1、冠心病患者康复冠心病患者康复 南京医科大学康复科 概述概述 l 定义 脂质斑块在冠状动脉壁沉积，造成管腔狭窄或闭塞 心绞痛 心肌梗死 心源性猝死 供氧 需氧 概述概述 l 发达国家，冠心病成为第一位死亡原因 功能障碍？ 残疾人 ？ 康复目的康复目的 l 使患者在生理、心理、社会活动等方面都 达到理想状态 l 阻止或逆转潜在发展的动脉粥样硬化过程 l 减少再次心梗或猝死的危险 l 缓解心绞痛？ 康复对象康复对象 l 传统的康复对象 稳定性心绞痛 病情稳定的心梗患者 PTCA术后及冠脉搭桥术后患者 稳定 康复对象康复对象 l 对象谱扩大 心脏移植术后 心衰患者 心律失常患者 康复分期康复分期 l
2、I期 急性心肌梗死住院期康复 l II期 急性心肌梗死出院后康复 l III期 慢性冠心病或慢性期康复 住院期康复住院期康复 l 定义 急性心肌梗死后康复治疗介入开始至出院 发病后 2周以内 住院期康复 住院期康复 l 原理 通过 适当 活动，减少 绝对卧床休息 的 不利 影响 住院期康复 住院期康复 原理原理 l 血液动力学 卧床休息 回心血量增加 心脏前负荷增加 心房利钠 肽释放利钠利尿 每搏量下降 代偿性心率增快 住院期康复 住院期康复 原理原理 l 血液流变学 血流量减少 血流缓慢 血液粘滞度增加 血栓 住院期康复 住院期康复 原理原理 l 呼吸 呼吸肌活动 肺活量 肺血管床容量 通气
3、 /灌流 比例失调 胸闷 排痰功能障碍 坠积性肺炎 住院期康复 住院期康复 原理原理 l 运动能力 肌力下降 运动耐力下降 l 内分泌改变 胰岛素受体敏感性下降造成高胰岛素血症 l 心理改变 住院期康复住院期康复 l 适应症 病情 稳定 生命体征稳定 无并发症 最早可在第 2天开始 禁忌症 病情 不稳定 住院期康复住院期康复 l 目标 总而言之为减轻绝对卧床休息带来的不利影响 具体（出院标准） l 低水平运动试验阴性 l 正常节奏连续行走 200米无症状体征 l 正常节奏上下一层楼无症状体征 住院期康复治疗住院期康复治疗 l 内容 床上、床边和床下活动 个人生活活动 大小便处理 步行训练 教育
4、心理治疗 危险因素控制 住院期康复治疗住院期康复治疗 l 训练监测 不应有任何运动或活动诱发的 症状 心率 增加 10 20次 /分 最好有 心电图监测 住院期康复治疗住院期康复治疗 l 康复程序 出院后康复出院后康复 l 定义 自患者出院开始至病情稳定性完全确立 时间为 5 6周 出院后康复出院后康复 l 适应症 病情 稳定 运动能力在 3MET以上 l 禁忌症 病情 不稳定 出院后康复出院后康复 l 治疗目标 恢复日常生活活动能力 l 轻度家务劳动 l 娱乐活动 运动能力达到 4 6METs 出院后康复出院后康复 l 康复治疗内容 家庭卫生 厨房活动 园艺活动 室内外散步 邻近街区购物 作
5、业治疗 医疗体操 气功 出院后康复出院后康复 l 训练监测 主观上活动时不出现气喘疲劳 大强度活动时可进行远程心电图监测 出院后康复出院后康复 l 注意事项 小量、重复、多次运动，肢体活动两侧交替 ，适当间隔休息 所有上肢超过头顶的活动均为高强度活动 主观劳累计分不超过 13分 慢性期康复慢性期康复 l 定义 自急性心梗、手术或介入治疗后 3月开始 康复程序设计为 2 3月 稳定性心绞痛、隐匿性冠心病患者可直接 进入此期 慢性期康复机理慢性期康复机理 l外周效应 外周肌肉、循环系统效应 l 中心效应 l 危险因素控制 慢性期康复机理慢性期康复机理 增加供氧 中心效应 降低耗氧 外周效应 慢性期
6、康复 机理慢性期康复 机理 l 外周效应 肌肉适应性效应 神经适应性效应 生物力学效应 慢性期康复 机理慢性期康复 机理 l 肌肉适应性效应 毛细血管密度及数量 毛细血管开放数和口径 血液细胞气体交换面积和效率 例如： 10ml血 8ml血 5mlO2 慢性期康复 机理慢性期康复 机理 l 肌肉适应性效应 肌细胞线粒体数量及质量 线粒体氧化酶活性 肌细胞胰岛素受体激活数量 葡萄糖进入细胞速率和数量 运动肌对氧的 利用能力及代 谢能力 例如 ： 10ml血 5mlO2 100ATP 6.4ml血 4mlO2 100ATP 慢性期康复 机理慢性期康复 机理 l 神经适应性效应 交感神经兴奋性下降
7、血液儿茶酚胺含量下降 心率运动反应下降 收缩压运动反应下降 运动时心肌耗氧量下降 慢性期康复 机理慢性期康复 机理 l 生物力学效应 肌肉收缩动作合理性增加 肌纤维收缩效率增加 定量运动时肌肉功率输出较大 能耗相对较小 慢性期康复 机理慢性期康复 机理 l 中心效应 侧枝循环形成 冠状动脉血流量增加 心肌内在收缩力提高 慢性期康复 机理慢性期康复 机理 l 706页图 48 2 慢性期康复慢性期康复 机理机理 l 危险因素控制 脂质代谢异常 高血糖与糖耐量异常 高血压 高凝及纤溶系统作用 戒烟 慢性期康复慢性期康复 l 适应症 病情稳定 陈旧性心梗 稳定性心绞痛 隐匿性冠心病 冠状动脉分流术及
8、腔内成形术后 l 禁忌症 病情 不 稳定 慢性期康复慢性期康复 l 目标 改善和提高体力活动能力和心血管功能 恢复发病前的生活和工作 慢性期康复慢性期康复 l 基本原则 个体化原则 循序渐进原则 持之以恒原则 兴趣性原则 全面性原则 慢性期康复慢性期康复 运动处方 运动方式 运动强度 训练安排 每天运动量 训练频率 运动总量 注意事项 药物处方 药品名称 每次剂量 用法 每天剂量 治疗天数 治疗总量 注意事项 慢性期康复慢性期康复 l 运动方式 有氧训练 l 步行、骑车、慢跑、游泳等 力量训练 作业训练 医疗体操、气功 慢性期康复慢性期康复 l 运动量 客观上 l 每周运动总量以 700-20
9、00kcal为宜，实际运用时 以 MET来表达 热量 =METS3.5 kg体重 /200 主观上 l 运动时稍出汗，轻度气促，但不影响对话 l 早晨起床时感觉舒适，无持续不适感 慢性期康复慢性期康复 l 运动强度（靶强度） 运动试验方式 l 最大心率的 70%-85% l 最大 METS的 40%-85% 年龄预计方式 l 靶心率 =170（ 180-年龄） 主观劳累计分方式 l 主观劳累计分 13分 慢性期康复慢性期康复 心肌耗氧量 运动负荷 心肌缺血阈 初始训练阈 冠心病初始训练强度确定 慢性期康复慢性期康复 l 运动时间 达到靶强度的时间为 15-20min 准备活动与结束活动时间各为
10、 5-10min 慢性期康复慢性期康复 l训练频率 每周 3-5次 慢性期康复慢性期康复 l 训练实施 准备活动 训练活动 结束活动 慢性期康复慢性期康复 l 运动处方举例 男 50岁，陈旧性前壁心梗 3月，体重 85kg， 运动试验至 Bruce方案第三级时 ST下移达 0.1mv，心率为 150次 /分 慢性期康复慢性期康复 l 确定每周活动总量 l 确定每周活动频率 l 确定活动强度 l 确定活动方式及每种方式活动时间 每周总 MET值 每天 MET值 有氧训练有氧训练 l 定义 能提高机体运动时氧化代谢能力的训练方法 靶强度为 40%-85%VO 2max或 70%-85%HR max
11、 达到靶强度时间至少 15min 每周 3次 有氧训练有氧训练 l 方法 大肌群的周期性或非周期性活动 如步行、慢跑、骑车、游泳等 有氧训练有氧训练 l 运动损伤 高危损伤类 低危损伤类 慢跑 步行 排球 骑车 跳跃 骑固定自行车 跳绳 游泳 有氧舞蹈 划船 人有了知识，就会具备各种分析能力， 明辨是非的能力。 所以我们要勤恳读书，广泛阅读， 古人说 “书中自有黄金屋。 ”通过阅读科技书籍，我们能丰富知识， 培养逻辑思维能力； 通过阅读文学作品，我们能提高文学鉴赏水平， 培养文学情趣； 通过阅读报刊，我们能增长见识，扩大自己的知识面。 有许多书籍还能培养我们的道德情操， 给我们巨大的精神力量， 鼓舞我们前进 。
