躯体形式障碍诊断与治疗.ppt

1、躯体形式障碍诊断与治疗 武汉大学人民医院 朱志先 2019-10-29，荆门 历史 1859年， Briquet在巴黎的一所医院观察了 430 例以多种躯体症状为主的患者，诊断为癔症， 并作了详细描述。 20世纪 70年代提出用 Briquet综合征来表示涉及 多个系统的癔症，即 10个症状群中有 25个症状 。 直到 1980年 美国精神疾病诊断与统计手册 （ 第 3版）（ DSM-III），才有了新的名称 躯 体形式障碍，取代了以人名命名的疾病名称。 曾用名称 Briquet综合征 心脏神经症 胃肠神经官能症 过度换气综合征 植物神经紊乱症 属于本组障碍的其他诊断名称属于本组障碍的其他诊断

2、名称 1 慢心血管系统：心脏神经症，神经循环衰弱，晕 厥发作 2 高位胃肠道：心因性吞气症、呃逆、消化不良、 幽门痉挛、神经性呕吐 3 低位胃肠道：心因性肠道胀气、肠激惹综合症 / 腹泻综合症、便秘 4 呼吸系统：心因性咳嗽和过度换气的各种形式 5 泌尿生殖系统：心因性尿频和排尿困难、痛经、 月经不调、假孕 4 现用名称 躯体形式障碍（ DSM-4） 躯体症状障碍（ DSM-5） 疾病焦虑障碍（ DSM-5） 共同特征 F 病人往往反复陈述躯体不适症状，不断寻求 医学检查，却得不到任何阳性结果。 F 尽管反复说明其症状并无躯体基础，并给予 再三保证，仍不能减轻患者的忧虑和躯体症 状 F 临床识

3、别率低、漏诊率低、治疗率低 据 WHO报道，在全世界 50亿人口中，约 5 亿人有心理卫生问题。 1992年 WHO组织 14个国家的 15个城市进 行全球合作研究显示：心理障碍患者多以 躯体不适为主诉到综合医院就诊。 概述（ 1） 几个概念 躯体化 (Somatization) ： 是一个常见的临床症状， 不是诊断名称。有躯体化症状的患者，自觉大量身体 不适症状，但没有可证实的器质性基础。躯体化可见 于许多精神障碍，如抑郁障碍、焦虑障碍、精神分裂 症、躯体形式障碍（ somatoform disorder）等。 躯体化障碍 (Somatization disorder) ： 是疾病诊 断名称

4、，不应和 “躯体化 ” 混为一谈 躯体形式障碍 （ Somatoform disorders）： 是一 类疾病的总称，包括躯体化障碍等几种疾病 躯体化的 特征 患者体验和表达躯体不适与症状 ; 这些躯体不适与症状不能用病理发现解释 ; 患者将躯体不适症状归咎为躯体患病 ; 患者据此向临床各科求助 ; 一般认为，这是对心理社会应激独特的反应，即患者主 要是用躯体方式而非心理方式作出反应 徐俊冕 . 躯体化与躯体形式障碍 .中国行为医学科学 . 2019. 13:359-360 躯体化主诉常见于精神疾患 最常见于 抑郁症 焦虑障碍（尤其是惊恐障碍） 在躯体形式障碍中也是比较常见的 徐俊冕 . 躯体

5、化与躯体形式障碍 .中国行为医学科学 . 2019. 13:359-360 躯体化可分为三种形式躯体化可分为三种形式 1、医学不能解释的症状（ medically unexplained symptoms ）： 通过必要的检查仍不能解释的躯体症状。 2、疑病性的躯体化（ hypochondriacal somatization）： 身 体不适并过分担忧可能患了严重躯体疾病或病患。 3、精神障碍的躯体表现（ somatic presentation of psychiatric disorder）： 原发疾病为精神障碍，而非躯体形 式障碍，但临床表现却以躯体症状为主（如抑郁症、惊恐 障碍）。 躯

6、体形式障碍的分类 （ ICD-10， 1992年） 躯体化障碍（ Somatization Disorder） 未分化躯体形式障碍（ Undifferentiated Somatoform Disorder） 疑病症（ Hypochondriasis） 躯体形式的植物神经功能障碍 持续的躯体形式疼痛障碍 其它 （如体像障碍， Body Dysmorphic Disorder， BDD ） 躯体形式障碍的分类 （ DSM- ， 1994年 ） 躯体化障碍（ Somatization Disorder） 疑病症（ Hypochondriasis） 转换性障碍 疼痛障碍 身体畸形障碍 躯体形式障碍

7、（ somatoform disorders） 是一类以各种躯体症状作为其主要临床表现，不 能证实有器质性损害或明确的病理生理机制存在 ，但有证据表明与心理因素或内心冲突密切相关 的精神障碍。 病因研究 （一）遗传因素 （二）个性 （三）神经生理和神经心理研究 （四）心理社会因素 心理社会因素 1. 潜意识获益 2. 认知作用 3. 述情障碍 4. 生活事件 5. 社会文化因素 躯体形式障碍的主要特征（一） 病人反复求医，向医生陈述躯体症状，不断要求 医生给予医学检查，且无视反复检查的阴性结果 ，也不管医生关于其症状并无躯体基础的再三保 证。 病人的症状可以限于身体某一部位或器官，也可 以遍及

8、全身各处。 可以长期固定不变，也可以不时变换花样或到处 游走。 有的主要是诉述各种不适感。 躯体形式障碍的主要特征（二） 有的则主要是一套推断和解释。 有的暗示性很高，看的医书愈多，症状和病也愈多 。 有的声称他的病是古今中外还没有过的，跟医学书 上描述的任何一种病都不同。 有的病人有反暗示，吃什么药都有 “副作用 ”，以致 拒绝用药。 躯体形式障碍的主要特征（三） 病人确信患有某种实际上并不存在的疾病，尽管 根据不足，但也不是毫无理由。 病人认为其疾病在本质上是躯体性的，需要进一 步的检查，若病人不能说服医生接受这一点，便 会愤愤不平。 目前现状：识别率低 有国外统计发现，内科门诊中 40%

9、以上患者的躯体主诉查 无实据，即使在外科查有实质性疾病者也只有 60% 患者长期受病痛的折磨，同时浪费大量的医疗资源。 躯体化障碍 （ somatization disorder） 是躯体形式障碍的一种 以一种 多种多样、经常变化的躯体症状 为主的神经 症。症状可涉及身体的任何系统或器官，最常见的 是胃肠道的不适（如疼痛、打嗝、返酸、呕吐、恶 心等），异常的皮肤感觉（如搔痒、烧灼感、刺痛 、麻木感、酸痛等），皮肤斑点，性及月经方面的 主诉也很常见 常存在明显的抑郁和焦虑 常为慢性波动性病程，常伴有社会、人际及家庭行 为方面长期存在的严重障碍 女性远多于男性，多在成年早期发病。 躯体化障碍的诊断

10、标准（ DSM-IV） 至少 4个多部位的疼痛不适 至少 2个胃肠道症状 至少 1个泌尿生殖或性症状 至少 1个假性神经系统症状 30岁前起病，病程多年 医学检查不能证实或解释 未分化躯体化障碍 只有 1项或数项躯体症状主诉 病程至少 6个月 疑病症疑病症 （ Hypochondriasis） 对严重疾病或健康的害怕，存在对躯体症状的先 占（ Preoccupation） 医学检查或保证不能消除病人的先占 将症状来代替疾病（厌食、体重下降 =消化道肿 瘤；咳嗽 =肺癌、胸痛 =心肌梗死） 病程至少 6个月 疑病障碍 疑病 (hypochondriasis)一词文字上指 软骨下 1610年首次

11、使用代表软骨区器官病变，特别是肝脾，引起的各种精神 障碍。 19世纪开始认为疑病症是对健康状态的异常信念。 1928年 Gillespie提出疑病症的描述。患者对疾病的偏见以 及确信患有疾病是本病的主要内容，虽反复保证，但症状 持续存在。 疑病障碍 （ Hypochondriasis） 基本特征是持续存在的先占观念，即认为可能患有一种或 多种严重的进行性的躯体障碍。多在 50岁以前发病，为慢 性波动病程，男女均可发生。 确诊需存在以下两条： （ 1）长期相信所表现的症状隐含着至少一种严重的躯体疾 病，尽管反复的检查不能找到充分的躯体解释；或存在持 续的先占观念，认为自己某些部位存在畸形或变形。

12、 （ 2）总是拒绝接受多位不同的医生关于其症状并不意味着 躯体疾病或异常的忠告和保证。 疑病患者的困境环路图疑病患者的困境环路图 感觉过敏 不快情绪 生理功能紊乱 身体不适感 过分注意身体变化， 担心、害怕患了重病 27 疑病障碍与躯体化障碍的区别 （ 1）症状特点：疑病障碍患者的先占观念仅涉及一 种或两种躯体疾病，且症状相对固定。而躯体化 障碍患者症状和疾病数量较多，并且经常变化。 （ 2）对诊断的态度：疑病障碍患者倾向于要求进行 检查以确定或证实潜在疾病的性质，而躯体化障 碍患者要求治疗以消除症状。 （ 3）对治疗的态度：疑病障碍患者并不认真接受 治疗，害怕药物极其副作用。而躯体化障碍患者

13、 则存在药物过度使用现象。 - 躯体形式障碍是否等同于抑郁症 躯体形式障碍 抑郁症 躯体症状频率 + + 躯体疾病感 + + 自认为身体有病 78% 23% 主动求医 100% 14% 躯体形式的植物神经功能紊乱 （ Somatoform autonomic dyofunction ） 表现的症状集中在主要或完全受植物神经支配与 控制的器官或系统的躯体障碍。 心血管系统（ “心脏神经症 ”） 呼吸系统（心因性咳嗽和过度换气） 胃肠系统（ “胃神经症 ”、 “神经性腹泻 ”、 “心因性肠胃 胀气 ”、 “幽门痉挛 ”） 泌尿生殖系统（心因性尿频和排尿困难） 如何确诊 “躯体形式的植物神经功能紊乱

14、 ” 确诊需以下各点： （ 1）持续存在植物神经兴奋症状，如心悸、出汗、颤抖、 脸红，这些症状令人烦恼； （ 2）涉及特定器官或系统的主观主诉； （ 3）存在上述器官可能患严重（但常为非特异性的）障碍 的先占观念和由此而生的痛苦，医生的反复保证和解释无济 于事。 （ 4）所述器官的结构和功能并无明显紊乱的证据。 躯体形式植物神经紊乱 诊断 至少有下列 2项器官系统 (心血管、呼吸、食管和胃、 胃肠道下部、泌尿生殖系统 )的自主神经兴奋体征； 心悸； 出汗； 口干； 脸发烧或潮红。 至少有下列 1项病人主诉的症状： 胸痛或心前区不 适； 呼吸困难或过度换气； 轻微用力即感过度疲 劳； 吞气、呃逆

15、、胸部或上腹部的烧灼感 上腹部 不适或胃内翻腾或搅拌感； 大便次数增加； 尿频 或排尿困难； 肿胀感、膨胀感成沉重感。 没有证据表明病人所忧虑的器官系统存在结构或功能 的紊乱。 并非仅见于恐惧障碍或惊恐障碍发作时。 持续的躯体形式的疼痛障碍 （ Persistent somatoform pain disorder） 突出的主诉是持续、严重、令人痛苦的疼痛，不能用生理过 程或躯体障碍完全加以解释。 情绪冲突或心理社会问题与疼痛的发生有关，且足以得出它 们是主要致病原因的结论。 临床可见精神性疼痛、心因性背痛或头痛。 躯体化及其躯体形式障碍的处理原则躯体化及其躯体形式障碍的处理原则 重视解释重视

16、解释 安排定期随访安排定期随访 治疗情绪抑郁和焦虑障碍治疗情绪抑郁和焦虑障碍 减少多药合用减少多药合用 必要时给予特殊治疗必要时给予特殊治疗 改变社会环境改变社会环境 重新认识和控制负性反应和反移情重新认识和控制负性反应和反移情 DSM-4到 DSM-5 躯体形式障碍 (somatoform disorder)是指以 躯体症状为主要表现的一类精神疾患，核 心症状即躯体化 (somatization)。 学界对躯体化现象的成因和产生过程一直 有所争议，至今也没有完全弄清其病理原 因。而具体如何分类和定义此类疾患 ,医学 和 精神病 学界也一直没有定论，所以只能 根据其症状表现将其归为一个类别。

17、DSM-4到 DSM-5 躯体化一开始并没有被当作独立的一种精 神障碍。在医学中此类现象曾先后和疑病 症、医学无法解释的症状等名词相联系 DSM-4到 DSM-5 1980 年， APA修订 DSM- 时 ,将这一类症 状归入精神疾病目录中，正式统一称其为 躯体化障碍，并加入其它以躯体痛苦为主 的精神障碍合并为一个大类，即躯体形式 障碍。此后， DSM 这一诊断分类也开始被 各类其它疾病诊断手册所采用。 DSM-4到 DSM-5 DSM 诊断标准中的躯体形式障碍大体上说 有两个基本的特征： 第一，心理来源的躯体痛苦 ; 第二，医学无法解释症状。 但是以这两个特征为核心的诊断标准在临 床中却遇到

18、很多问题，而不少争论也恰恰 在于这两个核心特征。 DSM-4到 DSM-5 DSM-5用大幅修改的躯体症状障碍 (somatic symptom disorders SSD)诊断替代了先前 的躯体形式障碍诊断。 躯体症状障碍 其特征是具有非常痛苦或导致重大功能损 伤的躯体症状，同时具有关于这些症状过 度和不恰当的思维、感觉和行为。 DSM-4躯体症状相关 问题 （两章内容） DSM-5躯体症状及其他相关障碍 躯体形式障碍 躯体化障碍 躯体性症状障碍 未分化型躯体障碍 躯体症状及相关障碍 转换 障碍 转换 性障碍（功能神 经 性症状障 碍） 疼痛障碍 疑病障碍 疾患焦 虑 障碍 躯体 变 形障碍

19、 其他未注明的躯体障碍 人 为 障碍 主要 为 心理病症及症状 心理因素影响的其他医学状况 主要 为 躯体病症及症状 人 为 障碍 合并心理及躯体病症及症状 其他特定的躯体症状和相关的障碍 未特定的躯体症状和相关的障碍 躯体症状及其他相关障碍 41 在 DSM-5躯体形式障碍现在被称为躯体症 状与相关障碍。 在 DSM-4躯体形式障碍之间有 明显的重叠 并且缺乏明确的界限 。这些障碍主要见于 医疗背景并且非精神科医生发现躯体形式 障碍的诊断问题很多。 DSM-5分类 减少了该类障碍的数目 并避免 了成问题的重叠。 躯体化障碍，疑病症， 疼痛障碍以及未分化的躯体形式障碍等诊 断分类被移除或替换名

20、称 。 42 躯体症状与相关障碍 新增 躯体症状障碍躯体症状障碍 DSM-5更好地认识到精神病学与医学之间的复杂性 。拥有躯体症状的个体，加上异常的思维，情感和 行为可以 有或者没有一个既已诊断的躯体疾病 。 躯体症状与精神病理之间存在一个连续谱， 而 DSM -4 人为地限定躯体化障碍诊断需要高数量的躯体症 状并不适合这个谱系。躯体化障碍的诊断基本上依 赖于长期的而且复杂的对于医学难以解释的躯体 症 状的计数 。 过 去 诊 断 为 躯体化障碍的患者 通常会 满 足 DSM-5 躯体症状障碍的诊断，只要他们同时还拥有适应不 良的思维、情感、和行为等定义该障碍的症状，而 不仅仅是他们的躯体症状

21、。 43 在 DSM-4，未分化的躯体形式障碍的诊断 是基于这样的认识， 即躯体化障碍只描述 了很小部分的少数躯体化个体， 但事实证 明，这个诊断在临床并不实用。既然躯体 化障碍与躯体形式障碍的区别是非常 人为 的划定 ，在 DSM-5里它们被合并在躯体症 状障碍，并且不再有躯体症状数量的要求 。 44 新增 医学难以解释的症状医学难以解释的症状 DSM-4过于强调对躯体症状医学解释的缺乏。难以 解释的症状以不同的程度呈现，尤其是转换障碍， 但躯体症状障碍是可以并存于有医学诊断的情况的 。医学难以解释的症状的可信度是有限的，但如果 把诊断建立在缺乏解释的基础之上也是有问题的而 且 强化了身心二

22、元论 。 DSM-5分类对障碍的定义是建立在阳性（而非缺乏 ）症状（也即令人烦恼的躯体症状加上作为针对这 些症状的异常思维，情感，与行为）。医学难以解 释的症状确实是转换障碍与假孕综合征的一个关键 特征，因为它可能确定地显示出症状与医学病理生 理学的不一致性。 45 疑病症与 疾病焦虑障碍疾病焦虑障碍 疑病症作为一个障碍被取消，部分是因为这个 名称带有贬义，也无助于有效的治疗关系的建 立。大多数过去诊断为疑病症的个体除了具有 显著的躯体症状以外，对于健康的焦虑程度也 比较高， 现在将被诊断为躯体症状障碍。 在 DSM-5， 个体如果对健康过度担忧却没有躯体 症状 将被诊断为疾病焦虑障碍（除非他

23、们对健 康的焦虑可以更好地以某个原发的焦虑障碍解 释，比如广泛性焦虑障碍） 46 关于 疼痛障碍 DSM-5对个体疼痛这个重要的临床领域采取了 不同的处理路径 。在 DSM 4，疼痛障碍的诊 断假定有些是纯心理因素相关的，有些是医学 疾病或则损伤，有些则两者都相关。缺乏相关 证据证明这样区分的信度与效度，而且大量的 研究显示心理因素对各种形式的疼痛都有影响 。 大多数慢性疼痛的患者将他们的疼痛归因于联 合因素，包括躯体的，心理的和环境的影响。 在 DSM 5部分慢性疼痛 可以被恰当地诊断为 躯体症状障碍，疼痛为主 。对其他患者，心理 因素影响其他医学情况或者适应障碍更为合适 。 47 新增 心

24、理因素影响其他医学情况以及做作性障心理因素影响其他医学情况以及做作性障 碍碍 心理因素影响其他医学情况在 DSM-5是一个新 的精神障碍，以前在 DSM-4被包括在 “其它可 能成为临床关注的焦点的情况 ”章节之下。 本障碍与做作性障碍一起被放在躯体症状以及 相关障碍之下，是因为躯体症状在这两类障碍 中的主导地位，而且两者多见于医学情境中。 心理因素影响其它医学情况的不同分类被移除 ，以突出作为主干的诊断。 48 DSM-5躯体症状障碍诊断标准 流行病学情况 目前还不清楚躯体症状障碍的患病 率，估计在 5%-7% DSM-4躯体症状相关 问题 （两章内容） DSM-5躯体症状及其他相关障碍 躯

25、体形式障碍 躯体化障碍 躯体症状障碍 未分化型躯体障碍 躯体症状及相关障碍 转换 障碍 转换 障碍（功能神 经 性症状障碍 ） 疼痛障碍 疑病障碍 疾病焦 虑 障碍 躯体 变 形障碍 其他未注明的躯体障碍 人 为 障碍 主要 为 心理病症及症状 心理因素影响的其他医学状况 主要 为 躯体病症及症状 人 为 障碍 合并心理及躯体病症及症状 其他特定的躯体症状和相关的障碍 未特定的躯体症状和相关的障碍 躯体症状及其他相关障碍 52 疾病焦虑障碍 大名数疾病焦虑障碍的个体目前可归于躯体症状障 碍，少数患者可诊断为疾病焦虑障碍。疾病焦虑障 碍个体有认为自己患有或即将患有严重的、未被诊 断的躯体疾病的先

26、占观念。不存在躯体症状，或是 如果存在，在强度上也仅仅是轻度的。 躯体症状障碍 焦虑障碍 精神分裂症 鉴别诊断 抑郁症 躯体 疾病 分离性运动 和感觉障碍 治疗 躯体症状障碍病人的治疗比较困难，应采取 综合性治疗。 治疗时应注意的问题 1. 重视医患关系 2. 重视连续的医学评估 3. 重视心理和社会因素评估 4. 适当控制患者的要求和处理措施 治疗形式 心理治疗 药物治疗 其他治疗 心理治疗 心理治疗目的在于让患者逐渐了解所患疾 病之性质，改变其错误的观念，解除或减轻精 神因素的影响，使患者对自己的身体情况与健 康状态有一个相对正确的评估，逐渐建立对躯 体不适的合理性解释 。 常用的心理治疗

27、方法 认知行为治疗 支持性心理治 疗 精神分析 森田 疗 法等 药物治疗 单纯心理治疗起效较慢，故抗抑郁、抗焦虑药宜 尽早使用。 抗抑郁剂疗效机制大致有三种解释： 通过缓解焦虑起效，但一般抗焦虑药效果不显著，只有配合抗抑 郁剂（如 SSRI等）治疗效果才明显 疼痛和躯体不适只不过是抑郁症状的一部分，抑郁缓解后症状也 随之消失 有研究发现，感觉 /疼痛阈的降低与 5-HT的水平下降有关，抗抑郁 剂可阻止 5-HT的再吸收，因而提高了感觉阈值，使躯体化症状减 轻或消失。 常用抗抑郁药 三环类：丙咪嗪，阿米替林，多虑平，氯丙咪嗪 四环药：马普替林，米安舍林（脱尔烦） SSRIs：氟西汀，帕罗西汀，舍

28、曲林，西酞普兰 . 氟伏沙明 SNRIS（双重抑制剂）：万拉发新、度洛西汀 NaSSA （去甲肾上腺素能和特异性五羟色胺能抗抑郁剂）：米氮平 （ Mirtazapine） 5-HT拮抗回收抑制剂 :曲唑酮 单胺氧化酶抑制剂：吗鲁贝胺 人脑中的 5-HT和 NE通路 边缘系统前额叶皮质前额叶皮质 蓝斑蓝斑 (NE的起源的起源 ) 脊核脊核 (5-HT的起源的起源 ) 杏仁核杏仁核 海马 下行 5-HT通路 下行 NE通路 抑郁与疼痛的共病机制 大脑内 5-HT和 NE的减少与 抑郁高度相关 脊髓中 5-HT和 NE的减少， 可使大脑接受放大的疼痛 信号 这可以解释为什么疼痛性 躯体症状常常成为抑郁患 者的主诉症状 5-HT/NE参与中枢神经系统的痛觉管理 中枢神经系统处理着疼痛 信息并通过下行痛觉通路 控制疼痛反应 5-HT和 NE是下行抑制通 路 的主要调控神经递质， 是 人体内源性止痛系统的 一 部分 因此，疼痛性躯体症状在抑郁 症患者中非常多见 谢谢！谢谢！