1、肺炎病人的护理 （ pneumonia ） 内一科 张宏 目录 一 .概念 二 .分类 三 .诊断要点 四 .护理评估 五 .临床表现 六 .护理诊断 七 .治疗 八 .护理措施 一、概念： 肺炎 (pneumonia)是指包括终末气 道、肺泡腔及肺间质等在内的肺实质炎 症，病因以感染为最常见，如细菌、病 毒、真菌、寄生虫等；其他尚可由理化 因素、免疫损伤、过敏及药物所致。 细菌性肺炎为常见病，抗生素应用年代之 前，肺炎常构成儿童及老年人的健康威胁 。 抗生素及抗菌药的发展一度使肺炎病死率 有所下降 近几年来，肺炎总的病死率不再下降，甚 至有所上升，尤其是经济落后国家与地区 的儿童肺炎、人口老
2、龄化所致的老年人肺 炎以及多种严重基础疾病或免疫功能低下 并发的肺炎。 据 WHO统计全球人口死因顺序 ，急性呼吸道感染仅次于心血管 疾病居第 2位。在我国则肺炎居 第 5位。 肺炎发病率与病死率高，与下述因素有关： 病原体变迁 易感人群结构改变 医院获得性肺炎发病率增加 病原学诊断困难 不合理使用抗生素导致细菌耐药性增加部分人群 贫困化加剧等 老年或机体免疫功能低下者（应用免疫抑制剂、 肿瘤、糖尿病、尿毒症、药瘾、嗜酒、艾滋病、 久病体衰、大型手术、器官移植）并发肺炎时， 治疗尤为困难，病死率高。 正常的呼吸道免疫防御机制（支气管内 粘液纤毛运载系统、肺泡内吞噬细胞 等）使气管隆凸以下的呼吸
3、道保持无菌 。 多种因素损伤免疫防御功能及人体免疫 力时，病原菌直接抵达下呼吸道，增生 繁殖，引起肺泡毛细血管充血、水肿， 肺泡内纤维蛋白渗出及细胞浸润。 临床上出现发热、咳嗽、气促、肺浸 润、炎症体征及 X线改变等。病情严 重者气体交换亦有不同程度的障碍。 除某些由葡萄球菌或革兰染色阴性菌 所致的坏死性病变外，肺炎治愈后多 不遗留癍痕，肺的结构与功能均可恢 复如前。 二、分类 （一）病因分类 痰液或经纤维支气管镜刷取物以 及支气管肺泡灌洗液的镜检及病原体培 养，必要时经活检组织或血清学检查等 ，可辨明感染的病原体。 1、细菌性肺炎 （ 1）需氧革兰染色阳性球菌 如肺炎链 球菌（即肺炎球菌）、
4、金黄色葡萄球菌 、甲型溶血性链球菌等。 （ 2）需氧革兰染色阴性菌 如肺炎克雷 白杆菌、流感嗜血杆菌、绿脓杆菌、肠 杆菌属大肠埃希菌、变形杆菌等。 （ 3）厌氧杆菌如棒状杆菌、梭形杆菌等 。 2、病毒性肺炎 如腺病毒、呼吸道合胞 病毒、流感病毒、麻疹病毒、巨细胞病 毒、单纯疮疹病毒等。 3、支原体肺炎 由肺炎支原体引起。 4、真菌性肺炎 如白色念球菌、曲菌、 放线菌等。 5、 其他病原体所致肺炎 如立克次体（如 Q热立克次体）、 衣原体（鹦鹉热衣原体）、弓形体（如 鼠弓形体）、原虫（卡氏肺孢子）、寄 生虫（如肺包虫、肺吸虫、肺血吸虫） 等。机体免疫功能低下者（艾滋病患者 ）易伴发卡氏肺孢子虫、
5、军团菌、鸟型 分枝杆菌、结核菌、弓形体等感染。 病因分类 细菌性肺炎：需氧革兰染色阳性球菌、需氧 革兰染色阴性菌、厌氧杆菌 病毒性肺炎：腺病毒、呼吸道合胞病毒、流 感病毒、麻疹病毒 支原体肺炎：肺炎支原体 真菌性肺炎：白色念珠菌、放线菌等 其他病原体所致肺炎：立克次体、衣原体等 （二）解剖分类 1、大叶性（肺泡性）肺炎 病原菌先在肺泡引起炎变，经肺泡间孔（ Cohn孔）向其他肺泡扩延，致使肺段的一部分 或整个肺段、肺叶发生炎变。 典型者表现为肺实质炎变，通常并不累及 支气管。致病菌多为肺炎球菌，但葡萄球菌、 结核菌及部分革兰染色阴性杆菌亦可能引起肺 段或肺叶的整个炎症。由金黄色葡萄球菌或肺 炎
6、克雷白杆菌所致肺炎常呈坏死性改变，且易 形成空洞。 2.小叶性（支气管性）肺炎 病原体经支气管入侵，引起细支气管 、终末细支气管及肺泡的炎症，多继发于其 他疾病，如支气管炎、支气管扩张、上呼吸 道病毒感染，以及长期卧床的危重患者。 其病原体有肺炎球菌、葡萄球菌、腺病 毒、流感病毒以及肺炎支原体等。支气管腔 内有分泌物，故常可闻及湿啰音，无实变的 体征与 X线征象。因下叶常受累， X线显示为 沿肺纹理分布的不规则斑片状阴影，边缘密 度浅而模糊。 3、间质性肺炎 以肺间质为主的炎症，可由细菌或 病毒引起，多并发于小儿麻疹或成人慢 性支气管炎。 累及支气管壁及支气管周围，有肺 泡壁增生及间质水肿，因
7、病变仅在肺间 质，故呼吸道症状较轻，异常体征较少 。 X线通常表现为一侧或双侧肺下部的 不规则条索状阴影，从肺门向外伸展， 可呈网状，其间有小片肺不张阴影。 解剖分类 大叶性肺炎：肺泡性肺炎，纤维素性炎， 病变在肺泡 小叶性肺炎：支气管肺炎，化脓性炎，细 支气管、终末细支气管、肺泡 间质性肺炎：肺间质的炎症，支气管壁、 支气管周围间质组织、肺泡壁 社区获得性肺炎 （院外） 医院内获得性肺炎（院 内） 概念 居民中发生的肺 炎 入院时既不存在、也不处于 潜伏期，于住院后发生的感 染、或原有感染在住院期间 发生了新的感染 途径 吸入飞沫 空气 血源传播 口咽部吸入（为主） 血源性播散 吸入污染的气
8、雾 致病 菌 肺炎球菌（ 40% ） Gram（ -）（ 20% ） 革兰阴性杆菌 金黄葡萄球菌 表皮葡萄球菌 三、诊断要点 1、 症状和体征 一般急性起病，典型表现为突然畏 寒、发热，或先有短暂 “上呼吸道感染 ” 史，咳嗽、咳痰或伴胸闷、胸痛。 胸部病变区叩诊呈浊音或实音，听 诊有肺泡呼吸音减弱，或管样呼吸音， 可闻及湿啰音 2、胸部 X线 以肺泡浸润为主。呈肺叶、段分 布的炎性浸润，或成片状或条索状影 ，密度不均匀，沿支气管分布。也可 见两肺弥漫性浸润影，伴空洞或大庖 者。 病变吸收与年龄、免疫状态和病 原体有关，如超过 1个月未完全吸收者 ，多与伴有慢支、肺气肿等基础疾病 有关。 3、
9、实验室检查 细菌性肺炎可见 WBC和中性粒 细胞增高，并有核左移或细胞内见 中毒颗粒；年老体弱、酗酒、免疫 功能低下者 WBC可不增高，但中性 比例仍高。 4、病原学检查 痰涂片有助于初步诊断，但易受 咽喉部寄生菌污染。必要时做血液、 胸腔积液细菌培养，以明确诊断。 5、血清学检查 补体结合实验适用于衣原体感染 。间接免疫荧光抗体检查多用于军团 菌肺炎等。 四 .护理评估 -健康史 是否吸烟、酗酒、受凉、淋雨、疲劳等诱因 是否存在年老体弱、长期卧床、意识障碍、 吞咽和反射障碍； 是否长期使用糖皮质激素或免疫抑制剂、接 受机械通气及大手术等。 有无寒战、高热、咳嗽、咳痰、胸疼；患病 后日常活动与
10、休息、饮食、排便是否规律。 护理评估 -身体状况 1. 症状 突然畏寒、发热 咳嗽、咳痰 可伴胸痛 呼吸困难（病变范围 大） 2. 体征 早期体征不明显 典型体征：肺实变体征 触诊 语颤增强 叩诊 浊音或实音 听诊 肺泡呼吸音减弱 ；可闻支气管呼吸音及 湿性啰音 护理评估 -身体状况 常见病原体临床表现比较 致病菌 典型痰液 症状体征 肺炎球菌 铁锈色痰 肺实变征 葡萄球菌 脓血痰 毒血症状明显 克雷白杆菌 砖红色胶冻状 全身衰竭 铜绿假单胞菌 蓝绿色脓痰 院内感染，毒血 症明显 支原体 症状重、体征轻 五 .【 临床表现 】 1、 病前常有受凉淋雨、疲劳、醉酒、病毒感 染史，大多有数日上呼吸
11、道感染的前驱症状 。 2、 起病多急骤、高热、寒战、体温通常在数 小时内升至 39 40 ，高峰在下午或傍晚 3、全身肌肉酸痛，患侧胸部疼痛，可放射到 肩部或腹部，咳嗽或深呼吸时加剧。 4、痰少，可带血或呈铁锈色，胃纳锐减，偶 有恶心、呕吐、腹痛或腹泻 5、感染严重时可伴发休克、急性呼吸窘迫综 合征及神经症状，表现为神志模糊、烦躁、 呼吸困难、嗜睡、谵妄、昏迷等。 成人重症肺炎诊断标准 主要标准 1.需要有创机械通气 2.感染性休克需要血管收缩剂 治疗 次要标准 1.呼吸频率 30次 /分钟 2.氧合指数 250 3.多肺叶浸润 4.意识障碍 /定向障碍 5.氮质血症 6.白细胞减少 7.血小
12、板减少 8.低体温 9.低血压 符合 1项主要标准或 3项次要标 准以上者，可诊断为重症肺炎 ，收入 ICU 六 .【 护理诊断 】 1、体温过高 2、清理呼吸道无效 3、气体交换受损、低效型呼吸型 4、睡眠形态紊乱 5、活动无耐力 6、知识缺乏 7、焦虑 【 护理目标 】 患者病情逐渐恢复，不良心理得到纠正，活 动耐力提高，无并发症发生。 七 .【 治疗 】 1、 抗菌药物治疗 肺炎球菌肺炎首选青霉素 G， 用药途径 及剂量视病情轻重及有无并发症而定 对青霉素过敏者，轻者可用红霉素，亦 可用林可霉素；重症患者亦可改用其他第一 代或第二代头孢菌素，如头孢噻肟钠 肺炎治疗最主要环节 -抗感染 2
13、、 支持疗法 （ 1） 患者应卧床休息，注意补充足够蛋白质、热量 及维生素。 （ 2） 监测病情包括神智、呼吸、脉搏、血压及尿量 等，注意防止休克。 （ 3） 鼓励饮水每日 1 2L， 轻症患者不需常规静脉 输液，确有失水者可输液 。 （ 4） 中等或重症患者（ PaO2 60mmHg或有发钳） 应给氧。 （ 5） 腹胀、鼓肠可用腹部热敷及肛管排气。若有明 显麻痹性肠梗阻或胃扩张，应暂时禁食、禁饮、胃 肠减压，直至恢复肠蠕动。 3、感染性休克的治疗应注意下列几方面： （ 1） 补充血容量 一般先给右旋糖配 40（低分子右旋糖 酥）或平衡盐液，以维持有效血容量，减 低血液粘滞度，防止弥散性血管内
14、凝血 有明显酸中毒者，应予以 5碳酸氢钠 200m静脉滴注。 血压、尿量、尿比重、血细胞比容及患 者的全身惰况，可作为调整输液的指标， 并监测中心静脉压。 （ 2） 血管活性药物的应用 在输液的同时，可加用诸如多巴胺 、异丙肾上腺素、间羟胺（阿拉明）等 血管活性药物以帮助恢复血压，保证重 要器官的血液供应，使收缩压维持在 90 100M。 在补充血容量的情况下，亦可应用血 管扩张药，以改善微循环。若合并心、 肾衰竭，酌予正性肌力药或利尿药。 （ 3） 控制感染 诊断明确者，可加大青霉素剂量，每日 400万 1000万 U静脉滴注；或用第二、三 代头抱菌素。 对病因不明的严重感染（如败血症、脑
15、膜炎），可单用头孢他定、头孢曲松，待病 原菌明确以后再适当调整。 （ 4） 糖皮质激素的应用 对病情危重、全身毒血症严重的患者， 抗生素和血管活性药仍不能控制时，可短期 应用，静脉滴注氢化可的松 100 200mg或 地塞米松 5 10mg。 （ 5）纠正水、电解质和酸碱紊乱 输液不宜过快，以免发生心力衰竭与肺 水肿。 随时监测和纠正钾、钠及氯紊乱以及酸 、碱中毒。 若血容量已补足而 24小时尿量仍 400ml比重 1.018时，应考虑合并急性肾衰 竭。 （ 6）补液过多过速或伴有中毒性心肌 炎时易出现心功能不全，应及时减 慢输液，酌用毒毛花甙 K或毛花甙 C 静脉注射。 八、护理措施 1、休
16、息和环境：卧床休息，减少氧耗量，缓解 疼痛、肌肉酸痛等症状；环境保持安静、观 察痰液颜色、性状、量、咳嗽频率、注意保 暖，避免受凉。 2、饮食：足够热量、蛋白质和维生素的流质或 半流质，补充高热引起的营养物质消耗。轻 症无须静脉补液，失水者多饮（ 23L/d）， 可遵医嘱补液。 护理措施： 3、口腔护理：口护，经常漱口，增加食欲 ；口唇疱疹者局部涂液体石蜡或抗病毒软 膏，防止继发感染。 4、病情观察：监测生命体征、做好记录。 5、高热护理：寒颤时保暖，酒精擦浴、冰 袋、冰帽降温，出汗时协助擦汗、换衣， 避免受凉。 6、用药护理：抗生素，观察疗效和副作用 。 护理措施 7、对呼吸困难、发绀者给与
17、氧气吸入、以改 善脑组织缺氧、指导有效咳嗽、咳痰。 8、加强心理护理，帮助病人了解认识疾病的 性质。 出院指导 1.病人要卧床休息、注意保暖，保持室内空 气清新，有胸痛患者最好采取患侧卧位，目 的是减少胸廓活动减轻疼痛。 2.注意咳嗽咳痰的情况。 3.恢复期病人增加休息和适当锻炼促进机体 彻底康复、避免吸烟、灰尘等呼吸道刺激。 4.尽可能避免去人群密集的地方或接触已有 呼吸道感染者。 【 护理评价 】 患者经过治疗和护理，咳嗽、咳痰及发热等 症状得到改善，无严重并发症发生、能够知 道引起肺炎的诱因、病因和预防知识。 【 预后 】 本病预后通常很好，但如有下列 因素存在，预后则较差： 年老，原有心、肺、肝、肾及代 谢疾病基础者，体温及血白细胞计数不 高者以及免疫缺陷者；病变广泛、多叶 受累者；严重并发症，如有感染性休克 者。 痰标本 : 留取下呼吸道标本，防污染 1) 晨起清水漱口 3次 2) 用力咳出深部痰液 3) 无菌容器加盖 4) 2小时内送检 5) 无痰患者，生理盐水雾化吸入导痰 6) 尽可能在抗生素使用（或更换）前进行 谢谢聆听！
