1、 门静脉高压症病人的护理门静脉高压症病人的护理 概 念 门脉高压症 -是门静脉血流受阻、门脉 高压高于 2.35 kPa（ 24 cmH2O）， 通常高 达 2.944.90 kPa（ 3050 cmH2O） 临床表现为： 脾大、脾亢 食管、胃底静脉曲张 : 呕血、便血 腹水 解 剖 门静脉与腔静脉之间存在 四个交通支 气温，终是在起起伏伏中回暖了，那日走在人流如织的街道上，一抬头，目 光恰巧与绿若游丝的柳树撞了个正着，点点嫩绿鹅黄的色泽，像一双双充满好奇 的眼睛，安静的看着这个即将迈进春意蓬勃的世界。 ?喜欢春天的一花一草， 一树一木，那一蓬蓬新绿，一簇簇的嫣红，还有灵动的春风，悠远的云朵，
2、像一 曲悠扬婉转的花间小令，总会在低首抬眸间，带着愉悦的气息，洒落满心醉人的 芬芳。 突然想起前面不远的小区里那一丛丛绚烂如云霞的不知名的小花了， 不知道，它们是否也已在春风的感召下，睁开了惺忪的睡眼，正舒展着柔软的腰 肢，将满心的欢喜轻轻诉于春风？ 脚步，不由自主的向那些花儿的方向走去 ，心底，有一丝忐忑，一丝丝欣喜，一如，去见一位久别重逢的故友，亦或是依 依期盼的心念之人。 刚一转角，一片片粉色便直直扑入眼眸，浓的、淡的、 高的、低的，错落参差着，在眼前铺展开一幅无比绚烂旖旎的画卷，风轻轻的拂 过，那片娇媚的粉色便轻轻浮动着，滑过一道道迷人的波浪。 走近，细细端 详。花儿点点，一簇簇，一团
3、团，紧紧的拥抱着，半开的，含苞的，全然开放的 ，每朵有每朵的姿态，每枝有每枝的风情，宛若一张张粉面含羞的笑脸，明媚着 ，张扬着，欢笑着 图 1 胃底、食管下段交通 支 直肠下段、 肛管交通支 前腹壁 交通支 腹膜后 交通支 病 理 生 理 肝内型： （窦前、窦后、窦型） 肝炎后肝硬化引起肝 窦前，窦后阻塞 我国 90%门脉高压属于肝炎后肝硬化 肝前型 ： 门脉主干先天性畸形（闭锁、狭窄、海绵样变 ） 门脉主干血栓形成 肝后型 ：（ Budd-Chairi 综合征） 肝静脉及其开口，或者肝段下腔静脉梗阻 门脉受阻压力升高 肝小叶内纤维组织增生、肝细胞再 生，压迫肝小叶内的肝窦引起 肝小叶间汇管区
4、的 肝动脉与门静脉 之间的交通支开放， 压力高 810倍 的肝动脉血直接注入门脉，使门脉 压力更加增高 肝炎后肝硬化病理改变肝炎后肝硬化病理改变 （图 2） 正常时， 肝动脉、门静脉小分支分别流入 肝 窦，它们之间的交通支不开放 中央静脉 肝窦 门静脉小分支 肝动脉小分支 交通支 图 3 肝硬化时， 交通支开放，肝动脉血流入 门静脉，从而使门静脉压力更高 门脉高压症可发生以下病理改变门脉高压症可发生以下病理改变 1.脾大、脾亢 脾淤血 纤维组织增生、脾髓组 织再生 破坏血细胞的功能增加 充血性脾大、脾亢。 2.交通支扩张 胃底、食管下段交通支扩张 静脉曲张，表面黏膜变薄，易为胃酸 食物损伤，尤
5、其在咳嗽、呕吐、负重， 腹内压力突然升高时，可使门脉压剧增 血管破裂 大出血 ! 直肠下段、肛管交通支扩张 直肠上、下静脉丛扩张，引起继发性痔 和痔出血。 前腹壁交通支扩张 引起腹壁静脉曲张 腹膜后交通支扩张 腹膜后小静脉曲张充血 3.腹 水 门脉压增高，血管滤过压高， 漏出性 腹水 血管滤过压高、肝内淋巴液生成增加， 回流不畅，大量淋巴液从肝表面漏入 腹腔 造成 腹水 。 肝功能障碍，蛋白合成减少，血浆胶体 渗透压降低，造成 腹水 。 肝功能障碍，对醛固酮和抗利尿激素 的灭活能力减弱，肾小管对水钠的重吸 收增加，造成 腹水 。 临 床 表 现 1.脾大、脾亢 2.呕血、便血（交通支扩张 ）
6、3.腹水 1.脾大、脾亢 左肋下可摸到肿大的脾脏，巨 大的脾脏可以到达左髂窝。脾亢表 现为 三少 ： WBC 3109 /L RBC 2.51010 /L 或 Hb 70 g/L 血小板 （ 7080） 109 /L 2.呕血、便血（交通支扩张） 胃底、食管下段交通支扩张 静脉曲张，表面黏膜变薄，出现 呕血、便血 前腹壁交通支扩张 引起腹壁静脉曲张 直肠下段、肛管交通支扩张 直肠上、下静脉丛扩张，引起 继发性痔，和痔出血。 腹膜后交通支扩张 腹膜后小静脉曲张充血。 3.腹 水 u是肝功能失代偿的表现。 u大出血加重肝功能的损害， 腹水加重。 诊断和鉴别诊断 诊断 1.病史 有肝炎或血吸虫史 2
7、.临床表现 脾大、脾亢，呕血，便血和腹水 治疗 主要治疗以下几个并发症 1.食管胃底静脉曲张破裂出血 2.脾大、脾亢 3.顽固性腹水 对食管胃底静脉曲张破裂出血的治疗 肝硬化病人 40% 食管胃底静脉曲张 其中 50%60% 可并发大出血 说明有静脉曲张也不一定发生大出血 手术可加重肝功损害导置肝功能衰竭 因此有静脉曲张但没有出血的病人不宜 作 预防性 手术 非手术治疗的措施 1.输血、补液，维持血容量 2.药物降低门脉压力 垂体加压素 20U 5%葡萄糖 200 ml 静脉滴注， 2030分钟内滴完， 4小时后可以重复使用。 奥曲肽 选择性降低门脉血流 ，抑制消化液分泌 ，有效率 80%，主
8、要用于内分泌素瘤及急 性胰腺炎和门脉高压出血的治疗。 施他宁 选择性降低门脉血流， 用于门脉 高压大出血，有效率 80% 。 (5)护肝药物 葡醛内酯 安平 肝安 易善复 3.经胃镜止血 注入硬化剂 注入曲张的血管内， 或黏膜下，近期疗效不错，但是 容易引起黏膜坏死再出血。 曲张血管套扎术 可以取得立竿见影的疗效，但是 容易引起黏膜坏死再出血。 各种类型术式 1.分流术 （ 1）脾 -肾静脉分流术 （ 2）脾 -腔静脉分流术 脾 -肾静脉分流术 脾 -腔静脉分流术 （ 3）门 -腔静脉分流术 门 -腔静脉分流术 （ 4）肠系膜上静脉 -下腔静脉 分流术 肠系膜上静脉 -下腔静脉分流术 2.断流
9、术 （ 1）贲门周围血管离断术 贲门周围血管离断术 （ 2）贲门周围血管离断术 食 管 横 断 吻 合 术 贲门周围血管离断术食管横断吻合术 脾切除 3.颈内静脉 -肝内门静脉 分流术 4.肝移植术 分流与断流的评价 分流术 优点： 有效的降低了门脉的压力 缺点： 肝灌流减少，削弱肝的功能 部分门脉血未经肝解毒进入下腔静脉， 可以诱发肝昏迷 分流口容易堵塞，门脉再高压 断流术 优点 : 手术简单有效 断流后，肝的灌流改善， 有利肝功能的恢复 肝昏迷发生率低 远期疗效较分流术好 缺 点 : 术后门脉压更高，腹水更加 严重，而且较为顽固 也有不少病人再出血 可引起胃壁坏死穿孔，或吻合瘘 对严重脾大
10、、脾亢的治疗 1.脾切除 适用于食管静脉曲张不明显、没有出血史 2.脾切除断流术 适用于食管静脉曲张明显、有出血史 习题 1.引起门静脉高压症的最常见原因是 A肝炎后肝硬化 B血吸虫性感性化 C胆汁性感性化 D先天性门静脉狭窄 2，血吸虫性肝硬化所致门静脉高压是因为 A窦前阻塞 B窦内阻塞 C窦后阻塞 D肝前阻塞 E干后阻塞 3，门静脉高压症时腹水主要成因是 A抗利尿激素增多 B肝淋巴液外漏 C肝功能减退 D醛固酮体内增多 E门静脉系毛细血管的静水压增加 4.门静脉高压症的主要临床表现为 A腹胀，食欲减退 B呕血，黑便 C白细胞，血小板计数减少 D肝肿大 E肝功能障碍 思考题 1.门静脉系统的解剖（交通支）。 2.门脉高压症的临床表现、诊断和治疗。 3.门脉高压症合并上消化道出血非手术和 手术治疗的适应证、手术方法及手术 方式的选择。
