性痉挛、运动不 耐受、皮损、脊柱关节畸形等 辅助检查 血生化（肌酶、甲状腺及甲状旁腺功能、乳酸、血糖、免疫全套 、酶活性、代谢底物等） 影像学（头颅 MRI、肌肉 MRI） 眼底检查 心脏评估： EKG、心超 电生理 肌肉活检 （酶组化、免疫组化、免疫印迹） 基因检查（ D
2、MD/BMD、 MELAS、 FSHD、 DM等） 病例讨论 病例 1 病史特点 女性， 5岁 双下肢无力 1年余，下蹲不完全，登楼费力，近 5个月症状有所缓 解，可自行上下楼梯。运动发育正常。 否认家族史。 查体 颅神经（ -），四肢近端肌力 4，远端 5，腱反射未引出。 无皮疹。 辅检： CK 70 U/L， LDH 254 U/L。 EMG：肌源性损害。 头颅 MRI（ -）。 心超：正常。 临床诊断： ? 病例 1 LCA 皮肌炎 KP-1HE HE 病例 2 病史特点 男性， 32岁。 四肢无力 1年。由下肢向上肢发展，伴有吞咽固体食物时梗噎感。 体重减轻 10Kg。 查体 颅神经（
3、 -），抬头 2，双上肢 2-4-5-5，双下肢 2-4-5-5。四肢近端 肌萎缩，可见翼状肩。 辅检 （ 9-28外院） CK 289 U/L， LDH 962 U/L （ 10-28我院） CK 4782 U/L， LDH 627 U/L 血沉、 CRP正常； ANA 1:320(+) EMG：肌源性损害 临床诊断：？ 病例 2 多肌炎 KP-1 HE LCA Dysferlin 病例 3 病史特点 男性， 67岁。 双下肢无力伴萎缩 7年。曾用激素治疗无缓解。 否认家族史。 查体 抬头肌力 4，双上肢近端 5，左手远端 3，右手远端 4，双上肢腱反 射减弱，双下肢肌力近端 4-远端 5，
4、双侧大腿不对称性萎缩，肌张 力正常。 辅检 EMG: 肌源性损害合并轻度神经源性损害肌电改变 CK 609 U/L。 临床诊断：？ 病例 3 MGT HE LCA KP-1 病例 3 包涵体肌炎 炎症性肌病 特发性 皮肌炎 多发性肌炎 包涵体肌炎 结缔组织相关性 系统性红斑狼疮 混合型结缔组织病 硬皮病 干燥综合征 类风湿性关节炎 感染性 病毒感染 寄生虫感染 细菌感染 真菌感染 杂类 嗜酸性肌炎 血管炎性肌炎 眼眶肌炎 巨噬细胞性肌筋膜炎 病例 4 病史特点 男性 ,47岁。 进行性四肢乏力 3月。 3个月前爬山时感双小腿酸胀，持续 4-5天缓 解。 2周后再次出现四肢无力、酸胀，外院查 C
5、K 11171480 U/L 。无茶色尿。 否认家族史。 查体 抬头、四肢近端肌力 5，腱反射（ +）。 辅检 CK 1308 U/L， LDH 668U/L EMG+NCV：肌源性损害 临床诊断：？ 病例 4 脂质沉积病 ATPase 4.6 HE ORO PAS 病例 5 病史特点 女性， 28岁。 反复咳嗽、咳痰 3月，下肢浮肿 1月。 自幼运动受限。 父母为近亲结婚。 查体： 呼吸肌无力， 存在睡眠呼吸暂停。 四肢近端肌力减退。 辅检： CK 500-7000u/L 心超：右房、右室增大，左心心肌稍厚。 临床诊断：？ 病例 5 糖原累积病 MGT HE ORO PAS 病例 6 病史特
6、点 女性， 19岁。 右眼睑下垂 8年，左眼睑下垂伴眼球固定 5年余。 07年外院 CT提示前纵隔影增宽，考虑胸腺增生，曾予胸腺放疗， 症状无缓解。 查体 双睑下垂， 9 3点，眼球固定，疲劳试验（），闭目闭唇稍差 ，抬头 4，双上肢近端 4，远端 5，双下肢近端 4，远端 5，腱反 射，无明显肌萎缩。 辅检 CK 68 U/L。 EMG：肌源性损害 临床诊断： ? 病例 6 慢性进行性眼外肌麻痹（ CPEO） HE COX SDH MGT 病例 7 病史特点 女性， 50岁。 发作性头痛伴抽搐 15年，偏瘫 1周。 患者 92年起有头痛后癫痫发作，约每月 1次，予丙戊酸钠治疗，当 时有听力下
7、降。 07.10.3出现复视， 10.7出现头顶部疼痛和精神症 状， 10.10发热， 10.13头痛后出现呼之不应，头向左歪，眼球右 上方凝视，肢体抽搐，之后两天内有多次类似发作。 10.15起右侧 肢体活动差。 其母身材矮小。 查体 全身消瘦。肌力检查不配合，四肢反射 +，双侧病理征 +。 辅检 肌酶 CK 294U/L, LDH 335U/L。静息乳酸 3.18mmol/L。 MRI（ 10.19）左侧颞顶枕叶、丘脑异常信号。 EMG：肌源性损害。 病例 7（ MRI） 临床诊断：？ 病例 7 线粒体脑肌病伴高乳酸血症 和脑卒中样发作 (MELAS) MGTHE COX SDH 代谢性肌
8、病 线粒体病 糖原累积性肌病 脂质沉积性肌病 内分泌肌病 能量来源 休息状态 短暂剧烈运动 长时间耐力运动 开始 长时间 无氧糖酵解 糖的有氧代谢 （氧化磷酸化） 脂肪酸的代谢 肌肉的代谢 病例 8 病史特点 男性， 7岁。 行走不稳进行性加重 5年余。足月顺产， 1.5岁会走，易 跌倒 否认家族史。 查体 屈颈 3；四肢近端 4，远端 5。 腓肠肌假肥大 Gower征（） 辅检： CK 12800 U/L 临床诊断： ? 病例 8 XXJ 对照 DystrophinHE 杜兴肌营养 不良 (DMD) 杜兴肌营养不良 (DMD) 病例 9 病史特点 女性， 45岁。 双下肢无力 20余年，加重
9、伴双上肢无力 3年余。握拳后不易放松， 开步困难。 其父、其子有类似肌无力病史。 查体 斧头脸，闭目闭唇稍差。 抬头肌力 4，四肢肌力 4 4 3 3，握拳力弱。双上肢腱反射 ，双下肢腱反射，病理征。 辅检 CK 934 U/L， EMG：肌源性损害肌电改变伴大量肌强直电位。 临床诊断：？ 病例 9 冰冻切片 -HE 石蜡切片 -HE 强直性肌营养不良 病例 10 病史特点 男性， 17岁。 右上肢上举不能 1年。 其外公有翼状肩及双上肢上抬 困难。 查体 闭目闭唇可。右上肢前举、外 展受限，右侧翼状肩。 右上肢肌力近端 4，远端 5， 左上肢及双下肢 5，腱反射 +。 辅检 CK 467 U
10、/L 。 EMG：肌源性损害。 临床诊断： ? 病例 10 面肩肱型肌营养不良（ FSHD） Dystrophin Dysferlin NADHHE FSHD-累及的肌群 FSHD-面肌受累可以极轻微 FSHD-不对称性常见 病例 11 病史特点： 女性， 23岁。 进行性四肢无力 4年。 父母近亲婚配，其弟有类似 病史。 查体 抬头肌力 5，双上肢 3-4-4-5， 双下肢 3-4-4-4 翼状肩，跟腱挛缩。 辅检 CK3000-4000u/L EMG：肌源性损害。 临床诊断：？ 例 11 例 11 之弟 病例 11 C 例 11 P - Calpain3 - Calpain3 - GAPD
11、H 36 kD- 94 kD- 60 kD- 肢带型肌营养 不良 (LGMD2A) HE -SG Dysferlin 肢带型肌营养不良 (LGMD2A) 病例 12 病史特点： 女性， 25岁。 进行性四肢近端无力 4年。激素及免 疫抑制治疗似有效，但近来自觉症 状有加重。 从小踮足不能。 查体 柯兴面容。 抬头 3+，双上肢 3-4-4-5，双下肢 3-4 -4-5。 双下肢后群肌明显萎缩。 辅检： 肌酶： CK 4000-20000 U/L EMG：肌源性损害 肌肉活检（外院）（股四头肌）急 慢性炎症伴出血 临床诊断：？ 病例 12 HE KP-1 LCA Dysferlin 多肌炎对照正
12、常对照 DysferlinDysferlin 病例 12 病例 12 60 kDa - 94 kDa - 230 kDa - -Dysferlin -Calpain3 C P 例 12 HE KP-1 LCA Dysferlin 肢带型肌营养 不良 (LGMD2B) 肢带型肌营养不良 (LGMD2B) 病例 13 病史特点 女性， 12岁，学生。 运动、智能发育迟缓 12年。 自幼四肢肌张力低下，不会 爬， 4岁会走，易跌倒。 6-8 岁有癫痫史，自愈。 学习成绩差，就读于辅读学 校。 查体 抬头 4，四肢近端 3 4，腱 反射消失。 腓肠肌轻度肥大。轻度跟腱 挛缩和足内翻。 脊柱轻度前凸和侧
13、弯。 病例 13 辅检： CK 847 U/L（正常值 38 174U/L） 甲状腺功能、心电图未见 异常。 EMG+NCV：肌源性损害 。 头颅 MRI：双侧大脑半球 弥漫性白质异常信号，主 要累及侧脑室前后角、半 卵圆区和皮质下白质。 临床诊断： ? 病例 13 DMD 对照 MerosinHE 病例 对照 先天性肌营养 不良 (MDC1A) 先天性肌营养不良 (MDC1A) 病例 14 病史特点 女性， 9岁。 运动发育迟缓 9年。自幼四肢肌 张力低下， 1岁会坐， 2岁会走 。 患先天性斜颈，经手术矫治。 4 岁起出现双肘屈曲挛缩， 7岁出 现左膝挛缩，丧失行走能力。 智力发育正常。
14、查体 抬头肌力、四肢近端肌力 3 4 。腱反射低下或消失。 双肩关节、肘关节、膝关节屈 曲挛缩，双掌腕关节、掌指关 节和远端指间关节、双足跖指 关节可过伸。 辅检 CK 262U/L（正常值 38 222U/L） 心电图、心脏彩超未见异常。 EMG：肌源性损害。 头颅 MRI正常。 病例 14 病例 DMD 对照 VI型胶原HE Ullrich型先天性肌 营养不良 (UCMD) Ullrich型先天性肌营养不良 (UCMD) Collagen VI UCMD-VI型胶原部分缺失型 VI型胶原 UCMD (PLZ) 对照 VI型胶原 IV型 (红 )/VI型 (绿 ) 肌营养不良 假肥大型肌营养
15、不良 DMD/BMD 强直性肌营养不良 DM 面肩肱型肌营养不良 FSHD 肢带型肌营养不良 LGMD 先天性肌营养不良 CMD 眼咽型肌营养不良 OPMD 艾德肌营养不良 EDMD 远端肌营养不良 DD 病例 15 病史特点 男性， 27岁。 四肢远端无力 5年余， 腰部酸痛 1年。 查体 抬头 5，上肢 5-4，双下 肢 4-3。四肢远端肌萎缩 。腱反射（ -）。 辅检 CK 530 U/L EMG：肌源性损害。 临床诊断：？ 病例 15 Nonaka肌病 ORO PAS MGTHE 小结 -肌病分类 肌营养不良 先天性肌病 遗传性包涵体肌病 代谢性肌病 糖原累积病 脂质沉积病 线粒体肌病
16、 内分泌性肌病 炎性肌病 其它 继发于药物、毒物等 遗传代谢性肌病 获得性肌病 肌肉活检 -适应证 临床和电生理无法明确肌源性抑或神经源 性损害 肌源性损害的鉴别诊断 炎性、代谢性、内分泌性 指导治疗 遗传性 遗传咨询、判断预后、基因诊断 注意：最好在激素使用前进行活检 肌肉活检取材和标本处理 活检部位选择 选择有症状的肌肉 尽可能避开肌力很差、萎缩很明显的肌肉 避开 EMG检查部位（ 1-2月） 常选择： 肱二头肌、三角肌（ I）、股外肌（ II）、腓外肌等 活检标本处理 冰冻切片（ HE、酶组化、免疫组化） 石蜡切片（ HE、部分免疫组化） 电镜 尚可留标本用于基因检查和生化检查 取材 -冰冻切片 取材注意事项： 保持干燥，切勿接触水、 生理盐水等 保持阴凉，切勿直接冰冻 活检取材 0.5*1cm 经液氮冷却的 异戊烷冰冻 切片 （ 8-10um，横切面） ! 光镜检查（冰冻切片） HE MGT PAS ORO ATPase（ pH 4.6 & 9.6） NADH SDH COX Dystrophin Rod N-ter C-ter Dysferlin Sarcoglycan-/ Merosin -Dystroglycan Collagen VI 华山神经肌病论坛 知识回顾知识回顾 Knowledge Review
