1、脊柱解剖及手术入路脊柱解剖及手术入路 中医骨伤教研室中医骨伤教研室 n (一一 ).特点特点 n 1.颈椎颈椎 : n 棘突分叉棘突分叉 n 横突孔横突孔 n 椎体钩椎体钩 一一 .脊柱解剖脊柱解剖 n (一一 ).特点特点 n 1.颈椎颈椎 : n C1为弓侧块为弓侧块 n C2齿突齿突 一一 .脊柱解剖脊柱解剖 (一一 ).特点特点 2.胸椎胸椎 n (1)椎体及横突有椎体及横突有 肋凹肋凹 n (2)棘突长呈叠瓦棘突长呈叠瓦 状状 一一 .脊柱解剖脊柱解剖 一一 .脊柱解剖脊柱解剖 n (一一 ).特点特点 n 3.腰椎腰椎 n (1).横突棘突近水横突棘突近水 平平 n (2).关节突
2、矢状位关节突矢状位 一一 .脊柱解剖脊柱解剖 n (一一 ).特点特点 n 4.骶椎骶椎 n (1).骶关节嵴骶关节嵴 -骶角骶角 n (2).骶关节裂孔骶关节裂孔 一一 .脊柱解剖脊柱解剖 n (二二 ).脊椎连结脊椎连结 n 1.椎间盘是椎体与椎体之间的软椎间盘是椎体与椎体之间的软 骨连接。骨连接。 由中心的髓核和周围的纤维环由中心的髓核和周围的纤维环 组成。组成。 n 2.前纵韧带和后纵韧带前纵韧带和后纵韧带 在椎骨前面有前纵韧带，上连在椎骨前面有前纵韧带，上连 枕骨大孔前缘，下达骶骨前面枕骨大孔前缘，下达骶骨前面 。 在椎体后面有后纵韧带。在椎体后面有后纵韧带。 在棘突尖上有棘上韧带。
3、颈部在棘突尖上有棘上韧带。颈部 的棘上韧带又称项韧带。的棘上韧带又称项韧带。 n 3.椎弓间韧带椎弓间韧带 椎弓间的韧带叫椎弓间韧带，椎弓间的韧带叫椎弓间韧带， 又称黄韧带。各棘突之间、横又称黄韧带。各棘突之间、横 突之间，分别有棘间韧带和横突之间，分别有棘间韧带和横 突间韧带。突间韧带。 一一 .脊柱解剖脊柱解剖 n (二二 ).脊椎连结脊椎连结 n 4.椎间关节椎间关节 是关节突之间的连接，为平面关节，可做微小的运是关节突之间的连接，为平面关节，可做微小的运 动。动。 颈椎关节面近于水平，其运动较自由；颈椎关节面近于水平，其运动较自由； 胸椎的关节面近冠状，可做回旋运动；胸椎的关节面近冠状
4、，可做回旋运动； 腰椎的关节面为矢状位，允许脊柱屈伸和侧屈。腰椎的关节面为矢状位，允许脊柱屈伸和侧屈。 一一 .脊柱解剖脊柱解剖 n (二二 ).脊椎连结脊椎连结 n 5.环枕关节和环枢关节环枕关节和环枢关节 环枕关节由环椎上关节凹与环枕关节由环椎上关节凹与 枕骨髁组成，属椭圆关节。枕骨髁组成，属椭圆关节。 n 环椎前弓和后弓还有环枕环椎前弓和后弓还有环枕 前膜和环枕后膜分别与枕前膜和环枕后膜分别与枕 骨大孔前、后缘相连。骨大孔前、后缘相连。 环枢关节包括环枢外侧关节环枢关节包括环枢外侧关节 和环椎齿突关节。和环椎齿突关节。 n 环枢外侧关节由环椎下关环枢外侧关节由环椎下关 节面与枢椎的上关节
5、面组节面与枢椎的上关节面组 成。成。 n 环椎齿突关节为环椎前弓环椎齿突关节为环椎前弓 的齿突凹与齿突所组成。的齿突凹与齿突所组成。 n 关节有齿突尖韧带、翼状关节有齿突尖韧带、翼状 韧带、环椎横韧带及十字韧带、环椎横韧带及十字 韧带。韧带。 n 后纵韧带向上延伸称覆膜后纵韧带向上延伸称覆膜 。 n (三三 ).肌肉肌肉 n 1.第一层第一层 : n 斜方肌斜方肌 (颈胸段颈胸段 ) n 背阔肌背阔肌 (下下 6胸椎及胸椎及 腰椎腰椎 ) 一一 .脊柱解剖脊柱解剖 n (三三 ).肌肉肌肉 n 2.第二层第二层 : n 头颈夹肌头颈夹肌 (颈段颈段 ) n 肩胛提肌肩胛提肌 (上上 4颈椎颈椎
6、 ) n 菱形肌菱形肌 (下下 2颈颈 ,上上 4 胸胸 ) n 上上 ,下后锯肌下后锯肌 (肩胛肩胛 骨与脊柱间骨与脊柱间 ) 一一 .脊柱解剖脊柱解剖 n (三三 ).肌肉肌肉 n 3.第三层第三层 : 骶棘肌骶棘肌 头半棘头半棘 头最长肌头最长肌 n 4.第四层第四层 : 脊柱短肌脊柱短肌 如横突棘肌如横突棘肌 ,半棘肌半棘肌 一一 .脊柱解剖脊柱解剖 二二 .脊柱手术入路脊柱手术入路 n (一一 ).后侧入路后侧入路 n 1.后正中入路后正中入路 n (1).显露椎板显露椎板 :用于脊柱骨折脱位整复用于脊柱骨折脱位整复 ;脊脊 柱融合柱融合 n (2).显露椎管显露椎管 :脊髓探查或减
7、压术脊髓探查或减压术 n 腰椎间盘手术腰椎间盘手术 n 腰椎椎体后缘手术腰椎椎体后缘手术 n 2.后外侧入路后外侧入路 : n (1).肋骨横突切除术肋骨横突切除术 :胸椎结核胸椎结核 .推开胸膜进推开胸膜进 入椎体侧方入椎体侧方 n (2).胸膜联合切口胸膜联合切口 :胸胸 12腰腰 1结核结核 .推开腹推开腹 膜进入椎体侧方膜进入椎体侧方 . 二二 .脊柱手术入路脊柱手术入路 n (二二 ).前侧入路前侧入路 : n 1.C2-7前外侧入路前外侧入路 :用于用于 C2-7结核结核 ;椎间椎间 盘突出盘突出 n 2.倒八字切口倒八字切口 :下腰段结核下腰段结核 n 3.其他其他 :如经口腔如
8、经口腔 ,经胸经胸 ,腹腔等腹腔等 二二 .脊柱手术入路脊柱手术入路 脊柱手术入路脊柱手术入路 n 一一 .颈颈 2-7前外侧切口前外侧切口 n (一一 ).适应症适应症 :C2-7 TB;椎突椎突 n (二二 ).体位体位 :仰卧仰卧 ,患肩垫枕患肩垫枕 ,颈微后仰颈微后仰 ,头转向头转向 对侧对侧 ,以宽胶布将头固定以宽胶布将头固定 n (三三 )手术步骤手术步骤 : n 1.切口切口 :沿胸锁乳突肌前缘作切口沿胸锁乳突肌前缘作切口 n C3-5左侧左侧 C5-7右侧右侧 n 2.显露颈外静脉显露颈外静脉 :切开颈阔肌切开颈阔肌 ,结扎颈外结扎颈外 浅静脉浅静脉 n 3.显露气管前显露气管
9、前 fas:沿胸锁乳突肌前缘沿胸锁乳突肌前缘 分离分离 ,指触并保护颈动脉鞘指触并保护颈动脉鞘 n 4.显露胸骨舌骨肌显露胸骨舌骨肌 ,胸骨甲状肌胸骨甲状肌 :切开气切开气 管前管前 fas5.显露甲状腺上动脉显露甲状腺上动脉 ,喉上神喉上神 经经 :(上方上方 )牵颈动脉鞘向外牵颈动脉鞘向外 ,牵气管牵气管 ,食食 管管 ,甲状腺向中线甲状腺向中线 n 显露甲状腺下动脉显露甲状腺下动脉 ,喉返神经喉返神经 :(下方下方 ) 同上同上 n 6.显露颈长肌显露颈长肌 :切断结扎甲状腺下动脉切断结扎甲状腺下动脉 ,进一步牵进一步牵 甲状腺向中线即可甲状腺向中线即可 n 7.显露椎体显露椎体 :切开
10、颈深切开颈深 fas n 手术二手术二 : n 2.显露颈外静脉显露颈外静脉 :切开皮肤及颈阔肌切开皮肤及颈阔肌 ,于切口上方于切口上方 可见可见 ;可将其向后牵开或切断可将其向后牵开或切断 n 3.显露胸锁乳突肌显露胸锁乳突肌 :沿其前缘作分离沿其前缘作分离 ,并将并将 其向外牵开其向外牵开 ,并保护副神经并保护副神经 n 4.显露颈动脉鞘显露颈动脉鞘 :仔细游离后牵向中线仔细游离后牵向中线 n 5.显露颈长肌显露颈长肌 ,头长肌头长肌 ,咽后脓肿咽后脓肿 n 6.清除脓肿清除脓肿 n 7.探查椎体病灶及刮除病灶探查椎体病灶及刮除病灶 n 8.剥离椎体前方韧带剥离椎体前方韧带 ,显露椎体显露
11、椎体 n 9.植骨植骨 n 10.缝合缝合 脊柱手术入路脊柱手术入路 n 二二 .颈后侧正中切口颈后侧正中切口 n (一一 ).适应症适应症 : 颈椎骨折切开复位内固定术颈椎骨折切开复位内固定术 n 颈椎脱位颈椎脱位 n 颈椎融合术颈椎融合术 n (二二 ).手术步骤手术步骤 : n 1.切口切口 :C1-7后正中线后正中线 n 2.显露深显露深 fas:牵开皮瓣即可牵开皮瓣即可 n 3.显露椎板显露椎板 :切开深切开深 fas及项韧带及项韧带 n 以骨刀沿棘突两侧剥离以骨刀沿棘突两侧剥离 ,并以干纱布填塞止并以干纱布填塞止 血血 n 4.复位或固定复位或固定 ,或融合或融合 脊柱手术入路脊柱
12、手术入路 n 三三 .胸胸 ,腰椎后正中切口腰椎后正中切口 适应症及手术步骤同颈后侧正中切口适应症及手术步骤同颈后侧正中切口 n 四四 .胸胸 1-12后外侧切口后外侧切口 (一一 ).适应症适应症 :椎体侧面手术椎体侧面手术 通过切除肋小头关节到达病灶通过切除肋小头关节到达病灶 ,根据病灶一般根据病灶一般 须切除须切除 1-2个肋骨小头节个肋骨小头节 (二二 ).手术步骤手术步骤 : 1.切口切口 :以病变椎体为中心以病变椎体为中心 ,于棘突旁于棘突旁 2横指作横指作 纵切口纵切口 切口上下端至少应包括病变椎体上切口上下端至少应包括病变椎体上 ,下各一个下各一个 椎体椎体 n 2.显露深显露
13、深 fas n 3.显露骶棘肌显露骶棘肌 : 第一层切开斜方第一层切开斜方 ,背阔肌背阔肌 第二层切开菱形第二层切开菱形 ,上下锯肌并牵开上下锯肌并牵开 n 4.显露横突尖及肋骨显露横突尖及肋骨 :纵分骶棘肌并纵分骶棘肌并 牵开牵开 n 5.显露肋骨颈及肋结节关节面显露肋骨颈及肋结节关节面 :切断切断 横突周围肌肉横突周围肌肉 ,肋横关节及韧带肋横关节及韧带 ,剥离剥离 并咬去横突并咬去横突 n 6.显露肋骨近段显露肋骨近段 :切开骨膜并剥离切开骨膜并剥离 n 剪断肋骨剪断肋骨 ,使近段使近段 游离游离 n 7.显露椎体前外侧显露椎体前外侧 :提起肋骨近段提起肋骨近段 ,并并 剥离肋小头关节剥
14、离肋小头关节 n 8.显露椎体显露椎体 :结扎肋间血管神经结扎肋间血管神经 ,将胸将胸 膜及胸膜外组织推向前外侧膜及胸膜外组织推向前外侧 ,远离椎远离椎 体体 ,可显露椎体侧方约指头大范围可显露椎体侧方约指头大范围 n (三三 ).术中注意点术中注意点 : n 1.防止损伤胸膜防止损伤胸膜 ,形成气胸形成气胸 n 2.缝合前常规缝合前常规 “吹气吹气 ”观察有无胸膜损观察有无胸膜损 伤伤 脊柱手术入路脊柱手术入路 n 五五 .后侧显露胸腰椎椎管切口后侧显露胸腰椎椎管切口 n (一一 ).适应症适应症 :1.脊髓探查术脊髓探查术 n 2.脊髓减压术脊髓减压术 n 3.腰椎间盘突出摘除术腰椎间盘突
15、出摘除术 n (二二 ).手术步骤手术步骤 :1.切口切口 :以病灶为中心以病灶为中心 ,作纵切口作纵切口 n 2.显露深显露深 fas n 3.显露棘突显露棘突 ,椎板椎板 :切开深切开深 fas后沿棘突旁剥离后沿棘突旁剥离 n 4.切除棘突和黄韧带切除棘突和黄韧带 n 5.骨凿开窗暴露椎管骨凿开窗暴露椎管 脊柱手术入路脊柱手术入路 六六 .经胸显露胸椎椎体切口经胸显露胸椎椎体切口 n (一一 ).适应症适应症 :胸椎椎体病灶清除胸椎椎体病灶清除 n (二二 ).手术步骤手术步骤 : n 1.切口切口 :沿病变椎体相应肋骨从骶棘肌外缘沿病变椎体相应肋骨从骶棘肌外缘 起起 ,至腋前线上至腋前线
16、上 ,术时可任选第术时可任选第 5-9肋肋 n 2.显露深显露深 fas n 3.显露肋骨骨膜显露肋骨骨膜 :切开胸壁肌肉切开胸壁肌肉 n 4.显露肋骨床显露肋骨床 :切除肋骨切除肋骨 n 5.切开胸膜及肋骨条切开胸膜及肋骨条 :切开胸膜使术切开胸膜使术 侧肺萎缩后侧肺萎缩后 ,再扩大肋骨骨床切口再扩大肋骨骨床切口 n 6.结扎肋间动脉结扎肋间动脉 n 7.暴露椎体暴露椎体 脊柱手术入路脊柱手术入路 七七 .后外侧显露胸腰椎体侧面切口后外侧显露胸腰椎体侧面切口 n (一一 ).适应症适应症 :下胸段下胸段 ,上腰段椎体侧面病灶上腰段椎体侧面病灶 n (二二 ).手术步骤手术步骤 : n 1.切
17、口切口 :胸胸 10棘突旁棘突旁 4cm,纵下至十二肋纵下至十二肋 , 并沿十二肋向外下方止于髂前上棘内侧并沿十二肋向外下方止于髂前上棘内侧 4cm处处 n 2.显露背阔肌及腹外斜肌显露背阔肌及腹外斜肌 n 3.显露显露 12肋肋 :沿沿 12肋下缘横切背阔肋下缘横切背阔 肌和下后锯肌肌和下后锯肌 ,将将 12肋上的骶棘肌剥肋上的骶棘肌剥 离并切断离并切断 ,牵向脊柱牵向脊柱 n 4.显露肋骨床显露肋骨床 :先切除先切除 T12横突横突 ;再切再切 断肋骨头处的韧带断肋骨头处的韧带 ;然后取出然后取出 12肋肋 ( 备用备用 ).可显露胸椎椎体侧面可显露胸椎椎体侧面 n 5.腹膜及肾外脂肪腹膜
18、及肾外脂肪 :沿沿 12肋床远端下肋床远端下 缘切断腹内外斜肌及腹横肌缘切断腹内外斜肌及腹横肌 n 6.显露腰椎体显露腰椎体 :以生理盐水纱布裹手以生理盐水纱布裹手 指指 ,并将腹膜并将腹膜 ,肾肾 ,输尿管向内推开输尿管向内推开 ,直直 达椎体达椎体 n 7.进一步显露病灶进一步显露病灶 :由下向后切开十由下向后切开十 二肋肋床二肋肋床 ,结扎结扎 12肋肋间血管肋肋间血管 脊柱手术入路脊柱手术入路 八八 经过腹膜外显露下段腰椎椎体切口经过腹膜外显露下段腰椎椎体切口 n (又称为腹部倒八字切口或腹壁外侧切又称为腹部倒八字切口或腹壁外侧切 口口 ) n (一一 )适应症适应症 : n 适宜显露
19、腰适宜显露腰 35 椎体外侧椎体外侧 . n (二二 )手术步骤手术步骤 : n 1 切口切口 :由由 12肋远端斜向内下肋远端斜向内下 ,止于骨止于骨 棘上方棘上方 57cm. n 4 显露腰大肌显露腰大肌 :将腹膜推向中线将腹膜推向中线 (避免避免 损伤输尿管损伤输尿管 ). n 5 显露椎体显露椎体 :若腹膜与腰大肌无粘连若腹膜与腰大肌无粘连 时时 ,可完全推开腹膜见椎体可完全推开腹膜见椎体 (实际上很实际上很 少少 ). n 有粘连时可沿椎体外缘有粘连时可沿椎体外缘 ?性分离腰大性分离腰大 肌肌 ,并剥离其附着点并剥离其附着点 ,显露椎体前外侧显露椎体前外侧 . n 亦可沿腰大肌脓肿或窦道进入病灶椎亦可沿腰大肌脓肿或窦道进入病灶椎 体体 .
