1、危重病人在急诊科与重症医 学科的护理管理 安徽省立医院 宋瑰琦 v生命体征不稳定 v病情变化快 v两个以上的器官、系统功能不 稳定、减退或衰竭 v病情发展可能会危及病人生命 护理部 :分诊护士： 4人 抢救室：护士 /抢救床 (3： 1) 人员配置 指南与三甲医院要求 预检分诊质量 观察室质量 转运交接质量 观察室I C U 普通病房 医嘱：病人转运至 手 术 室 输液室 l积极配合抢 救，完善术前 检查。 l填写围手术期护理记 录单 l积极配合抢救，完善必须检查 和治疗 l填写住院病人转运登记本 l协助办理住院手续，并携带住院单， l积极配合治疗， 完善检查 l协助办理急诊病人观察手 续，并
2、携带急诊留院观察病 人观察登记表 l积极配合治 疗，完善检查 l患者资料，交于患者 或家属保管 l电话通知接受科室当班护士，告知患者的简要病情、需手术患者的手术部位、手术方式等 l整理患者资料，核对需转送的药物和物品；交待患者或家属转运注意事项 再次评估患者的意识、瞳孔、 T、 P、 R、 BP、 SpO2等病情，并核对转运医嘱 根据病情需要：选择合适的转运方式；携带监护仪、呼吸机等急救器械、药品和物品；派遣合适的护送者 妥善固定静脉针和各种导管；药物标记明显；上好护栏和输液架 转运病人 l床尾在前，床头在后 l护士立于床头，向前推 l严密观察患者面色、意识、呼吸、氧气、输液及急救器械 工作情
3、况等 l发生病情变化，现场抢救 与接受科室护士一起帮助病人过床 交接病人 l核对病人 l按 “十知道 ”介绍病情 l交待抢救经过，已经完成、尚未完成的检查和治疗，以及 药品 l交接者在转运登记本上签名 完善抢救及相关记录；整理抢救室 急危重症患者转运流程 急诊质量持续改进 全程监控全程监控 与管理与管理 医疗文医疗文 件书写件书写 抢救抢救 成功率成功率 分诊分诊 准确率准确率 急救技急救技 能熟练能熟练 核心制度核心制度 的落实的落实 规范急诊规范急诊 服务流程服务流程 急诊 等级医院评审要求 评审标准 评审要点 评审方法 5 3 4 2 有危重患者护理 常规及技术规范、工 作流程及应急预案
4、， 对危重患者有风险评 估和安全防范措施。 【 】 1有危重患者护理常规及技术规范， 工作流程及应急预案。 2 有危重患者风险评估、安全护理制 度和措施。 3护理人员知晓并掌握相关制度与流 程的内容。 1. 危重患者护理常规及技术 规范，工作流程及应急预案资 料。 2.查危重患者交接、身份识别 、风险评估与告知相关制度与 执行情况。 3.随机抽查 4位护士对知识的 掌握情况 等级医院评审要求 结构质量 评审标准 评审要点 评审方法 5 3 4 1 护理人员具备危重 患者护理的相关知 识与操作技能 。 【 】 1护理人员具备的技术能 力包括：危重患者护理常规及抢 救技能、生命支持设备操作、 患
5、者病情评估与处理 、 紧急处置能 力等。 2护理人员经过危重患者 护理理论和技术培训并考核合格 。 3有针对危重患者病情变化的 风险评估和安全防范措施。 4护 理人员掌握上述相关的理论与技 能。 1查科室资料及护士能力 情况。 2随机抽查 4位护理危重 患者的护士对知识的培训 和考核情况。 3.查风险评估和护士安全 防范措施及执行情况。 4.查 4位护士的掌握情况 危重患者风险评估制度与规范 v（一）病危、病重、大手术术后患者、特级护理患者、病 情变化患者均为危重风险患者。 v（二）危重患者风险管理重点在：压疮管理、管道滑脱、 跌倒坠床、用药安全、转运交接、病情变化等方面。 v（三）评估分别根
6、据我院意识状态评分、 Braden压疮评分 量表、管道滑脱危险因素量表、跌倒坠床风险评价表，病 情变化评估表。严格按要求执行，确保病人安全。附各评 估表。 v3. 建立由护理部主任 - 科护士长和护士长参与的护理风险 三级质量控制网络，根据评估情况加强对危重病人管理。 护士长每日、科护士长每周、护理部每月对危重病人进行 质量督查。 1）根据医嘱或病情变化严密监测生命体征，通过意识、呼吸、脉搏、血压 、体温、 SPO2等情况观察。 如有二项或以上出现异常提示病情变化。 2）当发现病情变化或潜在的变化，一边通知医生，一边进行以下的观察， 积极配合医生及时处理。 2.1迅速确认气道通畅、判断通气和循
7、环状态。 2.2 确认所有的监测导联线、静脉管道、胸管、尿管通畅并正常工作。 2.3 确认 ICU 所有的监护报警设置适当。 2.4 确认呼吸机连接正确。 2.5 检查气管插管的位置和气囊容量。 2.6 确认胸引管开放并引流。 2.7 检查心率和心律。 v2.8 检查周围脉搏、皮肤颜色、体温和尿量。测定中心静 脉压、肺动脉压和肺动脉楔压（如有漂浮导管）。 v2.9 检查术后出血情况：注意伤口有无渗血、引流管及胸 管的引流量。 v2.10 意识水平，应包括意识状态、瞳孔大小、对光反应 及四肢活动变化。 v2.11 观察尿量和尿的性质 v2.12 确认胃管的通畅和位置，观察胃管引流有无血性液 体。
8、 v2.13 测定体温： 通过测定中心体温和外周体温，比较二 者差异。 v2.14 检查特殊用药输注情况，确保给药无误。 v3） 备好必要的抢救药品和设备。 ICU管理与持续改进 （ 1）符合指南的基本要 求 （ 2）医护人员实行准入 管理 （ 3） 设备药品达标，医 护人员掌握抢救的技能 （ 4）加强院感染的控制 ICU质量监测指标 （ 1） VAP的预防和发生率 （ 2）中心静脉导管感染率 （ 3） 导尿管相关泌尿系统感 染率 （ 4）重症患者死亡率 （ 5）重症患者压疮发生率 （ 6）导管滑脱与再插率 （ 7）人工气道脱出例数 u依据指南重新修订了 ICU的各种制度和流程 u护理人员岗位
9、资质培训规范 uICU感染监控与防范措施，医护人员手 卫生依从性 u 气管插管口腔护理、导管护理和换药 质量标准及流程 u危重病人的心理护理和疼痛管理 u简化修订 ICU护理监护表格 u专科护理质量标准 总结质量管理年检查础完 善修订 ICU专科评估单 评估表 .doc 专科疾病抢救流程、护理指引 约束带使用管理规范 特殊用药的管理以及安全标识的使用 制定与修订 改进与完善 1.中枢神经系统评估 -日常管理 vGCS is assessed and scored as 評定評定 E_ V_ M_ if no sedation is used. vRamsay score for sedated
10、 patients 鎮靜病人用鎮靜病人用 Ramsay評分評分 v 注：注： Glasgow评分系统使用说明：用以判断患者的昏迷程度及颅脑损伤的分级评分系统使用说明：用以判断患者的昏迷程度及颅脑损伤的分级 ，总分，总分 15分。分。 v 昏迷程度：昏迷程度： 13 15分为轻度昏迷；分为轻度昏迷； 9 12分为中度昏迷；分为中度昏迷； 3 8分为重度昏迷。分为重度昏迷。 v 颅脑损伤的分级：颅脑损伤的分级： 13 15分为轻度；分为轻度； 9 12分为中度；分为中度； 3 8分为重度；分为重度； 3分以下分以下 为特重度。为特重度。 The procedure 步驟步驟 No 不是 Yes S
11、pont eye opening Address patients name & ask him to open eye 叫病人的名字和張開眼睛 Open eye 張開張開 No eye open 不 張開 Apply pain stimulus 刺激病人 No eye open 不張開眼睛 Open eye 張開眼睛 4 points 3 points 1 point 2 points 自動張開自動張開 是 分 2. Verbal response (V)言語的反應言語的反應 5 point scale available 用五分計算法用五分計算法 Response 反應反應 Point 分
12、數分數 Oriented 正常對話正常對話 5 Confused conversation 回答混亂回答混亂 4 Inappropriate words 答案不當答案不當 3 Incomprehensible sounds 答話不清答話不清 2 Nil 沒有回答沒有回答 1 The procedure步驟步驟 Endotracheal intubation or tracheostomy 插管或氣切的 No 不 Yes 是 Marked T for the V 紀錄為 T Ask patients own name 問病人自己的名字 Able to answer 能答話 Ask patient
13、s orientation sense i.e. place, time 問病人對周圍反應 Oriented 正常 5 points 分 Unable to answer不 能答話 Confused Speech 回答混亂 Inappropriate Word 答案不當 Mute 沒有聲音 4 points 3 points Apply Pain stimulus Apply Pain Stimulus 加刺激 Incomprehensible Sound 回答不清 Mute 沒有聲音 2 points 1 point The procedure 步驟步驟 Ask patient to per
14、form motor activity above level of neck 叫病人移動頸以上部位 Able to do either one 可以造到任何一種Unable 不能 6 points 分Painful stimulus 加刺激 Observe any upper limb movement 觀察任何上肢的活動 NoMovement 沒有活動 Elbow jointExtend 肘伸直 UL moves with abnormal flexion of elbows 上肢移動并肘部屈曲折 UL moves to Chest but below Sternum上肢移到胸 UL mo
15、vesabove Chest上肢活動 過頭 1 point 2 pointS 3 pointS 4 pointS 5 pointS 2.肌力的分级 -日常评估 级别 表现 0级 肌肉完全麻痹，触诊肌肉完全无收缩力 级 肌肉有主动收缩力，但不能带动关节活动 （可见肌 肉轻微收缩） 级 可以带动关节水平活动，但不能对抗地心引力 （肢体 能在床上平行移动） 级 能对抗地心引力做主动关节活动，不能对抗阻力（肢 体可以克服地心吸收力，抬离床面） 级 能对抗较大的阻力，但比正常者弱（肢体能做对抗外 界阻力的运动 ） 级 正常肌力 （肌力正常，运动自如） 3.呼吸系统评估 -日常评估 v （ 1）自主呼吸情
16、况及呼吸型态。 v （ 2）根据病情选择应用鼻导管吸氧、面罩吸氧或其它氧疗方式等。 v （ 3）氧气运送情况。 v （ 4）人工气道的种类、深度、固定及气囊情况。 v （ 5）呼吸机运行情况。 v （ 6）两肺呼吸音。 v （ 7）血气分析情况。 v (8) 胸腔闭式引流：置管深度及部位、引流位置清洁、引力水柱波动 情况、密闭系统紧密性稳固、引流物情况。 4.心血管系统评估 -日常评估 v（ 1）心电监护连接情况。 v（ 2）心电血压监护结果评估并记录。 v（ 3）有创血流动力学导管通畅度、固定、冲管情 况，置管处的观察和换药。 v（ 4）强心药遵医嘱用微量泵输注。 v（ 6）其他靜脉输入遵医
17、嘱输注，根据病情选择适 当的速度。 5.营养或代谢系统评估 -日常评估 v（ 1）皮肤完整性及温度、色泽、肿胀度等评估。 v（ 2）进食能力、胃肠引流情况、液体平衡、生化 指标等情况。 v(3)评估和记录压疮分期 , 位置 , 大小及处理 。 6.排泄系統评估 -日常评估 v（ 1）导尿管在位、稳固、紧接于量度裝置。 v（ 2）液体平衡、生化指标等情况 v（ 3）异常排尿观察、记录及处理。 Lines and Drain care Central Line 中央導線中央導線 Dressing with transparent dressing 透明敷料的應用透明敷料的應用 v Daily dr
18、essing 每天更換每天更換 v Dress with NS 用生理鹽水清洗用生理鹽水清洗 v Cover with 蓋透明紗布蓋透明紗布 transparent dressing v Hourly observe 每小時觀察每小時觀察 v Report for 報告異常報告異常 abnormalities - Advantage 好處好處 : easy observation 容易觀察容易觀察 Lines and Drain care - Central Line 中央導線中央導線 - Dressing with closed method 透明敷料的應用透明敷料的應用 Daily dressing 每天更換 Dress with NS & apply Betadine cream to catheter site 用生理鹽水清洗再 敷消毒膏 Cover with gauze 蓋紗布 Report for abnormalities 報告異常 -Advantage 好處 : Economical 經濟 Absorb exudate 吸收溢液
