1、胫骨平台骨折的诊断及治疗胫骨平台骨折的诊断及治疗 第二炮兵总医院第二炮兵总医院 刘志刚刘志刚 概概 述述 胫骨近端骨折的一种 累及关节面 影响膝关节的力线、稳定、活动 占所有骨折 1%，老年骨折 8% 外侧平台受累为 55%70%，单纯内侧平台损伤 占 10%23%，双髁受累有 10%30%。 治疗关键是保持肢体力线和关节面平整。应早期 被动活动预防粘连。 相关解剖相关解剖 内侧平台：大、低、凹。比 外侧坚固 外侧平台：小、高、凸 损伤机制损伤机制 内外翻合并轴向暴力 骨折部位与膝关节伸屈程 度相关 青壮年劈裂骨折 老年塌陷骨折 单纯劈裂或塌陷骨折低 能量损伤 骨折分型骨折分型 常用的分型有
2、AO分型和 Schatzker分型 AO分型分型 AO分型分型 AO分型分型 Schatzker 分型分型 型：外侧平台劈裂 ，无关节面塌陷。总 是发生在松质骨致密 ，可以抵抗塌陷的年 轻人。若骨折有移位 ，外侧半月板常发生 撕裂或边缘游离，并 移位至骨折断端。 型：外侧平台劈 裂塌陷，外侧屈曲 应力合并轴向载荷 所致。 40岁或年龄 更大组。软骨下骨 骨质薄弱，软骨面 塌陷和外髁劈裂。 Schatzker分型分型 型：单纯外侧平 台塌陷。关节面的 任何部分均可发生 ，常常是中心区域 的塌陷。分为稳定 型和不稳定型。后 外侧塌陷所致的不 稳定比中心性塌陷 为重。 型：内侧平台骨折，因 内翻和轴
3、向载荷所致，少 见。常由中等或高能量创 伤所致，常合并交叉韧带 、外侧副韧带、腓神经或 血管损伤。应仔细检查， 必要时动脉造影。 型：双髁骨折，关节面 不同程度塌陷和移位。常 见合并外髁劈裂或劈裂塌 陷。仔细评估血管神经状 况。 型：双髁骨折合并干骺端骨折。 高能量损伤或高处坠落伤。 X线呈 “ 爆裂 ”样骨折以及关节面破坏、粉 碎、塌陷和移位，常合并软组织的 严重损伤，包括出现筋膜间室综合 征和血管神经损伤。 少见类型：后内侧少见类型：后内侧 预后因素预后因素 关节面压缩的程度 胫骨髁骨折线的范围和分离程度 干骺端粉碎和分离程度 软组织的完整性 临床表现及诊断临床表现及诊断 肿、痛，活动障碍
4、 受伤史：外翻或内翻；高或低 能量 体检：主动活动受限，被动活 动疼痛，压痛。软组织情况、 筋膜室张力、末梢脉搏和下肢 神经功能。开放伤口与骨折端 和膝关节的关系。 正侧位 X线。确定关节面粉碎 程度或塌陷或考虑手术可行 CT 或 MRI。末梢搏动有变化或怀 疑动脉损伤时血管造影术。 治治 疗疗 治疗的目的及原则包括使下陷及劈裂的骨 折片复位，恢复膝关节面的平整，纠正膝 外翻或内翻畸形，减少创伤性关节炎的发 生；早期活动关节，减少或预防粘连发生 。 非手术治疗非手术治疗 闭合复位，骨牵引或石膏制动 避免了手术危险，易造成膝关节僵硬和对线不良。 适用于低能量所致的外侧平台骨折 相对适应症： 无移
5、位的或不全骨折； 轻度移位的外侧平台稳定骨折； 某些老年人骨质疏松患者的不稳定外侧平台骨折； 合并严重的内科疾病患者； 医师对手术技术不熟悉或无经验； 有严重的、进行性的骨质疏松； 脊髓损伤合并骨折； 某些枪伤患者； 严重污染的开放骨折； 感染性骨折； 非手术治疗非手术治疗 可控制活动的膝关节支具 粉碎性骨折或不稳定骨折可骨牵引 目的不是获得解剖复位，而是恢复轴线和关节活 动 牵引下早期膝关节屈曲是有益的 伤后可用膝关节铰链支具 36周，但 812周内仍 勿负重，直到骨折牢固愈合 手术治疗手术治疗 手术原则 任何导致关节不稳定的均需手术 最佳的关节适合性只能通过手术获得 关节骨块稳定固定和解剖
6、复位是关节软骨再生的必要条 件 若一期手术困难，应骨牵引或仅固定关节部分，二期固 定骨干部分 手术治疗手术治疗 手术的绝对适应症 开放胫骨平台骨折 胫骨平台骨折合并急性 筋膜间隔综合征或急性 血管损伤 手术治疗手术治疗 相对适应症 大多数移位的双髁骨折 移位的内髁骨折 导致关节不稳定的外侧平台骨折 Bonnett and Browner将关节面塌陷或移位超过 5mm 或轴向对线不良超过 5列为手术指征。 大部分学者同意塌陷或移位超过 10mm为手术指征。 关节面塌陷或移位在 58mm，根据患者年龄及对膝 关节活动的要求决定是否的手术。 Rasmussen认为当膝关节屈曲小于 20时，出现 10
7、 以上的内外翻不稳定为手术指征。 长期随访显示，创伤后关节炎是由于残余的关节不稳 或轴向对线不良所致，而与关节面的塌陷程度无关。 手术时机手术时机 开放骨折或合并筋膜间室综合征或血管损伤，需紧急手 术。 多发伤应待全身情况允许后尽早手术。 危重患者或软组织损伤重的，可采用经皮或局限切口对 关节面进行固定，并临时使用关节桥接外固定架。 外固定架或牵引能比较有效地恢复长度和对线，减少骨 折端的后倾和移位。 单纯闭合骨折尽早手术，但必须明确软组织损伤情况。 高能量骨折，肢体广泛肿胀，须慎重考虑内固定，可延 期至肿胀减轻和皮肤情况改善后进行。 手术时机 即刻 开放骨折，伴间室综合 症，血管神经损伤 尽
8、快 移位、不稳定骨折 多发骨折 软组织条件、全身状况、经验工具允许 延迟 高能量损伤，软组织肿 胀，张力性水疱 方法 抬高下肢，外固定支架 ，骨牵引（维持力线和长 度 ） 手术治疗手术治疗 术前计划 拍对侧膝关节 X线作为模板。 牵引下的 X线片可减少折块间重 叠，更易于观察骨折形态。 术前绘图可减少软组织剥离，缩 短手术时间，明确是否需要植骨 并选择合适的内固定物。 内或外侧纵切口。避 免使用 S形或 L形以及 三向辐射状切口。 双髁骨折采用膝前正 中纵切口 ,暴露充分， 对皮瓣的血供损伤小 ，晚期重建亦可重复 使用。 外侧髌旁直切口最常用 切口不越过胫骨节结（内侧皮肤菲薄） 半月板下打开关
9、节 撕裂半月板应缝合而不是切除 手术内固定的目的首先要恢复 膝关节的力线，其次要尽量解 剖复位胫骨平台关节面。 胫骨平台骨折手术复位固定后 ，不允许存在膝关节内外翻畸 形。 对于单纯劈裂的骨折块，一定要做到解剖复位坚 强内固定。对纵向劈裂的骨折块，除用拉力螺钉 加压固定外，一般需要附加支撑钢板固定。 对于粉碎塌陷的胫骨平台骨折，即使关节对于粉碎塌陷的胫骨平台骨折，即使关节 面不能完全解剖复位，膝关节对位也不允面不能完全解剖复位，膝关节对位也不允 许出现内外翻畸形。许出现内外翻畸形。 手术固定原则手术固定原则 锁定钢板对减少 手术创伤，维持 关节复位后的关 节力线有其特有 的技术优势。 胫骨平台
10、后方的塌陷骨折一定要有良好的 复位，并用支撑钢板固定，通常需在胫骨 后缘附加切口进行单独操作固定。 混合型外固定架对于开放 性骨折有优势。 粉碎性胫骨近端骨折应用 混合型外固定架进行功能 复位维持力线也是良好选 择。 塌陷骨折复位后的骨缺损，用人工骨、自 体骨或异体骨进行填充植骨。 评价指标：评价指标： Rasmussenssystem 术中合并损伤的处理原则术中合并损伤的处理原则 血管损伤：高能量损伤， Schatzker IV- VI型损伤可并发腘动脉或腘动脉分支处 的断裂。 最基本：末梢脉搏情况。怀疑 -血管造影 术 治疗取决于缺血的严重程度和骨折后的 时间。 若末梢搏动良好，应先固定骨
11、折。明确 动脉损伤，应立即重建血液循环，进行 临时性的动脉血流转路或血管修补术， 常需静脉移植或人工血管移植。应同时 修补受损的静脉。缺血 6小时，再灌注 后筋膜间室内张力增加或有广泛软组织 损伤者，应积极行筋膜切开减张术。 术中合并损伤的处理原则术中合并损伤的处理原则 韧带损伤多达 1/3。内侧副、半月板、前 交叉。 腓骨头骨折或髁间棘骨折，应高度怀疑 韧带伤伴较大撕脱骨折块应行一期修补 骨折行可靠固定后要早期积极功能锻炼， 未修复的韧带损伤不应影响早期活动 韧带二期重建的前提是关节有良好活动度 。 术后处理与康复术后处理与康复 闭合骨折内固定：头孢菌素 24小时， 开放骨折：加用氨基苷类抗
12、生素。常 规放置引流管 12天。 下肢关节内骨折：早期活动和迟延负 重。若固定较稳定，使用 CPM机。 I- III型 46周可部分负重， 3月完全负重 。高能量损伤者，即使活动度不大， 也应使用 CPM。完全负重 X线应出现 牢固愈合证据。 并发症并发症 早期：复位不全、深 静脉血栓形成、感染 、筋膜间隙综合征、 皮缘坏死、伤口不愈 合、内置物外露等。 晚期：骨不愈合、内 植物失效、膝关节僵 硬、创伤后骨关节炎 、骨质疏松等。 并发症并发症 感染：常见，严重 软组织损伤估计不足，通过挫伤皮肤切口 ，并做广泛的软组织剥离来放置内固定物 ，导致伤口早期裂开和深部感染。 谨慎地选择手术时机，骨膜外
13、操作，对粉 碎折块行有限剥离，可减少感染发生率。 并发症并发症 伤口裂开或渗出应积极外科治疗 坏死骨质和软组织进行彻底清创和冲洗 感染可累及膝关节，为防止软骨破坏，应对膝关 节进行全面评估和灌洗 深部感染伴有脓肿形成时，应保持伤口开放，二 期闭合。 窦道形成但无明显的脓液流出，可彻底清创和冲 洗，放置引流管，闭合伤口。 细菌培养，静脉给予有效的抗生素。软组织缺损 可应用皮瓣或肌瓣转移手术覆盖伤口。 并发症并发症 骨折不愈合：低能量损伤极少发生不 愈合，常见 SchatzkerVI型骨干与干骺 端交界区，因骨折严重粉碎、内固定 不稳定、植骨失败、内固定力学失效 、感染以及其他因素所致。 膝关节僵硬：较常见，但较股骨远端骨折轻 。是由于伸膝装置受损、关节面受损以及手 术软组织暴露所致。制动超过 4周，常可造 成某种程度的关节永久僵硬。 多数胫骨平台骨折早期行稳定的内固定，仔 细处理软组织，术后立刻行膝关节活动，可 望最大限度恢复活动范围。术后 4周屈膝应 达 90 骨质疏松骨质疏松 总结 胫骨平台骨折多见、高能量、复杂 软组织处理重要性等同，甚至优于骨折治疗 密切注意隐匿的伴随伤（韧带、半月板） 特别关注血管、神经损伤 不要一味追求微创而忽略关节面解剖复位 手术时机取决于软组织状况 手术方法个体化
