1、医疗技术风险预警机制及处理程序 一、目的 医疗技术不确定因素较多，为达到及早发现各类医疗技术风险， 加强预警监控及处理，预防医疗事故发生，确保医疗活动安全开展， 制定本预警机制及处理程序。 二、范围 医疗技术风险是指医疗服务过程中存在或出现的可能发生医疗 失误或过失而导致病人死亡、伤残以及躯体组织、生理功能和心理 健 康受损等不安全事件的危险因素；无论不良后果是否发生以及患者 是 否投诉，均属预警监控范围。 三、原则 预警工作将“以病人为中心”作为服务宗旨，以卫生管理法律、 行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规为准绳，以查找医疗质 量 和安全各个环节的安全隐患为主要手段，达到及时消除隐患并警
2、示 责 任人，从而确保医疗安全的目的。 四、要求 医院领导、职能管理部门、各科室、各级各类专业技术人员， 按 职责和分工，各司其职，相互监督，做好预警工作。 五、技术风险预警分级 根据日常医疗工作和活动中因失误造成的医疗缺陷的性质、程 度 及后果，将技术风险预警分为三级。 （一）一级预警项目 指违反有关法律、法规、规章、操作规程和常规，但尚未给患 者 或医院造成损害或招致患者投诉等不良后果的情形。 1 、违反工作纪律 （1）上班或值班时间擅自离岗、脱岗，工作时间饮酒影响正常工作； （2）为患者进行诊疗服务过程中，不遵守职业礼仪，聊天、打手机； （3）违反职业道德和医疗保护原则，故意透露或散布有
3、关患者的信 息； （4）不负责任地任意解释医院规定和其他科室、医务人员的工作， 造成患方误会或不满； （5）诊疗工作中违反医疗保险、社会保险等有关规定； （6）违反医德规范，以医谋私，吃拿卡要，收受红包。 2 、违反诊疗规范 （1）违反首诊负责制有关规定； （2）危重患者来诊后，未在 3 分钟内开始抢救； （3）门急诊医师对三次就诊未能确诊的患者未安排会诊或请上级医 师诊治； （4）门急诊或病区医师会诊时，未在规定时限内到达，或未诊查患 者而只看病历进行“书面会诊”或“电话会诊”； （5）门急医师不见患者即开具“住院通知单”； （6）病区医师不查病人即开写医嘱； （7）三级医师查房不及时、不认
4、真，记录、签名、审签不及时、不 规范； （8）住院患者病情恶化处理效果不佳时，未及时请上级医师会诊指 导； （9）疑难病例未及时提请科内、科间或院外会诊； （10）对需要立即执行的医嘱，医师未通知护理人员从而导致执行 延 迟； （11）对危重患者未进行床头交接班，或未按规定书写交班记录； （12）临床医师发现传染病未按要求进行报告，出现迟报、漏报； （13）麻醉医师对手术患者术前或术后 24 小时内未随访； （14）手术科室未按手术分级管理履行报批手续； （15）手术医师在手术后未及时诊查患者，术后 3 日内无上级医师 查房； （16）错发、漏发药品，但未造成不良后果或未引起患者投诉； （17
5、）因医方对择期手术准备不足，延误手术进行；未按医院要求 上 午 8 ：30 准时开展手术； （18）供应或使用过期失效的灭菌器械或不合格材料，尚未造成不 良 后果； （19）护理环节未正确执行医嘱； （20）错采标本、错贴标签、错用抗凝剂等导致不能正常检验； （21）违反处方管理规定，药物适应证、禁忌证、剂量、用法、配 伍 等方面出现错误，尚未造成不良后果； （22）发生严重工伤、重大事故、传染病暴发流行等事件时，未及 时 上报； （23）患者转科治疗过程中，转出科室未提前联系妥当或转入科室 借 故拒绝或拖延转入。 3 、医疗保障缺陷 （1）抢救药品器材质量不合格，过期失效，供应、补充、更换不
6、及 时，账物不符； （2）设备、器材出现故障，维修不及时影响正常使用； （3）医技科室对仪器设备疏于维护，违规操作，导致结果失真； （4）医技科室疏于查对，弄错标本、项目或检查部位； （5）遗失检查检验标本； （6）特殊标本、病理标本保存时间不符合上级规定； （7）检查检验结果出现可疑、矛盾资料或意外阳性结果时，未进行 复核、未主动报告或通知临床科室及时重查； （8）药剂科未能及时发现处方中用药不当、用法错误、配伍禁忌、 违规超量等风险； （9）调配中药处方时，对需要先煎、后下、冲服等特殊处理的药物 未单包注明； （10）调配中草药不使用计量器具； （11）营养餐内有异物或其质量、卫生达不到规
7、定要求； （12）划价收费错误，导致患方投诉； （13）计算机网络疏于维修和管理，导致运行障碍，影响正常工作。 4 、诊疗记录缺陷 （1）门急诊医师未及时、规范书写门急诊病历； （2）门急诊病历、住院病历中未记录药物过敏史，输血患者未记录 输血史； （3）未在规定时限内完成入院记录、首次病程记录、日常病程记录 及规定应当记录的其他资料； （4）对转科、转院患者，未书写转科、转院记录； （5）对意外死亡病例，未及时报告科主任、医务科或总值班； （6）未按手术分级管理规定进行相关手术术前讨论并完成讨论记录； （7）未认真履行知情同意手续，未及时、规范、严密地签订知情同 意书； （8）诊疗资料记录不
8、真实、不完善、不及时、不规范，造成安全隐 患； （9）出具虚假诊断证明，或超越专业权限出具医学证明； （10）诊疗记录和资料书写不规范、字迹潦草、签名不正规、越权 签 名或未进行审签； （11）以刮、涂、擦等违规方式修改病历资料； （12）诊疗科室、病案室保管不周，造成病历丢失、损坏或被违规 复 制。 （二）二级预警项目 1、因发生一级风险预警引起患方投诉； 2、一年内累计发生两次及两次以上一级风险预警项目； 3、由于责任者的过失，造成非事故性医疗缺陷，给医院造成经济损 失（经协商、调解或法院判决），金额低于 5000 元人民币。 （三）三级预警项目 1、一年内发生两次及两次以上二级风险预警；
9、 2、由于责任者的过失，造成非事故性医疗缺陷，给医院造成经济损 失（经协商、调解或法院判决），金额超过 5000 元人民币； 3、出现医疗事件酿成医疗纠纷，虽未认定为医疗事故，但责任者过 失严重，情节恶劣，严重损害医院声誉； 4、发生严重违反医德医风事件，被上级通报或新闻媒体曝光，造成 较坏的社会影响。 六、医疗技术风险预警信息来源 （一）各级各类查房：医师三级查房、护理查房、临床药师查房、 院 长行政查房、纪检部门医德医风查房等； （二）职能管理部门日常检查、监督、考核、评价等； （三）各级各类专业技术人员日常工作中的反映和积累； （四）行风监督员提供； （五）卫生行政部门和上级领导机关监督
10、检查提示或通报； （六）患方反映、投诉、举报； （七）医疗纠纷、医疗事故启示等。 七、医疗技术风险预警处置程序 （）立案 1、自查立案 医务科、护理部、门诊部、临床科室、医技科室、 药 剂科及其他有关部门日常工作中检查发现预警项目内容，均有权利 和 义务立案处理。 2、投诉立案 院党办、纪检办公室、医务科、护理部、医患关系 沟 通办公室等职能管理部门接到投诉，经核实确系风险预警内容时， 应 24 小时内立案。 （二）处理程序 1、自查立案的，查经属实，则限期整改并做好记录。 2、 投诉立案的，在受理投诉后 2 小时之内与被投诉人或科室联系， 如实调查，查经属实，对责任人按照医院相关规定严肃处理
11、，对责 任 科室限期整改。责任人或责任科室均需书面形式上报调查部门。 3、被二、三级医疗技术风险预警警示的责任人或责任科室，接到通 知后 24 小时内必须主动作出情况说明或检讨。 4 、经依法鉴定为医疗事故的医疗事件，按照处理医疗事故的相关 规 定以及医院有关规定处理。 （三）处罚 1、根据警示等级、情节轻重与后果，参照调查中的态度和一贯表现， 确定处罚力度。 2、做出处罚决定时，要区别直接责任与间接责任，合理地确定责任 者在综合原因中应负的责任比重。 3、对于受到风险警示的个人和科室，坚持教育为主、处罚为辅的原 则；对于及时发现风险、努力补救、避免重大事故发生的工作人员， 应当给予积极的奖励。 八、本预警机制及处理程序自发文之日起执行。
