1、L o g o 华中科技大学同济医学院 附属同济医院 张存泰 老年心力衰竭的优化治疗 老年人心衰的流行病学1 2 3 4 老年人心衰的病理生理特点 老年人心衰诊断注意事项 依据循证医学老年人心衰的治疗 v 在 45 94岁年龄段，年龄每增加 10岁，心衰的发病率升高 2倍 v 50岁段患病率 1% ， 65岁以上人群可达 6% 10%， 到 80岁增加了 10倍 v 人群中心衰的患病率约为 1.5% 2.0% v 在住院的心衰患者中 80%年龄 65岁 美国 Framinghan研究显示，心力衰竭主要是中老年疾病 5 10 15 20 心心 衰衰 患患 病病 率率 % 4.1% 14.3% 7
2、.8% 18.4% 美国心血管健康研究（ CHS）发现 70岁岁 85岁岁 女 男 年龄年龄 Prevalence of heart failure by sex and age National Health and Nutrition Examination Survey： 20052008 Source: National Center for Health Statistics and National Heart, Lung, and Blood Institute Circulation published online Dec 15, 2010 v 一项社区调查研究中发现，发生心
3、衰的平均年龄是 76岁，且近 50% 患者年龄超过 80岁 v 我国心力衰竭流行病调查结果同样发现，心衰患者中 60岁的患者占 50% 以上，同样属于中老年疾病，死亡年龄更为偏高 心衰是一种严重危害人类健康的疾病，是老年人死亡的主要原因之一 老年人心衰的流行病学1 2 3 4 老年人心衰的病理生理特点 老年人心衰诊断注意事项 依据循证医学老年人心衰的治疗 1、心排出量明显减低 正常情况下，由于心脏增龄性变化，老年人最大心排出 量（ 1720 L/min） 比成年人 (2530L/min)明显减少，老年 人心衰时，心排出量较成年患者减少更为明显 病理生理特点 2、 较易发生低氧血症 老年患者 ,
4、由于增龄性呼吸功能减退、低 心排出量、肺淤血、肺通气 /血流比例失调等 原因 ,容易出现低氧血症，即使轻度心衰就可 出现明显的低氧血症 3、 对负荷的心率反应低下 因窦房结等传导组织的退行性变，老年人心衰时 心率可不增快，即使在运动和发热等负荷情况下，心 率增快也不明显 老年人心衰常为多病因老年人心衰常为多病因 老年人 心衰 往往多病因共存，这些因素的整合对心脏的影响更 大 ，使心衰发展更迅速，症状不明显，病程更短、更复杂 两种或两种以上心脏病并存的检出率高达 65%，一种为主要原因，另 一种促进发生发展 95%的患者合并至少 1 种非心脏性疾病，且 55%有 4 种甚至更多 非心脏性合并症，
5、最常见为高血压、糖尿病和慢阻肺 老年人多病因性心衰既可能是病因，也可能为诱因，诱发其他严 重的致死性疾病 老年人心衰的流行病学1 2 3 4 老年人心衰的病理生理特点 老年人心衰诊断注意事项 依据循证医学老年人心衰的治疗 1. 无症状：无症状： 成年人心衰多有活动后气促，夜间阵 发性呼吸困难和端坐呼吸等典型表现，而在老年人心衰 中，即使已处于中度心衰可完全无症状，一旦存在某种 诱因，则可发生重度心衰，危及生命 （一）症状不典型 2.老年人心衰所常有的非特异性症状：老年人心衰所常有的非特异性症状： 疲乏无力 大汗淋漓 慢性咳嗽（干咳） 胃肠道症状明显 味觉异常 白天尿量减少 ,夜尿增多 精神神经
6、症状突出 老年人心衰体征基本同成年人，但其特征常因 并存疾病所掩盖，故有其特点： 心浊音界缩小 心尖搏动移位 心率不快或心动过缓 老年人肺部啰音不一定是代表心衰表现 骶部水肿 （二）体征较隐匿，易混淆 （三）并发症多 心律失常： 以窦性心动过缓和心房纤颤最多见，室性心律失常，房室 传导阻滞亦为常见，这些心律失常可诱发或加重心衰 肾功能不全： 因肾灌注不足可引起尿少和肾前性氮质血症，心肾同 时衰竭不仅增加了治疗的难度，而且增加了死亡率 水电解质及酸碱平衡失调： 老年人心衰时因限钠，食欲减退，继发 性酮固酮增加及利尿剂等因素，易发生低钾、低镁、低钠、低氯等电解质 紊乱；还可发生代谢性碱中毒和酸中毒
7、，使病情恶化，加速死亡 根据功能障碍分为 v 收缩性心衰（ systolic heart failure, SHF） v 舒张性心衰 (diastolic heart failure, DHF) ，更多见 射血分数正常的左心室功能不全 （ Heart failure with preserved systolic function, HFPSF） v 无症状左室功能不全 心衰分型 收缩性心衰 舒张性心衰 病理 心室收缩功能障碍使收缩期 排空能力减退 而导致心输出量减少 心肌舒缓和顺应性降 低使心室舒张期充盈障碍 而导致心输出量减少 特点 心室腔扩大 收缩末期容积增大 射血分数降低 对洋地黄类药
8、物有一定效果 心肌肥厚 心室腔大小和射血分数正常 舒张功能参数异常 对洋地黄类药物反应不佳 老年人心衰的流行病学1 2 3 4 老年人心衰的病理生理特点 老年人心衰诊断注意事项 依据循证医学老年人心衰的治疗 处理老年心衰时我们应该考虑： v老年心力衰竭患者的治疗目标是什么 ? 延缓死亡 减少住院事件 改善症状和运动耐量 提高生活质量 节省心力衰竭治疗的医疗费用 v风险获益比 v依从性（特别是功能障碍或认知受损情况下） v临床试验的结果能否直接应用于临床？ 老年人心衰治疗的循证医学证据 大规模临床实验中的亚组分析 包含有老年人群的临床试验 专为老年人群设计的临床试验 药物治疗 vACEI vAR
9、B v 受体阻断剂 v醛固酮受体拮抗剂 v非保钾类利尿节 v地高辛 v他汀类 非药物治疗 v运动训练 vCRT vICD v Euro Heart Failure Survey European Heart Journal (2009) 30, 478486 1. ACEI和 ARB vACEI是最早证实可以改善慢性心力衰竭患者预后的 药物。 早期的荟萃分析： 60岁以上心衰患者相对 60岁以下 心衰患者， ACEI的保护作用减弱 ， ACEI未能减少 老年心衰患者的死亡率，但可以降低其因心衰发作的 住院率。 Total Mortality Or Hospitalization For CHF
10、 JAMA. 1995； 273： 1450-1456 The Perindopril in Elderly People with Chronic Heart Failure （ PEP-CHF ） European Heart Journal.2006;27:23382345 Candesartan in Heart Failure- Assessment of Reduction in Mortality and Morbidity (CHARM) the CHARM-Overall programme Lancet 2003 362: 75966. CHARM Low-Left Ven
11、tricular Ejection Fraction Trials Circulation 2004;110;2618-2626 v老年心衰患者可以应用 ACEI或 ARB，可以降 低死亡率，特别是因心衰的再住院率。 v对老年人而言， ACEI、 ARB最需要关注的副 反应包括 高钾血症、肾功能不全加重以及体位 性低血压。 大量的随机研究包括 80岁患者的研究均显示 受体阻滞剂能够改善老年和年 轻患者临床症状，左室功能 ，心室重塑 在标准治疗的基础上提高生存率，降低死亡率，而且是有效降低猝死 率的药物 目前有证据用于心力衰竭的 -受体阻滞剂有选择性 1-受体阻滞剂，如 美托洛尔（ Metopr
12、olol）、比索洛尔（ Bisoprolol），兼有 1、 2和 1-阻滞 作用的制剂，如卡维地洛（ Carvedilol）等 2. -受体阻滞剂 比索洛尔： CIBIS和 CIBIS II研究荟萃分析 Am Heart J 2002;143:301-7. The Lancet. 1999;353: 2001 2007. 受体阻断剂各亚组分析 美托洛尔： MERIT-HF 卡维地洛对严重心功能不全生存率的影响 Death from Any Cause in Subgroups tCombined Risk of Death or Hospitalization for Any Reason i
13、n Subgroups N Engl J Med 2001;344:1651-8 Study of Effects of Nebivolol Intervention on Outcomes and Rehospitalization in Seniors With Heart Failure (SENIORS) study European Heart Journal.2005； 26： 215225 (A) first occurrence of events (all cause death or hospital admission for a cardiovascular reaso
14、nprimary endpoint) and (B) all cause death. 奈比洛尔对老年人全因死亡没有影响，可以降低再住院率 接受不同剂量奈比洛尔患者 Kaplan-Meier 生存曲线：随耐受剂量下降，奈比洛尔作用减弱 Am Heart J 2007;154:109-15 老年人应用 - 受体阻滞剂需注意： 老年人肾上腺素能受体功能相应降低 ,-受体 敏感性也降低， -受体阻滞剂代谢 清除能力 减弱，常同时合并存在其它疾病，因此更应严 密观察，从小剂量开始，逐渐调整剂量，用药 更应个体化 3利尿剂 老年心衰病人几乎都有不同程度的水钠潴留 ，因此，应用利尿剂是处理老年心衰的重要一
15、 环；利尿剂副作用较多，老年人各种生理代偿 功能低下，尤易发生，故应严格掌握适应证； 对 NYHA心功能 级，分级阶段 B的患者因无钠 水潴留，不需应用利尿剂 老年患者应用利尿剂的基本原则： 剂量适当 : 小量开始，缓慢利尿 保钾排钾利尿药联合应用（ 醛固酮受体拮抗剂地 位肯定） 监测血生化指标 联合用药（ 可与 ACEI、 - 受体阻滞剂、地高辛合 用 ） 顽固心力衰竭治疗 醛固酮受体拮抗剂的临床研究 Randomized Aldactone Evaluation Study (RALES)， 1999（重度心衰） Eplerenone（依普利酮） PostAcute Myocardial
16、Infarction Heart Failure Efficacy and Survival Study (EPHESUS)， 2003（心梗后心衰） Eplerenone （依普利酮） in Mild Patients Hospitalization and Survival Study in Heart Failure (EMPHASIS-HF)， 2011（轻中度心衰） RALES（ 1999）（重度心衰） N Engl J Med. 1999:341:709-17 RALES（ 1999）（重度心衰） N Engl J Med. 1999:341:709-17 EPHESUS（ 200
17、3） （依普利酮，心梗后心衰 ） A： the Rate of Death from Any Cause B： the Rate of Death from Cardiovascular Causes or Hospitalization for Cardiovascular Events C： the Rate of Sudden Death from Cardiac Causes (Panel C) N Engl J Med 2003;348:1309-21. EPHESUS（ 2003） （依普利酮，心梗后心衰 ） N Engl J Med 2003;348:1309-21. EPHES
18、US（ 2003） （依普利酮，心梗后心衰 ） N Engl J Med 2003;348:1309-21. EMPHASIS-HF（ 2011） （依普利酮，轻中度心衰） N Engl J Med 2011;364:11-21. EMPHASIS-HF（ 2011） （依普利酮，轻中度心衰） N Engl J Med 2011;364:11-21. 警惕高钾血症和肾功能不全加重 Br J Clin Pharmacol.58(5): 554557 N Engl J Med 2004;351:543-51. 处方量上升，高钾血症增加， 4.洋地黄的应用 DIG study J. Am. Coll
19、. Cardiol. 2001;38;806-813 Conclusion: Compared with other medications, Beers criteria medications caused low numbers of and few risks for emergency department visits for adverse events. Performance measures and interventions targeting warfarin, insulin, and digoxin use could prevent more emergency
20、department visits for adverse events. Ann Intern Med. 2007;147:755-765. 老年人因为药物不良反应到急诊室就诊 老年人心衰的非药物治疗 COMPANION CRT N Engl J Med 2004;350:2140-50 COMPANION CRT N Engl J Med 2004;350:2140-50 CARE-HF N Engl J Med 2005;352:1539-49 MADIT-CRT N Engl J Med 2009;361:1329-38. REVERSE J Am Coll Cardiol 2009
21、RAFT N Engl J Med 2010;363:2385-95. SCD-HeFT N Engl J Med 2005;352:225-37 DHF/HFPEF的药物治疗 与 SHF相反，几乎没有临床试验指导，目前 DHF的治疗多为经验性治疗，根据 2005年美国心脏病学会成人慢性心力衰竭的诊断和指导指南； 2007年中国及 2009年 ACC/AHA发表的慢性心衰诊断治疗指南，推荐治疗要点： 1.基础治疗：基础治疗： 去除诱因，治疗原发病 2 控制高血压：控制高血压： 血压达标值 130/80mmHg, RAAS阻断剂（ ACEI、 ARB）具有显 著阻断逆转 LVH作用，值得关注 3.血运重建治疗：血运重建治疗： CHD患者如有症状性或可证实的心肌缺血，应考虑冠脉血运重建 总 结 v老年心力衰竭患者女性、舒张性心功能不全比例更 高，合并疾病更多 v指南推荐的治疗方案对老年心力衰竭患者同样适用 v肾功能不全是影响药物治疗效果的重要因素 vCRT或 CRT-D对老年慢性心力衰竭患者疗效确切 v老年患者 ICD植入指征应更加严格
