1、单击此处编辑母版标题样式 单击此处编辑母版副标题样式 * 1 肝脏病变 CT诊断 一、正常腹部 CT影像 单击此处编辑母版标题样式 单击此处编辑母版副标题样式 * 4 单击此处编辑母版标题样式 单击此处编辑母版副标题样式 * 5 单击此处编辑母版标题样式 单击此处编辑母版副标题样式 * 6 单击此处编辑母版标题样式 单击此处编辑母版副标题样式 * 7 单击此处编辑母版标题样式 单击此处编辑母版副标题样式 * 8 单击此处编辑母版标题样式 单击此处编辑母版副标题样式 * 9 单击此处编辑母版标题样式 单击此处编辑母版副标题样式 * 11 单击此处编辑母版标题样式 单击此处编辑母版副标题样式 *
2、12 二、肝脏的分叶、分段 1954年法国的 Couinaud根据门静脉和 肝静脉分布对肝脏进行分叶、分段。 后经 Bismuth修正得到认可，符合外科 解剖实际，并被手术切除所证实。 Couinaud肝脏分叶、段法： n 肝中静脉 分肝脏为左、右叶 n 肝左静脉 分左叶为左叶内侧段、左叶外 侧段 n 肝右静脉 分右叶为右叶前段、后段 n 门静脉 左、右分支主干的横线分以上四 个段为上、下段 n 肝静脉韧带裂与下腔静脉之间向内突出 的肝组织为肝尾叶 单击此处编辑母版标题样式 单击此处编辑母版副标题样式 * 15 单击此处编辑母版标题样式 单击此处编辑母版副标题样式 * 16 单击此处编辑母版标
3、题样式 单击此处编辑母版副标题样式 * 17 单击此处编辑母版标题样式 单击此处编辑母版副标题样式 * 18 单击此处编辑母版标题样式 单击此处编辑母版副标题样式 * 19 单击此处编辑母版标题样式 单击此处编辑母版副标题样式 * 20 单击此处编辑母版标题样式 单击此处编辑母版副标题样式 * 21 肝静脉 1 2 3 4a 4b 5 6 7 8 门 静 脉 三、肝门的解剖：第一肝门 第二肝门： 四、肝实质和肝血管 CT表现 n 肝实质 CT值 40 70HU，比脾高 5 10HU n 一般认为肝密度主要与糖原储量有关 n 肝内血管主要为门静脉和肝静脉，表现 为条状、分支状或圆点状，其密度与其
4、 本身和肝密度有关，如：贫血、肝脂肪 浸润情况下。 单击此处编辑母版标题样式 单击此处编辑母版副标题样式 * 25 轻度脂肪肝 重度脂肪肝 正常肝脏 五、肝脏疾病 n 肝肿瘤 肝海绵状血管瘤 、肝细胞腺瘤、肝局灶性结节 增生、肝错构瘤、 原发性肝癌 、 转移瘤 n 肝脓肿 n 其他肝病变 肝囊肿 、肝棘球蚴病、慢性血吸虫肝病 n 弥漫性肝病 肝硬化 、脂肪肝、 n 肝外伤 1、肝海绵状血管瘤 n 最常见的肝良性肿瘤，好发于女性，单发（ 90 ）或多发。 n 肿瘤内由扩张的异常血窦组成，内衬单层的血 管内皮细胞，纤维组织不完全分隔血窦成海绵 状，可形成血栓并钙化。 n 多偶然发现，巨大者腹胀痛，
5、可破裂出血 n 平扫为低密度、境界清楚，增强表现为 “早出 晚归 ” 肝血管瘤强化方式： a b c 增强 CT表现：动脉期 (a)，门脉期 (b), 延迟期 (c). 单击此处编辑母版标题样式 单击此处编辑母版副标题样式 * 29 病例一 巨大海绵状血管瘤 单击此处编辑母版标题样式 单击此处编辑母版副标题样式 * 30 病例二 小血管瘤 单击此处编辑母版标题样式 单击此处编辑母版副标题样式 * 31 病例三 小血管瘤 病例四 肝多发血管瘤 单击此处编辑母版标题样式 单击此处编辑母版副标题样式 * 33 病例五 下腔静脉旁小血管瘤 肝多发血管瘤 2、原发性肝细胞癌 hepatocellular
6、 carcinoma HCC n 男性好发， 与乙型肝炎关系密切， 50-90%合并 肝硬化 ， 39-50%肝硬化并发肝 癌。 n 肝癌：主要由 肝动脉 供血，为不同程度的多血 管肿瘤，易发生出血、坏死、胆汁淤积和癌细 胞的脂肪变性。易侵犯 下腔 V、 肝 V、 门 V，形 成瘤栓，肝内转移 n 肝门附近侵犯胆管 黄疸 n 肝外转移 肺、骨、肾上腺和肾 n 临表：以腹痛、腹胀、上腹包块，乏力、纳差 、消瘦常见，其次有发热、黄疸、腹水等 肝癌的分型 n 按组织类型分为肝细胞型（占 90%）、胆管 细胞型和混合型 n 大体分型：巨块型（ 5cm）、结节型（ 5cm）、弥漫型（ 1cm）和 小肝癌
7、（单个癌 结节最大直径 3，多个癌结节数目不超过 2 个，最大直径总和应 3） n 按生长方式分：膨胀型、浸润型、弥漫型和外 生型 CT表现： n 肝癌本身 CT表现：分布、数目、形态、大小、边缘和 密度， C “快显快出 ”、 动静脉分流征象 是肝癌的 特征性表现 ，动脉期门脉强化程度与主动脉一致（此 时门脉、下腔 V未强化） n 肝癌肝内、外扩散的 CT表现： 门静脉系统侵犯和 癌栓 形成 肝静脉和下腔静脉侵犯和癌栓形成 肝门及肝内胆管受侵犯、扩张 淋巴结转移、前腹壁直接侵犯、远处转移 n 合并症：肝硬化、肝血管瘤、肝囊肿 结节型肝癌三期 平 扫 动脉期 门脉期 结节型肝癌伴坏死 巨块型肝
8、癌 巨块型肝癌 巨块型肝癌（ AFP17960ng/ml) 肝硬化、弥漫结节性肝癌 肝硬化、肝癌 肝硬化、肝癌 肝癌肝内转移合并囊肿 肝癌累及胆管 肝癌、门脉受累癌栓形成 肝硬化 肝癌 门脉癌栓 肝癌下腔静脉癌栓 肝癌、两肺转移 鉴别诊断 n 肝血管瘤 n 转移性肝癌 n 胆管细胞癌 n 肝囊肿 n 肝硬化结节 肝癌（介入）术后 n 一半术后 3个月后出现认为复发，之前为 残存 n 与术后残腔、纤维疤痕的鉴别 肝癌介入术后碘油沉积 胆管细胞癌 n 与华肢睾吸虫感染有关，一般无肝炎、肝硬化 史， AFP阴性，男女发病率相当 n 起源于肝内胆管（源于左右肝管和肝总管者为 肝外胆管癌）， 好发于肝左
9、叶 n CT表现： 轮廓不清 的低密度肿块，较大，内可 见 钙化灶 。 不均匀强化 （程度低于正常肝实质 ），形成一个由多个结节组成的病灶形态，边 较平扫清楚， 远侧肝内胆管扩张，极少有门静 脉侵犯和癌栓形成 胆管细胞癌伴骨转移 女， 48岁， 反复上腹痛，腰背部 疼痛不适 1个月。 AFP阴性，无肝 炎史。 胆管细胞癌伴肝内子灶 胆管细胞癌 鉴别诊断 n 肝细胞癌 n 肝转移瘤 3、肝转移瘤 n 转移途径：门静脉、肝动脉、淋巴途径和直接侵犯 n 多发，大多数转移瘤为少血供，中心可发生出血、坏 死、囊变和钙化，病灶周围一般 无假包膜 n 无症状或与原发性肝癌相似，一般无肝炎、肝硬化史 ， 95
10、 AFP阴性 n CT表现： 多发 类圆形低密度影，中心密度可不均，边 界多不清， C表现与瘤灶血供有关，可为边缘强化或 整个病灶均匀、不均匀强化（程度低于正常肝组织） ，少数富血供的呈快进快出表现，难与原发性肝癌鉴 别 转移性肝癌分类 分类基础：血供丰富与否 n 血供丰富 ：来源于肾癌，绒毛膜上皮癌，恶性 胰岛细胞瘤，平滑肌肉瘤，类癌，甲状腺癌， 肠癌 n 血供中等 ：结肠癌，乳腺癌，肾上腺癌，精原 cell瘤，黑色素瘤 n 血供稀少 ：胃癌，胰腺癌，食管癌，肺癌 n 转移灶血供与肿瘤起源有关，有个体差异 胃癌肝转移 肝转移、骨转移（肺癌） 黑色素瘤肝转移 胰头癌肝转移 肺癌肝转移（注意与肝
11、脓肿鉴别） 转移瘤 牛眼征 睾丸癌肝转移合并出血 胃癌肝转移 合并出血 鉴别诊断 n 肝癌 n 血管瘤 n 肝脓肿 n 肝囊肿 4、肝脓肿 n 途径：胆管、门静脉、邻近脏器直接蔓 延和肝动脉 n 分细菌性和阿米巴性 n 寒战、高热等感染症状，白细胞升高（ 细菌性），阿米巴性则有腹泻病史，大 便可找到阿米巴滋养体 n CT表现：特征 环征、含气体 肝脓肿、部分液化 单环 ：脓肿壁 ，周围水肿带 不明显 肝脓肿、双环征 双环 ： 表明脓肿 壁（内环），周 围水肿带（外环 ），外环低于内 环 多发脓肿、气液平面 左叶脓肿 阿米巴肝脓肿 5、肝包虫病 n 吞食绦虫卵 小肠内孵出六钩蚴 门静脉 肝 发育
12、成包虫囊肿 n 分囊型包虫病（细粒棘球绦虫感染）和泡型包 虫病（多房棘球绦虫感染） n 细粒棘球蚴 膨胀性生长 外囊、内囊（生发 层和角质层） n 泡状棘球蚴 浸润性生长 由无数的小囊泡聚 集成，与正常肝组织界限不清，小囊泡呈颗粒 状或无定型钙化，大病灶中心可变性、坏死及 液化成空腔 CT表现 n 囊型包虫病：囊肿表现、囊内囊、钙化 、母囊破裂分离（双边征、水百合化征 、飘带征）及合并感染表现 n 泡型包虫病：少见，病灶较大，不规则 性低或混杂密度影，可见广泛钙化，边 界不清，中心可发生坏死、液化， C后 肿块无强化 肝包虫 囊内钙化 囊壁钙化 6、肝囊肿 n 是胆管发育异常形成的小胆管丛，逐
13、渐 扩大、融合成肝囊性病变。先天性肝囊 肿，分为 单发，多发和多囊肝 ，常并发 多囊肾。女性略多见 一般无症状，各 个巨大囊肿可 压迫 肝脏及邻近脏器，产 生相应症状，上腹不适，恶心 。 n 出血、感染、破裂 为偶见并发征。 肝囊肿强化方式 增强 CT表现：动脉期 (a)，门脉期 (b)，延迟 期 (c). 肝实质强化，而囊肿不强化，囊壁菲 薄、不易察觉 a b c 单发巨大肝囊肿 单发巨大肝囊肿 多发肝囊肿并感染 多发肝囊肿 单发肝囊肿 多囊肝多囊肾 肝脏弥漫性病变： n 肝硬化 n 脂肪肝 n 肝糖元沉积 1、肝硬化 n 病因：肝炎、酒精和药物、胆汁淤积、肝淤血 、寄生虫等 n 病理：肝细
14、胞坏死、结节状增生及广泛的纤维 化 小叶结构紊乱，肝血管重建 肝脏收缩、 体积缩小，门脉高压 n CT表现： 肝脏大小、形态的改变 肝脏密度改变 门脉高压表现：脾肿大、腹水及侧支循环 肝硬化、腹水、脾肿大 肝硬化 肝硬化 、 脾大、门脉高压 贲门胃底静脉曲张 脐静脉扩张 2、脂肪肝 n 过量的脂肪在肝细胞内过度沉积引起，又名肝 脂肪浸润 n 发病机制与慢性肝病（肝炎、早期肝硬化）、 内分泌和代谢性疾病（糖尿病、高血脂病）、 酗酒、肥胖等有关 n 分局限性和弥漫性 n CT表现： 肝实质密度降低（参照脾） 肝内血管阴影的改变 C与正常肝增强特征一样，但仍保持相对 低密度，同样低于增强后的脾脏 脂
15、肪肝特殊表现 n 局限性脂肪浸润 以肝右叶较左叶多见或更严重，与肠系膜上血 管内含量高的脂肪酸主要流入肝右叶有关 无占位效应，片状低密度，边呈移行改变，不 清 C后可见血管进入 n 肝岛 ： 弥漫性脂肪肝内可有正常肝组织存在， 称为肝岛。 在脂肪肝基础上及周围低密度灶的 衬托下呈相对高密度，边常清，圆形或条形 局灶性脂肪肝 肝岛 脂肪肝合并肝血管瘤 脂肪肝合并肝癌 肝外伤 n 肝脏相对固定，移动性、弹性小，来自 前后方向的撞击，最易造成损伤 n 右叶多于左叶出现损伤 ，包括 血肿、破裂、坏死 胆汁性假囊肿 假性动脉瘤 动静脉或动门脉瘘 腹腔内出血 各种血肿 CT表现 n 被膜下血肿 梭形，半月形影 n 肝内血肿 圆形、椭圆形境界模糊影 ，新鲜 出血密度高， CT值 70-80Hu，随细胞溶解， 密度逐渐减低至等或低密度境界清楚，有如肝 囊肿 n 肝撕裂 境界不清，形状 不规则裂隙 n 胆系损伤 胆汁外溢，形成胆汁 假性囊肿 n 腹腔出血 肝外围低密度带状影 n 脂肪肝 损伤部位呈高密度影 肝破裂伤 被膜下出血 肝内血肿 外伤后肝内假性动脉瘤形成 复习思考题 n 肝癌与肝血管瘤的鉴别诊断。 n 肝脓肿 “环征 ”的内、中和外环分别代表的 病理组织或反应。
