病毒性肝炎各项检测指标的临床意义.ppt

1、病毒性肝炎各项 检测指标的临床意义 第一部分 各型病毒性肝炎的流行情况及预后 第二部分 病原学检测指标的临床意义 第三部分 肝功能各项指标检测的临床意义 第四部分 其他各项指标检测的临床意义 第一部分 各型病毒性肝炎的流行情况及预后 甲型肝炎： 我国大多呈散发性发病。 但如 由水和食物传播，可引起 流行爆发。 没有明显的地理分布，但 在北半球各国， 包括我国，有明显的秋、冬季高峰。 在甲肝流行区，绝大多数成人都已隐 性感染。 甲肝的发病集中于幼儿。 病后免 疫持久。没有慢性期， 预后好。 1、投梭力对织造生产的影响 （ 1）投梭力太小 梭子飞行速度较低，出梭口时间较迟，出梭口 时挤压度较大，增

2、加断边、边跳花等疵点。 梭子不易打到头，造成下次投梭力不足而轧梭 。 梭子速度太低，纬纱张力不足，造成无故纬停 ，甚至梭子碰撞纬纱叉。 （ 2）投梭力过大 梭子出梭口时间早，出梭口时挤压度小，断 边、跳花等疵点较少。 增加动力和机物料的消耗，增加织机的振动 和噪声，投梭机构容易因部件松动和损坏而 出现故障。 梭子回跳量增加，造成下一次投梭力不足而 轧梭。若制梭力也较大，则梭子进梭箱时易 产生脱纬和纬崩。 粗特纬纱和直接纬更容易发生脱纬和纬崩。 低 度 流行区 HBsAg携带率 在 0.2 0.5。 以北美 、西欧、澳大利亚为代 表。 中度流行区 HBsAg携带率 为 2 7， 以东欧、地 中每

3、、日本、前苏联为 代表。 高度流行区 HBsAg携带率 8 20， 以热带非洲 、东南亚和中国为代表 。 乙型肝炎 v慢性 HBV感染者约全球 3.5亿， 75%在亚洲 v我国乙肝的总感染率为 57.6%； v我国 HBsAg携带率为 10% 15%； v男 女，农村 城市，南方 北方。 v我国慢性 HBV感染者每年增加 270万，因肝病 死亡人数约 35万。 v携带者的母亲通过垂直或密切接触传播给婴 儿， 90%以上成为慢性 HBV携带者。 vHBV携带者约 1/4可发展为慢性肝炎、肝硬化 或肝癌。 急性感染急性感染 慢性携带者慢性携带者 缓解缓解 5-30 年年 慢性肝炎慢性肝炎 稳定稳定

4、 疾病进展疾病进展 肝硬化肝硬化 代偿性肝硬化代偿性肝硬化 肝癌肝癌 死亡死亡 失代失代 偿偿 性肝硬化性肝硬化 (死亡死亡 ) 丙型肝炎呈世界性流行。 据 WHO估计，全 球 HCV感染者约 1.7亿人，占总人口的 3%，每 年新发病例约 3.5万。 我国 HCV感染流行率为 3.2%。 虽然有些急性感染者病程可呈自限性， 但大部分（ 70% 85%）发展为慢性，部分病 人可进展为肝硬化，甚至原发性肝癌。 健康人群中抗 -HCV阳性率 达 0.7 3.1，在某些 献血员中高达 10以上。 HCV感染主要通过输血 而获得。非经输血传播的 丙肝是由密切接触和母婴 传播所致。 丁型肝炎： 呈全球分

5、布，但以南美洲 、中东等为高发区，我国以西南地区较高 。 HDV携带者，我国 HBsAg携带者中抗 - HD阳性率为 1.6。 急性丁型肝炎转慢率 同时感染： 转慢率 10 40% 重叠感染： 转慢率 70% 戊型肝炎： 主要流行于亚洲和非洲一些发 展中国家。有明显春、冬季高峰，流行多 发于雨季或洪水后。病死率 1% 5%，最高 达 12。妊娠后期并戊肝病死率 10 40 。 病后免疫不持久 ,但第二次发病未见报 道。 儿童隐性感染多。成人临床性感染多 。 第二部分 病原学检测指标的临床意义 病毒性肝炎的病原学分型 甲型 乙型 丙型 丁型 戊型 此外，还有庚型和输血传播肝炎 病毒，但其致病性尚

6、未明确。 (一一 )甲型肝炎病毒甲型肝炎病毒 (hepatitisA virus HAV ) HAV是小核糖是小核糖 核酸病毒核酸病毒 。 内含单 股线状 RNA。 电镜下可见 2种颗粒： 实心颗粒 ：为完整的 HAV， 有传染性； 空心颗粒 ：仅有蛋白 衣壳，不含 RNA， 无 传染性，但有抗原性 。 有一个抗原抗体系统 :HAVAg和抗 HAV HAV主要在肝细胞的胞浆内复制，通过胆汁 从粪便中排出。患者病前 2周和病后 1周粪便 中 HAV的数量最多，至起病后 30d粪便中仍有 少量 HAV。 （ 1）抗 HAVIgM ELISA法 病后数天即 可阳性， 36月转阴。是最简便而可靠的血

7、清学标在流行病学上是新近感染的证据。 （ 2）抗 HAVIgG 出现稍晚， 23月达高峰 ，持续多年或终身，属于保护性抗体，具有 免疫力的标志。急性期及恢复期双份血清抗 HAVIgG滴度有 4倍以上增长，亦是诊断甲 型肝炎的证括。 另外一些检测方法因条件限制只用于实 验研究。包括免疫电镜观察和鉴定 HAV颗粒 ，体外细胞培养分离病毒， cDNA-RVA分子 杂交法检测 HAV RNA， 逆转录聚合酶链反应 (RT-PCR)检测 HAV RNA等。 血清抗 HAV-IgM阳性 急性期抗 HAV-IgG阴性， 恢复期转为阳性者 粪便中检出 HAV RNA 或分离出 HAV 甲 型 肝 炎 (二二

8、)乙型肝炎病毒乙型肝炎病毒 (hepatitis B virus HBV) HBV是嗜肝脱氧核糖核酸病毒是嗜肝脱氧核糖核酸病毒 ， 完整完整 HBV颗粒为直径颗粒为直径 42nm的的 Dane颗粒颗粒 。 包膜包膜 脂质双层相嵌有病毒蛋白（脂质双层相嵌有病毒蛋白（ HBsAg ） 核心颗粒核心颗粒 呈呈 20面体对称，核心颗面体对称，核心颗 粒粒 表面为内衣壳蛋白（表面为内衣壳蛋白（ HBcAg），）， HBV- DNA及及 DNAP DNAP HBVDNA 内核蛋白（ HBcAg） 外膜（ HBsAg ） HBsAg HBeAg Dane颗粒组成 HBV-DNA 核心 DNAP HBcAg

9、Dane HBsAg 包膜 Pre-S1Ag Pre-S2Ag HBsAg在肝细胞内合成，大在肝细胞内合成，大 量释出于血液中。量释出于血液中。 呈球形或管状 ，没有感染性。在血液中， HBsAg的数量远多于 Dane颗粒。 HBSAg 颗粒及 Dane颗粒 HBsAg Dane颗粒 HBV-DNA 呈部分环状双链，由呈部分环状双链，由 长的负链和短的正链组成。负链上长的负链和短的正链组成。负链上 有四个开放读码框架（有四个开放读码框架（ ORF）。）。 S区区 编码编码 Pre-S1， Pre-S2， HBsAg C区区 编码编码 HBcAg、 HBeAg P区区 编码编码 HBV-DNA

10、P X区区 编码编码 HbxAg 800 1600 2400 3182 Pre-S1 Pre-S2 SHBV-DNAP X C Pre -C S基因区基因区 主蛋白主蛋白 翻译成翻译成 HBsAg 中蛋白中蛋白 翻译合成翻译合成 Pre- S2 +HBsAg蛋白蛋白 大蛋白大蛋白 翻译合成翻译合成 Pre- S1 +Pre-S2+HBsAg蛋白蛋白 这三种成分均为这三种成分均为 HBV包膜蛋白的包膜蛋白的 成分，但以成分，但以 HBsAg为主。为主。 C基因区基因区 Pre-C区区 1896位核苷酸由位核苷酸由 G变为变为 A时，使时，使 密码子密码子 TGG变为变为 TAG， 从而终止从而终

11、止 HBeAg 的合成，使血中的合成，使血中 HBeAg变为阴性，但不变为阴性，但不 影响抗影响抗 -HBe产生及产生及 HBV的复制。故血中的复制。故血中 HBV-DNA（ +）、）、 抗抗 -HBe（ +）。）。 P基因区基因区 是是 HBV-DNA中最大的一个中最大的一个 ORF、 编编 码码 HBV-DNAP。 X基因区基因区 编码编码 HBxAg, HBxAg有反式激活因子的有反式激活因子的 作用，作用于作用，作用于 HBV-DNA中的增强子序列中的增强子序列 ，使，使 HBV其他蛋白的表达加强。此外，其他蛋白的表达加强。此外， HBxAg还可激活细胞癌基因，与还可激活细胞癌基因，与

12、 HCC的的 发生有关。发生有关。 HBV在感染人体以后，血清中 可以出现很多检测指标、至少有十 几项之多。但在临床上比较常用的 是乙肝五项和 HBV-DNA。 HBsAg 抗 -HBs HBeAg 抗 -HBe 抗 -HBc 1 2 3 4 5 6 7 8 9 抗原与抗体的相对滴度抗原与抗体的相对滴度 感染后月数感染后月数 HBsAg 抗 HBs 抗 HBc HBeAg 抗 HBe 转 氨 酶 临床症状 感染 HBV后： 10W 20W 30W 2Y 6Y 10Y 慢性感染者慢性感染者 HBV 标志的相对滴度标志的相对滴度 HBsAg 抗 HBc DNA-P HBeAg HBeAg /抗 H

13、Be 乙肝五项我们按顺序排一下， 就是 HBsAg、 抗抗 -HBs、 HBeAg、 抗抗 - HBe以及 抗抗 -HBc。 老百姓很通俗地 将其称之为 “乙肝两对半 ”。 “两对半 ” 第一项 是 HBsAg， 它就是 乙肝病毒的外壳蛋白； 第二项 是抗 -HBs ， 它是人体的免疫系统针对 HBV的 HBsAg所产生的一种抗体。这种抗体可 以和 HBV的 HBsAg特异性结合，然后激 活免疫系统把 HBsAg杀灭。一般情况下 这两项指标不会同时出现。 第三项 指标是 HBeAg 。 HBeAg 是 HBV 的非结构蛋白，也就是说在 HBV的结 构成分中没有 HBeAg。 HBeAg 和 H

14、BV 的复制密切相关，在 HBV的复制过程 中， HBeAg可以大量地合成并释放到 血液中，所以血液中可检测到 HBeAg 。 第四项 指标是 HBV的 抗抗 -HBe ， 抗抗 -HBe 也是人体的免疫系统针对 HBeAg产生的 抗体。这种抗体可以和 HBeAg特异性地 结合，然后对 HBV的复制产生抑制作用 。 第五项 指标为 抗抗 -HBc ， 抗抗 -HBc是针对 HBVHBcAg所产生的特异性抗体。 HBcAg是 HBV的核衣壳，它是保护 HBV-DNA的一种蛋白成分， HBcAg的 合成量较少，合成后很快装配成完整 病毒，一般不释放到血液中去，所以 血液中测不到。但是人体可以针对

15、HBcAg产生 抗抗 -HBc 。 HBcAg具有很强的抗原性，人感染 HBV后， 抗抗 -HBc产生最早、最快，且滴度较高，所以 抗抗 -HBc最容易检测。强调一点， HBV的 HBsAg和 HBeAg是病毒的成份 ， 而抗 -HBs 、抗 HBe和 抗抗 -HBc是人体免疫系统所产生的 免疫球蛋白，并不是 HBV的成分。 临床上常见到的一些 “两对半 ”的组合 “两对半 ”的指标一般是同时进行检测 的，在检测的时候可能出现一项阳性 或多项指标同时阳性，这样就构成了 不同的组合。 老百姓常说的老百姓常说的 “大三阳大三阳 ”、 “小三阳小三阳 ”实际上就实际上就 是临床上比较常见的组合。所谓

16、是临床上比较常见的组合。所谓 “大三阳大三阳 ”， 老百姓叫老百姓叫 “一三五阳一三五阳 ”。 乙肝病毒 “大三阳 ”的临床意义是什么呢 ?我 们可以从这三项指标各自的临床意义来分析 。 第一项 HBsAg阳性阳性 ， 提示体内有 HBV存在 ，而且 HBV在进行复制，所以说 “大三阳 ”第 一个临床意义就是现症的 HBV感染。 第二项指标 HBeAg阳性阳性 ， 而 HBeAg是 HBV复 制过程中所产生的一种副产品，常见于 HBV 复制活跃的时候，所以 HBeAg阳性代表 HBV 复制比较活跃。事实上 “大三阳 ”的病人 90 以上是 HBV-DNA阳性。 第三项指标 抗抗 -HBc ，是

17、人体针对 HBcAg产 生的，这种抗体有这么一些特点：第一产生 时间早，第二持续时间长，而且即便在 HBV 感染已经痊愈，体内没有任何病毒的时候仍 然可以存在，甚至持续终身，所以 抗抗 -HBc对 判断是否现在有 HBV感染没有太多临床意义 。 综合分析， “大三阳 ”的临床意义就 是现症的 HBV感染同时伴有 HBV的活 跃复制、病毒数量多、传染性强。 乙肝病毒的 “小三阳 ”按照一般习惯指 的是 HBV的第一项、第四项和第五项 阳性。它的临床意义也可以从这三项 指标各自的临床意义来综合分析。 第一项指标 HBsAg阳性阳性 ，是指现症 HBV感染，或者说这个病人现在体 内还存在有 HBV。

18、 第四项抗 -HBe是针对 HBeAg产生的，抗 - HBe一旦产生， HBeAg一般就消失了，因 为 HBeAg是提示病毒复制活跃的，所以抗 - HBe出现以后 HBeAg 消失，提示 HBV的复 制受到抑制， HBV数量减少，传染性降低 。 第五项抗 -HBc没有太多的临床意义。 这样综合起来。 乙肝病毒的 “小三阳 ” ，指的是 HBV的复制低下、数量少、传染 性相对较低， HBV-DNA多为阴性，因此是 临床上比较好的一种类型。 值得注意的是值得注意的是 ， 近年有一种特殊类型的 “小 三阳 ”，即伴有 HBV活跃复制的类型， HBV- DNA阳性，甚至可能是高滴度阳性。原因是 由于

19、HBV前 c区基因突变，导致 HBeAg不能 产生，这时抗 -HBe可以出现，临床表现为 “ 小三阳 ”，但病毒的复制仍十分活跃。 我们国家大概 20左右的慢性乙肝病人是 这种前 C区突变的病人，所以临床上的 “小 三阳 ”可有病毒复制活跃和不活跃两种类 型，不能认为 “小三阳 ”都是传染性比较低 、病毒数量少。 怎么去检测这种前 C区突变呢 ? 简单的办法是检测 HBV-DNA， 如果 “小三 阳 ”病人检测到 HBV-DNA定量高，初步判 定是前 C区突变。对于这种 “小三阳 ”的病人 ，要积极治疗。 前 C区 突变最准确的检测方 法，是进行 HBV的基因序列分析。 综上所述：代表综上所述

20、：代表 HBV复制的标志有：复制的标志有： HBeAg HBcAg 抗抗 -HBc-IgM HBV-DNA Pre-S1 Pre-S2 代表有保护性作用的抗体有代表有保护性作用的抗体有 抗抗 -HBs 抗抗 -Pre-S2 抗抗 -Pre-S2 大三阳大三阳 HBsAg（ +） HBeAg（ + ） 抗抗 -HBc（ +） 小三阳小三阳 HBsAg（ +） 抗抗 -HBe（ + ） 抗抗 -HBc（ +） 临床上常见 “两对半 ”的组合 临床意义 HBsA g 抗 HBs HBeAg 抗 HBe 抗 HBc HBV DNA 1 强复制 + - + - + + 2 低水平复制 + - - + +

21、 - 3 弱复制 /停止 + - - - + - 4 感染恢复期 - - - + + - 5 感染后恢复 - + - - + - 6 产生免疫力 - + - - - - 最后一个检测指标是 HBV-DNA。 HBV- DNA也是一项非常重要的 HBV检测指标 。无论是药物实验，或者是临床治疗效 果评价，或者了解病人体内病毒复制的 活跃程度，都要检测 HBV-DNA， 它的 临床意义比 两对半 ”的意义更大一些。 HBV-DNA是 HBV的遗传物质 -脱氧核糖核 酸。一般情况下 HBV-DNA不会游离到血液 中去，所以从血液中检测到的 HBV-DNA一 般都是来自于血液中的完整病毒颗粒。因此 检

22、测血液中 HBV-DNA的数量直接反映血液 中完整的 HBV颗粒的数量。 所以检测 HBV-DNA的量也就知道了血液 中 HBV颗粒有多少，从而了解 HBV在体内 复制的活跃程度，了解患者的传染性强弱 ，所以说 HBV-DNA是检测 HBV复制的活 跃程度以及病人传染性强弱的最好的指标 。 血清中检出血清中检出 HBV不典型标志的临床不典型标志的临床 意义意义 （一）单项抗（一）单项抗 -HBc阳性阳性 需要强调 这种情况在我们国家是非 常多见的。据统计，我们国家单项 抗 - HBc阳性的人群占到总人口的 59左右， 也就是 7亿多人。 1、假阳性、假阳性 ，有学者用，有学者用 RIA复查了复

23、查了 ELISA法法 单项抗单项抗 -HBc阳性的血清，发现有阳性的血清，发现有 14.3% 为假为假 阳性。阳性。 2、自然感染后若干年、自然感染后若干年 ，抗，抗 -HBs滴度下降，滴度下降， 已无法测到，但抗已无法测到，但抗 -HBc仍存在。仍存在。 3、急性乙肝恢复早期、急性乙肝恢复早期 处于窗口期。处于窗口期。 4、低水平、低水平 HBV携带者携带者 通过通过 PCR检测发现单项检测发现单项 抗抗 -HBc阳性的慢性肝病患者可有阳性的慢性肝病患者可有 HBV复复 制，制， PCR法法 HBV-DNA阳性。阳性。 但单项抗 -HBc阳性而仍有 HBV存在的情 况是很少见的，所以我们千万

24、不要将这 种单项抗 -HBc阳性者诊断为乙型肝炎。 （二）（二） HBsAg阴性的阴性的 HBV感染感染 HBsAg阴性，而阴性，而 HBV的其它指标阳性，的其它指标阳性， 不排除不排除 HBV感染。因为可能有感染。因为可能有 S基因变异株基因变异株 的感染，的感染， S基因变异，可导致基因变异，可导致 S抗原的抗原性抗原的抗原性 改变，不能用常规的改变，不能用常规的 HBsAg酶免法检测出来酶免法检测出来 。 （三）（三） HBsAg与抗与抗 -HBs同时同时 阳性阳性 HBsAg阳性表明存在现症阳性表明存在现症 HBV感染，抗感染，抗 -HBs阳性见于过去自然感染已恢复或注射乙阳性见于过去

25、自然感染已恢复或注射乙 肝疫苗的患者，它阳性表明体内对肝疫苗的患者，它阳性表明体内对 HBV有抵有抵 抗力，不易感染抗力，不易感染 HBV， 但两者同时存在阳性但两者同时存在阳性 怎样解释呢？怎样解释呢？ 现在的解释是感染了现在的解释是感染了 S基因发生变异的基因发生变异的 HBV株，尽管当时机体存在抗株，尽管当时机体存在抗 -HBs， 但抗但抗 - HBs不能与这种变异病毒的不能与这种变异病毒的 HBsAg结合，因结合，因 而不能预防这种变异株的感染，有时而不能预防这种变异株的感染，有时 S基因变基因变 异的异的 HBV株感染后，体内仍可检测出株感染后，体内仍可检测出 HBsAg ， 故故

26、HBsAg与抗与抗 -HBs同时存在。同时存在。 也有可能是在进行母婴阻断时，在被动也有可能是在进行母婴阻断时，在被动 及主动免疫作用下，体内高滴度的抗及主动免疫作用下，体内高滴度的抗 -HBs迫迫 使使 HBV发生逃逸突变，使抗发生逃逸突变，使抗 -HBs对之无效，对之无效， 从而发生阻断失败，在这些阻断失败的婴儿从而发生阻断失败，在这些阻断失败的婴儿 及儿童体内可及儿童体内可 HBsAg及抗及抗 -HBs并存。并存。 多数为多数为 145位氨基酸替代，即由甘位氨基酸替代，即由甘 aa-精精 aa， 突变发生的区域可能是与抗突变发生的区域可能是与抗 -HBs结合的重结合的重 要决定簇区，甘要

27、决定簇区，甘 aa变为精变为精 aa时，导致时，导致 HBsAg的的 “a”决定簇的构象改变，不能与抗决定簇的构象改变，不能与抗 - HBs结合。因此当前使用的乙肝疫苗对这种结合。因此当前使用的乙肝疫苗对这种 突变株不起保护作用。突变株不起保护作用。 前 S2区还编码多聚人血清白蛋白受体 (PHSA-R)。 注射乙肝疫苗或使用大剂量单克注射乙肝疫苗或使用大剂量单克 隆抗隆抗 -HBs后可引起免疫逃避突变株。后可引起免疫逃避突变株。 此时 a抗 原决定簇第 145位氨基酸甘氨酸为精氨酸所取 代，血清中虽有抗 -HBs而无免疫保护作用，结 果 HBsAg与抗 - HBs可同时出现于血清中。 （ 四

28、）四） HBsAg与抗与抗 -HBc阳性阳性 这种情况也是比较常见的组合形式，它的 临床意义就是现症的 HBV感染，病毒复制 比较低下，传染性相对较低。 （五）（五） “三抗体阳性三抗体阳性 ” 老百姓常讲的 “三抗体阳性 ” 也是一种 比 较常见的组合，这三种抗体同时阳性在 临床是很少见的，对这种情况首先要排 除化验误差。 如果始终是这种情况， 我们认为可能是急性 乙肝向痊愈发展的过渡阶段，体内可能还有 微量病毒存在。 过一段时间后假如乙肝痊愈 了， “三抗体阳性 ”就会转化成 “两抗体阳性 ” 。这时就认为彻底痊愈。体内没有 HBV， 而且产生了对 HBV的保护力。 （六）抗 -HBs 阳

29、性 单纯 抗 -HBs阳性 ， 见于乙肝痊愈或注射 乙肝疫苗后。 抗 -HBs能保护人们不得乙肝， 所以注射疫苗以后，要检测 抗 -HBs 。如果产 生了抗体，表明乙肝疫苗预防注射是成功的 ，否则，可以再注射一次。 （七） HBVM全阴性的 HBV感染： (1)X基因变异。 X基因 ntl7701767处 8 个碱基的缺失而产生一个新的终止码，使 X 蛋白 C末端截短，丧失了反式激活的作用， 同时该 8个核苷酸也位于增强子和启动子序 列内，缺失后抑制了其活性，从而导致 HBsAg、 HBcAg前基因的合成下降，常规 免疫学检测 HBVM阴性。 (2)P基因变异 使 DNAP合成受影 响，从而导

30、致患者的 HBVM全阴性 。 最后我想提醒大家，在临床工作中，化验结 果经常会出现各种各样的误差。所以在临床 上遇到一些比较少见的 “两对半 ”组合时，我 们先不要急于去分析这种结果，或者急于下 结论，而是要重新化验，因为化验是人工所 为的，出现误差是不可避免的。 全基因核苷酸序列异源性 8% S基因区核苷酸序列异源性 4% 目前， HBV可分为 8个基因型 : A、 B、 C、 D、 E、 F、 G 、 H HBV基因型 HBV 基因型分型标准 : A B C B+ C ? 地坛医院 155例分型 B 30% C 51% B+C 15% A 1%? 3% D,E,F = 0 中国 HBV主要

31、基因型的临床特点 免疫清除期 组织学活动度 血清 HBV DNA 水平 前 C区变异 对抗病毒治疗的反应 预后（肝硬化与肝癌） 较长 较高 较高 较多 较差 较差 较短 较低 较低 较少 较佳 较佳 基因型 C 基因型 B特征 (三三 )丙型肝炎病毒丙型肝炎病毒 (hepatitis C virusHCV) 丙型肝炎病毒丙型肝炎病毒 属于黄病毒科，丙型 肝炎病毒属。为单股正链 RNA病毒。 HCV基因组具有显著的异质性，表现在： 同一基因组不同区段变异有显著差别。 同一病例存在准种特性。 同一患者不同时期的 HCV基因组序列不同 ； 有显著的地区性差异。 由于 HCV血中浓度低，一直未能在血中

32、 检出 HCVAg， 抗 -HCV并非保护性抗体， 检出它说明血液有传染性。 1）血清免疫学标记 抗 HCVIgG及抗 HCVIgM ELISA法检测。抗 HCVIgG，不是保护性抗体 。低水平抗 HCVIgG提示病毒处于静止状态， 高滴度提示病毒复制活跃。抗 HCVIgM仅存在 于急性期及慢性 HCV感染病毒活动性复制期， 治愈后可消失，一般持续 13个月，如果抗 HCVIgM持续阳性，提示病毒持续复制，易转 为慢性。球蛋白水平增高及 RF阳性亦可出现抗 HCVIgM假阳性。 2）分子生物学标记 HCV RNA用巢式 PCR 法检测，也可定量检测。阳性说明病毒复制 和具有传染性。在急性丙肝感

33、染早期，临床 症状出现之前 13周就可从血中测到，其阳 性反应比抗 -HCV早数周，有利于早期诊断 和治疗。肝细胞内的 HCV RNA可用原位杂 交或原位 PCR检测。 3）免疫组织化学标记物检测 用于肝细胞内 HCAg的检测。 丙 型 肝 炎 抗 HCV-IgM、 抗 HCV-IgG或 HCV RNA阳性 (四四 )丁型肝炎病毒丁型肝炎病毒 (hepatitis D virus HDV) HDV是一种缺陷是一种缺陷 RNA病毒病毒 。 但在细胞核内的但在细胞核内的 HDV RNA则无需则无需 HBV的辅助而能自行复制的辅助而能自行复制 。 HDV定位于肝细胞核和细胞浆内，在血液 中由 HBs

34、Ag所包被。 HDV有一个抗原抗体系统。 HDAg主要在 肝细胞核内表达。是 HDV唯一的抗原成分 。抗 -HD不是保护性抗体。 1）血清免疫学标记 HDAg、 抗 HDIgM和抗 HDIgG ， 用 ELISA或 RIA法。 HDAg是诊断 急性 HDV感染的直接证据。在病程早期出现 ，平均持续 3周。抗 HD出现后， HDAg多以 免疫复合物的形式存在，此时，检测 HDAg 为阴性。抗 HDIgM， 持续时间较短，是现 症感染的标志。当 HDAg消失，抗 HDIgG尚 未出现的窗口期，可测到抗 HDIgM。 慢性 HDV感染时，抗 HDIgG持续升高，同样测 不到 HDAg。 高滴度抗 H

35、DIgG提示病毒复制，低滴度提示 病毒处于静止状态，也为非保护性抗体。 同时感染 HBV和 HDV时，同时抗 HBcIgM阳 性。重叠感染 HBV和 HDV时，则抗 HBcIgM 阴性，而抗 HDIgM和抗 HBcIgG阳性。 2） HDV RNA 用分子杂交或 RT-PCR法检测 血清或肝组织内的 HDV RNA。 是诊断 HDV 感染最直接的依据。 丁型肝炎 血清 HBsAg阳性，同时血清 HDAg、 HDV RNA、 抗 -HDV IgM或高滴度抗 -HDV IgG其中一项阳性，或肝活检免疫组 化法检出 HDAg或 HDV RNA 。 (五五 )戊型肝炎病毒戊型肝炎病毒 (hpatiti

36、sE virus HEV) HEV又名肠道传播型非甲非乙型肝炎病 毒，呈球状，无包膜。 HEV基因组为单股正基因组为单股正 链链 RNA。 HEV在肝细胞内复制，由胆汁排出。 HEAg 主要定位于肝细胞胞浆内，血液中检测不 到 HEAg。 IgM抗 -HEV和 IgG抗 -HEV在血中同 步出现， IgG抗 -HEV于 6 12月后达低水平 。 1）血清免疫学标记 抗 HEVIgM及抗 HEVIgG ， 用 ELISA法检测。抗 HEVIgM发病早期出 现， 3个月内转阴，可用于戊型肝炎的诊断。 抗 HEVIgG持续时间不超过一年，少数可持续 几年甚至十几年，在急性期滴度较高，恢复 期明显下降

37、，所以如果抗 HEVIgG滴度较高， 或由阴性转为阳性，或由低滴度升为高滴度 ，或由高滴度降至低滴度甚至转阴，均可诊 断为近期感染。 2） HEV RNA 用 RT-PCR法检测血及粪便中 的 HEV RNA。 也可用于诊断。 戊型肝炎 血清 HEV RNA、 抗 -HEV IgM 阳性或高滴度抗 -HEV IgG 或由阴性转为阳性，或由 低滴度到高滴度，或由高 滴度到低滴度甚至转阴， 或从粪便中检出 HEV颗粒或 HEV RNA。 第三部分 肝功能各项指标检测的临床意义 1、血清酶的检测 1）丙氨酸转氨酶（ ALT）： ALT在肝细胞 浆内，肝细胞有损伤时即释放出细胞外，但 其特异性不强，其

38、他肝脏疾病如：肝癌、肝 脓肿、肝硬化或胆道疾病、胰腺炎、心肌病 变、休克、心衰均可有 ALT升高。另外，剧烈 体育运动或妊娠期可有 ALT一过性升高。判断 时需注意。重型肝炎患者如黄疸迅速加深， ALT反而下降，出现所谓酶 -胆分离，表明肝 细胞大量坏死。 2）天门冬氨酸转氨酶（ AST）： AST 意义与 ALT相同，特异性较 ALT低， AST 在心肌含量最高，其次为肝脏。 AST/ALT 常 1，但当肝损害严重时，则可以等于或 大于 1。这是由于 ALT存在于肝细胞质中， 当细胞膜通透性有改变时， ALT即可释放 而进入血流； AST有两种同工酶，一为 ASTS存在于胞质（ 20% ），

39、一为 ASTM存 在于线粒体（ 80% ）。 肝病轻微及早期时仅有 ASTS释放如血，故 数量较少，病变持续及病变严重时，肝细胞 破坏，细胞器也破坏， ASTS及 ASTM释放入 血，因此 AST的量增加，使 AST/ALT的比 值增高。 AST持续高水平，有转为慢性肝炎 的可能。 3）乳酸脱氢酶（ LSH）： 临床意义与 转氨酶相同。 4）碱性磷酸酶（ ALP） 及谷氨酸转肽 酶（ -GT）： 在梗阻性黄疸时明显增高， 但在急、慢性肝炎时也大都升高，应动态 观察，如患者 ALT无明显升高，而该二酶 明显增高时，提示胆系有梗阻。 5）胆碱酯酶： 由肝细胞合成，活性降 低提示肝细胞有明显损伤，其

40、值越低，肝 损越重。 2血清蛋白的检测 通过血清蛋白电泳可检 测到白蛋白（ A）， 1、 2、 及 球蛋白，前 4种主要由肝细胞合成，肝损害时其合成功能 下降，导致其水平下降。慢性肝病时，由于 肝脏的滤过能力降低，此时来自门静脉的各 种有抗原性的物质就可进入体循环刺激免疫 系统，导致产生大量免疫球蛋白，使血清 球 蛋白浓度上升。 通过血清蛋白电泳分析表现白蛋白比例下降 ，而 -球蛋白比例增高，也可测白 /球（ A/G ） 比值，如比值下降，甚至倒置，反映肝功 能显著下降。血清蛋白电泳及 A/G比值测定 均有助于慢性肝炎和肝硬化的诊断，而前者 更准确可靠。由于白蛋白半衰期比较长，约 21天，以及

41、肝脏的代偿功能，急性肝炎时血 清蛋白的质和量可在正常范围内。 3血清和尿胆色素检测 黄疸型肝炎时， 血清直接和间接胆红素均升高，前者幅度 高于后者，升高的程度与肝细胞坏死程度 相关。尿胆红素及尿胆原均增加。急性肝 炎早期仅有尿胆原增加。淤胆型肝炎时尿 胆红素强阳性而尿胆原可阴性。 4凝血酶原时间（ PT） 及活动度（ PTA ） 测定 凝血酶原主要由肝合成，凝血酶 原时间长短与肝损害程度成正比，凝血酶 原活动度 40% ，或凝血酶原时间比正常 对照延长 1倍以上时，提示肝损害严重 。 PT和 PTA有三种表示方法： A. PT延长： 同时检测正常对照（ 12 16 秒），测试 PT值延长 3秒

42、 为异常； B. 国际标准化比值（ international normalized ratio , INR ）： 即通过一 定的校正系数计算病人 PT与正常对照者 PT值的比值， 1.2为异常； C. 凝血酶原活动度 （ prothrombin activity , PTA） 公式： 正常对照 PT秒数 - 8.7 PTA= 100 % 病人测得 PT秒数 - 8.7 肝功能损伤程度参考指标 项目 轻度损伤 中度损伤 重度损伤 ALT(u) 正常 3倍 310倍 10倍 TBIL(mol/L) 17.134.2 34.285.5 85.5 A（ g/L） 35 3334 32 A/G 1.3

43、1.5 1.01.2 0.9 电泳丙种球蛋白 21 2225 26 凝血酶原活动度 ( ) 7179 6170 4060 第四部分 其他各项指标检测的临床意义 1血氨浓度测定 升高提示肝性脑病。 2电解质： 重肝患者常出现 K、 Na、 Cl 及 Ca、 Mg、 P。 合并肝肾综合征时可出 现 K。 3血糖： 重肝患者往往出现低血糖。 4血浆胆固醇： 胆固醇主要由肝脏合成， 肝损时，血浆胆固醇下降，胆固醇越低，预 后越凶险。梗阻性黄疸时胆固醇增高。 5 补体： 肝损严重时，补体合成减少 ，检测 CH50和 C3对预后有评价作用。 6 甲胎蛋白： 肝癌时及肝细胞再生修 复时增高，应动态观察。 7

44、 胆汁酸： 肝炎活动时胆汁酸升高， 该指标比较灵敏。有助于鉴别胆汁淤积， 和高胆红素血症。 8肝纤维化指标： HA、 P P、 C- 、 LN、 脯氨酸羟化酶等指标，对肝纤维化的 诊断有一定参考价值，表示这些物质代谢 的比较活跃，但不能代表肝组织内纤维组 织沉积的量。 血液常规检查 急性肝炎 初期白细胞总 数正常或略低，黄疸期白细胞总数减少，淋 巴细胞及大单核细胞相对增多，偶有异常淋 巴细胞出现。血小板在部分慢性肝炎患者中 可减少。 急性重型肝炎 白细胞总数及中性粒 细胞均可增高，红细胞、血红蛋白下降。 肝 硬化脾功能亢进 者红细胞、白细胞、血小板 均减少（ “三少 ”现象）。 尿常规检查 黄疸型肝炎时，尿胆红素 及尿胆元阳性，有助于早期诊断。深度黄 疸或发热病人，尿中可出现蛋白，红、白 细胞或管型。