1、超声内镜与内镜下治疗超声内镜与内镜下治疗 消化内科 病区 刘 颖 超声内镜（ EUS） 超声内镜（ Endoscopic Ultrasonography， EUS） 是指将超声探头安置在内镜顶端，既可 通过内镜直接观察消化道腔内形态，同时又可 进行实时超声扫描，以获得管道壁层次的组织 学结构特征及周围临近脏器的超声图象。 超声内镜（ EUS） 超声微探头 胃肠壁的五层结构 mucosa (m) mucosal muscle (mm) proper muscle (pm) submucosa (sm) Serosa (s) 黏膜黏膜 层层 深部黏膜深部黏膜 层层 黏膜肌层黏膜肌层 黏膜下黏膜下
2、层层 固有肌固有肌 层层 浆膜层浆膜层 消化道粘膜病变 消化道粘膜病变 恶性肿瘤的 TNM分期 T分期：局部浸润深度的判断 T1s：粘膜内 T1： T1a 粘膜固有层 T1b 粘膜下层 T2：固有肌层 T3：外膜受累 T4：侵及周围组织或器官 N分期：局部淋巴结转移 恶性淋巴结判断标准：直径 10mm、椭圆形、 边界清楚、内部结构呈低回声的淋巴结 N1： 1-2 N2： 3-6 N3： 7或更多 M分期：远处脏器转移 M0：无 M1：有 食管癌 食管癌 T1a 食管癌 T1b 食管癌 胃癌 大肠癌 肿瘤 疾病 起源 超声特征 间叶性肿瘤 GIST 固有肌层 低回声 平滑肌瘤 粘膜肌层或固有肌层
3、 低回声 颗粒细胞瘤 粘膜肌层或粘膜下层 低回声 脂肪瘤 粘膜下层 高回声 血管瘤 粘膜下层或固有肌层 低至高回声 淋巴管瘤 粘膜下层 低回声 炎性纤维瘤 粘膜层 高回声 淋巴瘤 MALT淋巴瘤 粘膜肌层或粘膜下层 低回声 恶性淋巴瘤 粘膜肌层或粘膜下层 低回声 上皮性肿瘤 神经内分泌肿瘤 粘膜肌层或粘膜下层 低回声 转移癌 粘膜层至粘膜下层 低回声 先天性 异位胰腺 粘膜肌层至固有肌层 低或混合回声 囊肿 粘膜下层 无回声 重复畸形 固有肌层 低回声 消化道粘膜下肿瘤 食管粘膜下病变 胃粘膜下病变 胃粘膜下病变 肠道粘膜下病变 内镜下治疗 息肉切除术 内镜粘膜下剥离术（ ESD） 内镜隧道技
4、术 内镜下治疗 内镜下粘膜切除术（ EMR） 分片切除 EMR优势 ： 局部根治性治疗 保留器官 住院时间短 胃肠道功能恢复早 EMR缺点： 病灶大小受限 2cm 分片切除：病变残留和复发 无完整病理诊断资料 1994年日本学者 Takekoshi等发明 IT刀，首 先对直肠病变进行粘膜下剥离。 1999年日本专 家 Gotoda等对直径 2.0cm的消化道早期癌进行 ESD治疗并一次切除成功。 是指在利用各种电刀对大于 2cm的病变进 行粘膜下剥离的内镜微创技术，这一技术可以 实现较大病变的整块切除，并提供准确的病理 诊断分期。 内镜粘膜下剥离术（ ESD） ESD器械器械 高频电发生器 +
5、水泵 带副送水内镜 ESD附件 Dual knife IT knife2 止血钳 透明帽粘膜注射针 圈套器 1、消化道息肉及各种癌前病变，尤其是直 径大于 2cm的病灶，可以一次完整切除病 变。 2、消化道早期癌，对局限于粘膜层和没有淋 巴结转移的粘膜下层的上 1/3层（ sm1）早 期癌。 ESD适应证 ESD步骤 标记 粘膜下注射 切开 剥离 创面处理 结肠腺瘤 ESD 直肠侧向发育性肿瘤 ESD 食管早癌 ESD 胃角早癌 ESD 直肠早癌 ESD ESD并发症 出血：术中出血较为常见 食管术后出血率几乎为零 胃术后出血率 0.6-15.6% 结直肠术后出血率 0.5-9.5% 穿孔：
6、食管穿孔率 0-6% 胃穿孔率 1.2-9.7% 结直肠穿孔率 1.4-8.2% 腹痛：少见 内镜粘膜下肿瘤挖除术（ ESE） 适应证：食管、胃、直肠粘膜下肿瘤 平滑肌瘤、间质瘤、类癌、脂肪瘤、 异位胰腺、血管瘤、神经源性肿瘤等 食管多发平滑肌瘤内镜下治疗 食管平滑肌瘤 ESE 胃窦脂肪瘤 ESE 胃底间质瘤 ESE 直肠类癌 ESE ESE治疗风险 出血 穿孔 食管： 皮下气肿、纵膈气肿、气胸 胃：气腹、皮下气肿 病灶？ 内镜胃壁全层切除术（ EFR） 适应证：来源于固有肌层并与浆膜层 紧密粘连的胃粘膜下肿瘤 胃底间质瘤 EFR 胃底间质瘤 EFR EFR治疗风险 出血 穿孔：气腹、皮下气肿 腹腔脏器损伤 病灶？ 隧道内镜技术是在经自然腔道内镜外 科手术（ NOTES）和内镜下黏膜剥离术 (ESD)基础上发展起来的一种新的内镜治疗 技术 。 是指内镜在消化道黏膜下建立的位于 黏膜层与固有肌层之间的一条通道，通过 该通道进行的黏膜侧、固有肌层侧、穿过 固有肌层到消化道腔外的诊疗技术 。 内镜隧道技术 内镜隧道技术 内镜经黏膜下隧道肿瘤切除术（ STER） 适应证：固有肌层肿瘤 经口内镜下肌切开术（ POEM） 适应证：贲门失弛缓症 食管平滑肌瘤 STER 粘膜下隧道入口 粘膜下隧道 环形肌切开 钛夹封闭隧道 经口内镜下肌切开术（ POEM） 术后 3月 钛夹取出
