1、Click to edit Master title style Click to edit Master text styles 鼻咽癌的影像学诊断 MI R T 基本概况 地理、人群、种族分布 头颈 部 恶 性 肿 瘤占首位 好 发 于鼻咽粘膜上皮，可向 多方向 生 长 浸 润 临 床表 现 复 杂 多 样 ，易 误诊 漏 诊 治 疗 方法：首 选 放 疗 病 因 环 境因素 EB病毒 遗传 因素 MR与 CT优缺点对比 p 鼻咽位于头部中心部位，它紧接于鼻腔之后，软腭的上方，其 下方则承接口咽 p 成人鼻咽部的大小：上下高约 4cm，左右宽约 4cm，而前后径约 3cm，其上所覆盖的粘膜
2、表面积 50cm2 1. 前段 近鼻腔之处属 假复层纤毛柱状上皮 ，由第五对颅神经（三叉）控制 2. 后段 近口咽部则为 鳞状上皮细胞 ，由第九对颅神经（舌咽）控制其知觉 ，而由第十对颅神经（迷走）掌管其运动 鼻咽 鼻咽解剖 1. 前壁 是由后鼻孔及鼻中隔后缘所构成，经由后鼻孔与 鼻腔相通，因而可影响鼻腔甚至鼻窦 2. 后壁 紧邻 第一、二颈椎 及 颈椎 旁的肌肉束，因此可能 引起颈部不适或运动异常 3. 上壁 即颅底，颅底本身的孔道有许多重要的神经血管 经过，因此一旦出现鼻咽病变时，可能出现相关的神 经血管症状 4. 下壁 其前三分之二为软腭，后三分之一则为通往口咽 部之通道，此部位发生病变
3、，可能影响软腭功能，出 现吞咽或发生异常 5. 侧壁 主要由 咽鼓管 的咽口所构成，所以侧壁有病变时 ，容易造成 咽鼓管 机能障碍，并由 咽鼓管 经过的路径 而侵犯与鼻咽有一墙之隔的 咽旁间隙 ，其中包含重要 的颈 A、颈 V及第九、十、十一、十二等四对颅神经 鼻咽周围结构 鼻咽侧壁及后壁相交处有一 咽隐窝 ，此隐窝随年龄增长而加深，至成人时可深达 2.5cm，其为鼻咽癌最常发生之处 ，一旦发生于此处，其紧邻之 破裂孔 、 卵圆孔 、 颈动脉管 、 颞骨岩尖 等结构则因受波及而呈现各种相关症状 横断（上部） - 咽鼓管 圆 枕、咽鼓管咽口、咽 隐窝 - 腭帆 张 肌、腭帆提肌 - 翼外肌、 颞
4、 肌、咬肌、椎前肌 正常鼻咽腔 正常鼻咽腔 横断（下部） - 咽旁 间 隙（ 边 界清楚，内有咽静脉） - 翼内肌 - 软 腭、上 颌 骨牙槽 嵴 正常鼻咽腔 矢状（正中） - 顶 壁（粘膜）： 2-3mm、平直、均匀 - 后壁厚（咽 缩 肌）： 3-4mm - 形 态 ： - 平直或微凹 - 向鼻咽腔突出属于异常 T1WI T1WI C 正常鼻咽腔 冠状（中部）： - 标 志是咽鼓管 圆 枕 - NP顶 的翼板下的粘膜 - 卵 圆 孔 - 咽旁 间 隙（ 颅 底 颌 下腺） 正常鼻咽腔 冠状（中部）： - 咽鼓管 圆 枕 - 卵 圆 孔 视交叉 颈内 A 垂体柄 蝶窦 卵圆孔 下颌 N 胼胝
5、体 侧脑室 翼腭窝 ：位于颞下窝内侧、眶尖后下方的狭小骨性间隙，由上颌窦后壁、蝶骨体、蝶骨 翼突、腭骨及颞下窝围成。上部较宽广 , 下部逐渐狭窄 , 移行于翼腭管 1.前 ： 上颌骨的颞下面 2.后 ： 蝶骨翼突根部及大翼前面的下部 3.上 ： 蝶骨体的下面 4.内 ： 腭骨垂直板、眶突及蝶突 通连： 经 8个通道与周围相交通 1.前 ：眶下裂 -眼眶 2.后内 ：翼管 -破裂孔 3.后上 ：圆孔 -颅中窝 4.后下 ：腭咽管 -鼻咽 5.内 ：蝶腭孔 -鼻腔 6.外 ：翼上颌裂 -颞下窝 7.下 ：翼腭管 -腭大、小孔 -口腔 翼腭窝与颅底 下颌骨冠突 下颌骨髁突颈部 乳突 枕髁 翼上颌裂
6、翼腭窝 翼突 翼板 茎突 Image 1 下颌骨髁突 乳突 枕髁 翼突 翼板 茎突 Image 2 翼上颌裂 翼腭窝 乳突 枕骨（基底部和枕髁） 翼突 翼板 茎突 Image 3 翼腭窝 （左）蝶棘 颧骨 枕乳缝 茎突基底部 枕骨基底部（后斜坡） 翼突 翼板 舌下神经管 翼腭窝 蝶棘 颧弓 Image 4 枕鳞 蝶骨大翼 蝶腭孔 颧面孔 枕乳缝 斜坡由枕骨基底部和蝶骨体共同构成，向前上约呈 45 角倾斜 上界为鞍背，下界为枕骨大孔前缘，两侧毗邻破裂孔、岩枕裂、颈静脉孔、舌下神经管内口等结构 与垂体、脑干、第 3 8对脑神经、基底动脉、颈静脉球及海绵窦等重要结构关系密切 鼓乳裂 枕骨基底部（后斜
7、坡） 卵圆孔 舌下神经管 翼腭窝 蝶棘 枕鳞 蝶骨大翼 蝶腭孔 枕乳缝 Image 5 棘孔 眶下裂 蝶鳞缝 颞骨（鼓部和岩部） 斜坡（枕骨段） 卵圆孔 舌下神经管 翼腭窝 蝶腭孔 棘孔 眶下裂 颈动脉管外口 破裂孔 Image 6 颈静脉孔 岩枕裂 岩蝶裂 翼管蝶骨体 鳞部 岩部 鼓部 卵圆孔 枕骨颈静脉结节（舌下神经管顶） 翼腭窝 蝶骨大翼 棘孔 眶下裂 蝶鳞缝 颈动脉管 破裂孔 Image 7 颈静脉孔衍化为 乙状窦 枕鳞 岩枕裂 岩蝶裂 斜坡 鼓鳞裂 圆孔 枕骨颈静脉结节 蝶鳞缝 颈动脉管 下颌窝（顶） Image 8 岩枕裂 颧蝶缝 鼓鳞裂 中耳 眶下裂 颈动脉管 耳蜗基底转 Ima
8、ge 9 中耳 眶上裂和眶下裂移行处 耳蜗 Image 10 中耳 眶上裂和眶下裂移行处 内听道 耳蜗（含外半规管） Image 11 眶上裂 内听道 视神经管 ：位于眶尖的 眶上裂内侧的蝶骨小翼 骨管内，其中包括视神 经、眼动脉和交感神经 中耳 耳蜗（含后半规管） Image 12 眶上裂 （外）卵圆孔 翼腭窝 （外）棘孔 （外）颈动脉管外口 （内）破裂孔 （外）颈静脉孔 （后）岩枕裂 （前）岩蝶裂 翼管 蝶骨体 颞骨岩尖 岩尖综合征（ Gradenigo 综合征）： 颞部岩骨尖端病变损伤外展神经和三叉神经所致的综 合征，主要的临床表现为眼球内斜视，同侧眼支区域及面部疼痛或麻木，并有感觉减退
9、， 脑膜炎症状、体征 海绵窦（鞍旁结构） p 海绵窦（ Cavernous sinus）以其特殊性、复杂性和重要性而倍受重视，自 1734年 Winslou 对其命名以来，一直是解剖学、颅底外科学重点研究的部位， Parkinson 称 其为 “解剖学的珠宝箱 ” p 近年也有学者主张其应被称作鞍旁结构（ Laterna sellar compartmen, LSC） p 海绵窦是眼眶到蝶骨细长神经轴硬膜外结构局部扩张的一段， 位于蝶窦、蝶鞍、垂体两旁，由眶上裂至颞骨岩尖前方，是一前后狭长的不规则六面体 上、外和后壁由硬膜构成，内侧壁和下壁由垂体囊和蝶骨体骨膜构成，前壁为眶上裂神经血管鞘 内部
10、结构 动脉： 颈内动脉 是海绵窦内的重要结构 静脉：静脉丛 颅神经：在前床突根部平面，动眼神经、滑车神经、外展神经、三叉神经眼支、上颌支 海绵窦（鞍旁结构） 颅神经 颅神经综合征 1. 眶上裂综合征 眶上裂是 III、 IV、 V1、 VI颅神经出颅处，有肿瘤侵犯时上述颅 神经可由部分麻痹发展到全部且完全性麻痹，出现复视、眼球活动障碍或固定伴 轻微眼球外突（因全部眼外肌麻痹松弛所致）、上睑下垂、瞳孔缩小、光反射消 失（动眼神经交感支麻痹）、 V1支配区麻触痛觉减退，多伴有明显头痛 2. 眶尖综合征 肿瘤侵犯致眶尖视神经管一带，可先有视力下降 复视 失明，表现 为 患侧眼固定性眼盲 加上部分或全
11、部眶上裂综合征的表现，即 II、 III、 IV、 V1 、 VI 颅神经麻痹及头痛 3. 垂体蝶窦综合征 肿瘤侵及蝶窦、后筛窦， III、 IV、 VI颅神经先受累，继而 V1和 II 颅神经损伤致失明 4. 岩蝶综合征 又名 海绵窦综合征 或 破裂孔综合征 。是肿瘤侵及破裂孔、岩骨尖后继 续往前外卵圆孔和海绵窦一带发展，首先出现外展神经麻痹，继而顺次出现 V3.2.1 、 III、 IV、 II颅神经麻痹 5. 颈静脉孔综合征 肿瘤从破裂孔岩骨尖往后发展越过岩脊或肿瘤自岩枕裂入颅，或 茎突后间隙受侵均可侵犯到后颅凹颈静脉孔一带，出现 I X 、 X、 XI颅神经麻痹症状 ，包括软腭活动障碍
12、、咽反射减弱或消失、吞咽困难、声哑，并常伴有明显头痛 6. 舌下神经孔症状 肿瘤侵犯枕大孔舌下神经孔一带可致舌下神经损伤，出现舌肌麻 痹，舌活动障碍，影响说话、咀嚼和吞咽活动。检查可见患侧舌肌萎缩，伸舌偏向 患侧 1咽后间隙（ retropharyngeal space） 位于椎前筋膜与颊咽筋膜之间，上起颅底枕骨部，下达第一、二胸椎平面，可通 入食管后的纵隔鼻、鼻窦及咽部的淋巴都汇入其中 2咽旁间隙（ parapharyngeal space） 位于咽后间隙两侧，左右各一，呈三角形漏斗状 上界为颅底 下达舌骨大角处 后壁为椎前筋膜 内壁为颊咽筋膜、咽上缩肌，与扁桃体窝相隔 外侧壁为上颌骨升支内
13、壁及其附着的翼内肌与腮腺包囊 茎突及其附着肌肉将此间隙分为茎突前隙和茎突后隙两部 茎突前间隙较小，内侧与扁桃体窝仅隔咽上缩肌， 茎突后间隙（ 亦称 颈动脉鞘区 ）较大，其内有颈内动脉、颈内静脉、 舌咽神经 、迷走神经、副神经、舌下神经 及交感神经等穿过，还有颈深淋巴结上群 咽后间隙和咽旁间隙 咽旁 /后间隙 咽粘膜间隙 茎突前间隙 茎突后间隙 咽后间隙 咽旁 /后间隙 咽粘膜间隙 茎突前间隙 茎突后间隙 咽后间隙 淋巴结分区 Pathways for lymphatic spread of nasopharyngeal carcinoma. (Redrawn from Rouviere H.
14、Anatomy of the human lymphatic system. 1938:27) Distribution of positive nodes at different radiologic levels based on magnetic resonance imaging of 202 patients with nasopharyngeal carcinoma treated at Pamela Youde Nethersole Eastern Hospital (Hong Kong). Ho氏三角由锁骨胸骨端上缘、肩 峰端上缘、后颈与肩膀交点围成 淋巴结分区 咽后淋巴结区
15、 : 上至颅底 , 下达舌骨顶端 , 前为咽粘膜下筋膜 , 后为椎前肌前缘 , 外为颈内动脉内侧缘的一个蝴蝶形区域 咽后淋巴结 p GTV（大体靶区） ：根据增强 CT/MR显示的 鼻咽原发肿瘤区 和 咽后淋巴结 ( GTVnx) 和 颈部转移淋巴结 ( GTVnd) p CTV(临床靶区 )1： 为 GTVnx外扩 5 10 mm, 包括整个鼻咽粘膜 p CTV（临床靶区） 2： 鼻咽肿瘤极易侵犯的结构 ，包括鼻咽、颅底、咽旁间 隙、咽后间隙、蝶窦下部、翼颚窝、鼻腔及上颌窦后 1/3，以及 GTVnd及其 所在和需预防照射的淋巴引流区 p PTV（计划靶体积） ： CTV外放 0.1- 0.
16、3cm 靶区定义 鼻咽癌的 CT/MR表现 腔内病 变 ： - 局部鼻咽粘膜增厚： - CT：粘膜增厚 - T1WI：信号稍高于周 围 肌肉 组织 - T2WI：信号高于肌肉、低于鼻甲和 积 液 - Gd-DTPA增 强 T1WI： 较 明 显 强 化，低于鼻甲 - 肿 瘤 组织 的信号 强 度 较 均匀，坏死 则 信号 强 度欠均匀 - 鼻咽腔内 肿块 ：明 显肿块 影 - 鼻咽腔形 态 ： - 不 对 称、 变 窄 超腔侵犯： - 肿 瘤穿破咽 颅 底筋膜，侵犯周 围结 构 咽颅底筋膜 致密 结缔组织 膜 横断面： - 起于：翼内板后 缘 - 包 绕 ：腭帆提肌（后内方） - 绕 行：咽鼓
17、管 软 骨 - 向后： 颈动 脉孔前方 - 向内：咽后壁、椎前肌前方 咽颅底筋膜 咽颅底筋膜 鼻咽癌的 CT/MR表现 鼻咽粘膜局限性增厚 鼻咽癌的 CT/MR表现 Gd+T1 T1WIT2WI 向前正侧 后鼻孔、鼻中隔以及翼突 向前上方 筛窦、眼 眶及球后 向上方 蝶骨底、蝶窦 、蝶鞍、海绵 窦 向外侧 茎突前间隙、翼内外肌 、上颌窦、咬肌、颞颌 窝等 向后外方 动脉鞘区 向后上方 枕骨斜坡 后颅窝 肿块 肿瘤在鼻咽部发生后侵犯： 向下 软硬腭、悬雍垂、扁桃体 鉴别诊断 1、鼻咽部淋巴残留或增生 10岁 密度均匀 两 侧头长 肌 间 的脂肪 间 隙存在 颅 底骨 质 无异常 2、鼻咽 纤维
18、血管瘤 常 见 良性 肿 瘤 20岁 临 床反复大出血 肿 瘤大波及范 围 广（后鼻孔、眼眶、上 颌窦 、蝶 窦 、海 绵窦 ） 3、其它 肿 瘤 腺 样 体 肥 大 儿童 鼻咽纤维血管瘤 鼻咽部淋巴瘤 粘膜下浸润及颅底骨质破坏均较 NPC轻，但淋巴 结肿大多而广泛。 鼻咽癌 nasopharyngeal carcinoma 颅 前 /中 /后 窝 anterior/middle/posterior cranianl fossa 斜坡 clivus 颈 静脉孔 jugular foramen 圆 孔 foramen rotundum 卵 圆 孔 foramen ovale 棘孔 foramen spinosum 破裂孔 foramen lacerum 颞 下 窝 infratemporal fossa 翼腭 窝 pterygopalatine fossa 海 绵窦 cavernosus sinus
