1、附件 登记编号：本市人员 京外人员 廉租补贴 北京市保障性住房申请家庭 情况核定表 申请人姓名： 身份证件编号： 申请人：本市户籍 外省市户籍（户籍地： 省市（自治区） 市（县） 户籍所在地： 区（县） 街道（乡镇） 居委会 街 （胡 同 、小 区 ） 号( 楼) 单 元 室 现居住地址： 区（县） 街道（ 乡镇） 居委会 街 （胡 同 、小 区 ） 号(楼) 单元 室 工作单位所在地： 区（县） 街道（ 乡镇） 通讯地址： 邮编： 移动电话： 固定电话： 北京市住房保障办公室监制 GX GW L 1 填 表 说 明 一、本表封面及表中第 3 至 5 页中内容由申请家庭按要求如实填写，封面中“
2、 登记 编号” 由工作人 员统一填写；第 6 至 9 页由申 请家庭成员单位和街道办事处（乡镇政府） 填写；第 10 至 12 页由街道（乡镇）、区（县）和市住房保障管理部门填写；“” 标注的部 分申请廉租补贴资格时填写。申请家庭成员较多，收入情况证明栏不够，可复印空白 表后填写。 二、本表用蓝色或黑色钢笔或签字笔填写，字迹工整，不得涂改。表格填写一式两 份。 三、申请家庭以家庭为单位申请，家庭成员包括申请人、配偶、未成年子女及已成 年单身子女。申请家庭可推举一名年满 18 周岁、具有完全民事行为能力的人员作为家 庭申请人。 四、申请家庭成员收入情况应如实填写，在职人员交申请人所在单位核准盖章
3、并 签字；离退休人员和失业人员由退休金和失业救济金发放单位盖章签字；无工作单位 的由户籍所在街道办事处（乡镇政府）通过入户调查、邻里访问及信函索证等方法进行 核定，并签 署意见、盖章。 五、申请家庭收入证明中“上年本人收入合计” 为家庭成员申请当月前 12 个月的 可支配收入，包括工资、薪金、 奖金、年终加薪、 劳动分红、津 贴、补贴、养老金、其他 劳动所得及财产性收入。不包括个人交纳的基本养老保险费、基本医疗保险费、失业 保险费、工 伤保险费、生育保险费等社会保险费、住房公积金和个人所得税。 六 、收件日期为申请家庭按要求交齐各种材料的正式受理日期。 2 申请廉租补贴资格的特别说明： 一、申
4、请家庭按要求如实填写本表第 8 页“” 标注的部分。 二、申请人应具有北京市城镇常住户口，家庭人均住房使用面积、家庭收入和资 产总额符合北京市廉租住房准入标准。 三、申请家庭年收入核定意见由街道办事处（乡镇政府）负责核定填写。 特殊情况家庭认定： 老人家庭是指申请家庭成员中至少有 1 人年满 60 周岁。 严重残疾人员家庭是指家庭成员中有残联鉴定为重度残疾人员。 患有大病人员家庭是指申请家庭成员中有一人以上患有经医疗卫生部门确定的 特殊病种。 承租危房家庭是指申请家庭承租的住房经有资质的房屋安全鉴定机构鉴定为危 险房屋。 优抚对象应当持有民政部门颁发的优抚证件，包括：革命烈士证明书、 革命军人
5、 因公牺牲证明书、 革命军人病故证明书、 革命伤残军人证、 定期抚恤领取证、 定期 补助领取证及区（县）以上民政部门出具的优抚对象身份的相关证明。 面临拆迁的家庭是指申请家庭居住的房屋已列入区县建委(房管局) 核发的拆迁许 可证确定的拆迁范围内，并已在拆迁范围内发布拆迁公告或已签订拆迁补偿协议。 省部级劳模是指省部级以上劳动模范（先进工作者）等。 成年孤儿是指市民政部门认定的成年孤儿安置证明。 3 申 请 承 诺 书 ： 申请家庭成员已知晓我市保障性住房政策，本人及全体共同申请人愿意遵守 国家和我市保障性住房管理相关规定，我们已如实填写和申报有关材料，保证提供 的所有材料真实有效。若有弄虚作假
6、、隐瞒家庭住房、收入、工作状况及伪造相关 证明等情况，同意按照有关的管理规定取消申请资格，退出配租的保障性住房，并 补齐市场平均租金与配租住房标准租金的差额，申请廉租住房补贴的退还已领取 的租房补贴， 若情节严重同意按有关规定接受行政或刑事处罚。本人及全体共同申 请人名下的房产等已进行如实申报，不存在权属纠纷。 本人及全体共同申请人同意在申请或轮候期间家庭住房、收入和工作单位等 发生变化的，在 60 日内向户口所在地街乡镇、区县住房保障部门如实申报，并积 极配合街乡镇、区县住房保障管理部门会同有关部门对申报情况进行核实。 本人及全体共同申请人同意承诺，购买、受赠、继承或者租赁其他住房后，在 规
7、定时间内退出保障性住房，退还产权单位。 本人及全体共同申请人同意并授权，市、区县、街乡镇住房保障管理部门在审 查资格条件时，向有关部门（如房产、公积金、社保、税务、公安、 银行、证券交易所 等）、工作单 位和个人收集、核对本人及家庭成员信息资料；同意并授权拥有本人及 家庭成员个人信息、资料的单位（部门）或个人，向有关审查管理部门提供本人及家 庭成员的相关信息资料。 外省市在京工作人员承诺：本人及全体共同申请人在京均无承租住房、名下均 无完成产权登记或已签订购房合同但尚未完成产权登记的住宅或商住房屋。 本人及共同申请人愿意严格遵守以上承诺，并承担违反承诺的责任和后果。 承诺人（申请人、共同申请家
8、庭成员及监护人）： 申请 人签字：_ 时间：_年_月_日 共同申 请成员签字：_ 时间：_年_月_日 共同申 请成员签字：_ 时间：_年_月_日 共同申 请成员签字：_ 时间：_年_月_日 监护 人签字：_ 时间：_年_月_日 4 申请家庭成员及资产情况 与申请 人关系 姓名 性别 婚姻 状况 身份证件编号 户口所在地 暂住证发放地 工作学习单位 月收入 （元） 申请人 家庭资产申报情况（万元） 与申请 人关系 姓名 汽车 价值 有价 证券 存款(含现 金、借出 款) 投资（含 股份） 房产价值 （含拆迁所得） 其他资产 资产净 值小计 申请人 家庭年收入合计 元 外省市在京工作人员暂住证编号
9、 申报资产净值 万元 外省市在京工作人员在京居住工作年限 年 汽车车牌号 品牌型号 购置时间 说明：1.“申请 家庭成员” 包括申 请人及其配偶、未成年子女及已成年 单身子女等。 2.“与申请人关系 ”栏填写：之妻、之夫、之子、之女等。 3.“婚姻状况”栏填写：未婚、已婚、离婚、丧偶等。 4.“身份证件编 号” 栏填写： 经公安机关进行升位处理后的 18 位身份证号。 5.“户口所在地 ”栏填写：居民 户口薄首页户口登记住址。 6.“暂住证编号 ”“暂住证发放地”栏填写：外省市在京工作人 员按照暂住证编号及发放派出所名 称填写。 7.“工作学习单 位” 栏填写：工作学 习单位全称，没有的填“无
10、” 。 8.“月收入”“申请家庭年收入”栏填写：申请人本人及申 请家庭成员每月可支配收入。家庭年收入 为家庭可支配收入，即家庭每年在支付个人所得税和各种社会保障费后所余下的实际收入。 9.“家庭资产申 报情况” 为申 请人及共同申请人名下的 资产，应如实申报，具体数额按估算的市值 数额填写，如没有应填写“0”，房产拆迁所得按照拆迁补偿款与拆迁补助费之和填写。 5 申请家庭住房情况 目前居住房屋坐落 使用面积 m2 产权人（单位） 承 租 人 房屋类型 成套楼房 简易楼房 平房（有自建） 是否拆迁 是 否 居住情况 直管公房 自管公房 已购公房 城镇私房 商品住房 市场租住房 集体土地住房 单位
11、宿舍 其他 其他房屋坐落 使用面积 m2 产权人（单位） 承 租 人 房屋类型 成套楼房 简易楼房 平房 是否拆迁 是 否 居住情况 直管公房 自管公房 已购公房 城镇私房 商品住房 市场租住房 集体土地住房 单位宿舍 其他 商品房合同编号 建筑面积 平方米 目前居住 房权证 字第 号申请家庭成员个人产权 房屋所有权证编号 其他房屋 房权证 字第 号 申请家庭人口 人 住房使用面积 m2 人均住房使用 面积 m2 申请家庭填写申请人及配偶的父母及未共同申请的成年子女信息 关系 姓名 身份证件编码 关系 姓名 身份证件编码 说明：1 “目前居住房屋坐落”栏填写：有住房的填写房屋地址，无住房的填写
12、现居住地址。原住房 已拆迁的，请填写被拆迁住房地址。 2.“产权人（单 位）” 栏填写：房屋所有 权证上标明的产权 人或房屋出租单位名称。 3.“房屋类型”“居住情况”“是否拆迁” 栏填写：在属于该类别前的 打“” ，不属于 该类别前 的 打“”。 4.“住房使用面 积” 栏填写：使用面 积按公有住房租 赁合同上标明的计租面积为准；私产 住房以房屋所有权证上标明的使用面积为准，未标明使用面积的按照建筑面积1.333 计算。 两处或两处以上住房的，使用面 积合并计算。 5.申请家庭成员签订商品房合同的，按照合同标明的房屋建筑面积填写。 6.“申请家庭人口 ”栏填写：申 请家庭成员数量之和。 6
13、申请家庭成员收入情况证明 姓 名 身份证件编号 就业情况 工作单位 单位性质 劳动（工作）合同时限 年 月 日至 年 月 日 本人上一年工薪收入 元 年社保养老金、 失业救济金领取 元 个人公积金年支取 元 年个人所得税交纳 元 上年本人可支配收入合计 元 （大写： 元） 社会保险缴纳情况 是（ 缴纳时间 年 月至 年 月） 否 住房公积金缴存情况 是（ 缴纳时间 年 月至 年 月） 否 个人公积金登记号 住房公积金 所属单位登记号 其他需说明 的情况 单位声明 我单位为申请人出具的就职及收入证明真实有效。若我单位为申请人出具虚 假证明，愿意接受上级主管部 门或监察部门依法追究我单位主要领导和
14、相关人员 的责任，构成犯罪的提请司法机关依法追究刑事责任。 单位意见 负责人签字： 劳资（人事）部门盖章 联系电话： 年 月 日 7 说明： 1“就业情况”栏填写：在职、退休、失业、其他等。 2“单位性质”栏填写：行政机关、事业单位、企 业、社会团体及其他。其中企业包括国有企业、 集体企业、股份合作企业、联营企业、有限责任公司、股份有限公司、私营企业、外商投资企业、 港澳台商投资企业、其他企 业等。 3在职（退休）人员上一年收入包括工资、薪金、奖 金、年终加薪、劳动分红、津贴、补贴、养老 金、其他劳动所得及财产性收入。不包括基本养老保险费、基本医 疗保险费、失业保险费、工伤 保险费、生育保险费
15、等社会保险费和住房公积金。 4无业（失业）人员上一年收入包括非固定劳动收入、赡养抚养费、 补贴和其他等。 5“个人公积金年支取”栏填写：个人住房公积金年支取数额。 6上一年可支配收入合计 +- 申请家庭成员收入情况证明 姓 名 身份证件编号 就业情况 工作单位 单位性质 劳动（工作）合同时限 年 月 日至 年 月 日 本人上一年工薪收入 元 年社保养老金、 失业救济金领取 元 个人公积金年支取 元 年个人所得税交纳 元 上年本人可支配收入合计 元 （大写： 元） 社会保险缴纳情况 是（ 缴纳时间 年 月至 年 月） 否 住房公积金缴存情况 是（ 缴纳时间 年 月至 年 月） 否 个人公积金登记
16、号 住房公积金 所属单位登记号 8 其他需说明 的情况 单位声明 我单位为申请人出具的就职及收入证明真实有效。若我单位为申请人出具虚假 证明，愿意接受上级主管部 门或监察部门依法追究我单位主要领导和相关人员的责 任，构成犯罪的提请司法机关依法追究刑事责任。 单位意见 负责人签字： 劳资（人事）部门盖章 联系电话： 年 月 日 说明： 1“就业情况”栏填写：在职、退休、失业、其他等。 2“单位性质”栏填写：行政机关、事业单位、企 业、社会团体及其他。其中企业包括国有企业、集 体企业、股份合作企业、联营企业、有限责任公司、股份有限公司、私营企业、外商投资企业、港澳 台商投资企业、其他企业等。 3在
17、职（退休）人员上一年收入包括工资、薪金、奖 金、年终加薪、劳动分红、津贴、补贴、养老金、 其他劳动所得及财产性收入。不包括基本养老保险费、基本医疗保险费、失 业保险费、工伤保险费、 生育保险费等社会保险费和住房公积金。 4无业（失业）人员上一年收入包括非固定劳动收入、赡养抚养费、 补贴和其他等。 5“个人公积金年支取”栏填写：个人住房公积金年支取数额。 6上一年可支配收入合计 +- 9 家庭成员住房情况证明 同志，已(未)由本单 位解决住房，或通过拆迁等解 决住房。 住房地址： 住房使用面积： m 2。 负责人： 联系电话： 单位（街乡）盖章 年 月 日 同志，已(未)由本单 位解决住房，或通
18、过拆迁等解 决住房。 住房地址： 住房使用面积： m 2。 负责人： 联系电话： 单位（街乡）盖章 年 月 日 同志，已(未)由本单 位解决住房，或通过拆迁等解 决住房。 住房地址： 住房使用面积： m 2。 负责人： 联系电话： 单位（街乡）盖章 年 月 日 同志，已(未)由本单 位解决住房，或通过拆迁等解 决住房。 住房地址： 住房使用面积： m 2。 负责人： 联系电话： 单位（街乡）盖章 年 月 日 同志，已(未)由本单 位解决住房，或通过拆迁等解 决住房。 住房地址： 住房使用面积： m 2。 负责人： 联系电话： 单位（街乡）盖章 年 月 日 同志，已(未)由本单 位解决住房，或通
19、过拆迁等解 决住房。 住房地址： 住房使用面积： m 2。 负责人： 联系电话： 单位（街乡）盖章 年 月 日 申请家庭承租（拥有）原住房 处置意见“” 原住房是否腾退 腾退房屋 不腾退 是否含自建 是 否 腾退住房地址 使用面积 产权人（单位） 承 租 人 申请人与私房产权人或房屋承租人关系 本人 配偶 父母 子女 申请人签字 产权人（单位）签字盖章 承租人签字 10 低收入申 请 家庭收入、住房、 资产核定意见 姓名 身份证件号码 工作单位及职务 年可支配收入 元 元 元 申 申 请 人 及 共 同 申 请 人 元 经我单位审核，该家庭成员所报收入情况属实。 申请家庭成员人均月收入为： 元
20、；家庭上年总收入为： 元； （大写）： 元。 审核单位全称： 。 负责人签字： 街道办事处（乡镇政府）（盖章） 联系电话： 年 月 日 特殊情况家庭认定 低保家庭 优抚家庭 低收入家庭 家庭 类型 低保证件标明（优抚核心家庭）人口 人。发证日期 年 月 日 特殊 情况 家庭有重残人员 家庭有患大病人员 承 租 危 房 家 庭 已 拆 迁 连 续 低 保 两 年 及 以 上 的 家 庭 家 庭 收 入 连 续 两 年 低 于 低 收 入 家 庭 认 定 标 准 且 成 员 中 有 55 周 岁 （含 ）以 上 男 性 或 50 周 岁 （50）以 上 女 性 成 年 孤 儿 姓 名 特殊情况及程
21、度 证件名称 证件编号 发证日期 街 道 办 事 处 （乡 镇 政府） 意 见 被拆迁 情况 该家庭原位于 的房屋已于 年 月被拆迁 11 经核实，该家庭困难状况与上表情况相符。 街道办事处（乡镇政府）盖章 经办人： 负责人： 年 月 日 第一次公示及初审配租意见 收件日期 年 月 日 报送材料（份） 收 件 人 申请人签字 次 公 示 一次公示日期： 年 月 日至 年 月 日 一次公示地点：户籍登记地 现居住地 工作 单位 经第一次公示，该家庭人口、住房、收入和 资产情况： （ ）无异议； （ ）有异议，异议情况： 异议核实情况： 12 初 初 审 意 见 经初审： 家庭收入：申请家庭上一年
22、家庭总收入 元，人均月收入 元。 家庭住房：使用面积 m2 ，人均住房使用面积 m2 。 家庭资产净值： 万元 申请家庭优先情况： 60 周岁（含）以上老人 重残人员 患大病或做 过大手术人员 优抚对象及退役军人 省部级以上劳动模范 成年孤儿 其他情况： （ ）该家庭收入、住房情况符合保障性住房。 （ ）该家庭收入、资产和住房情况符合廉租住房租房补贴申请条件。 （下面必选项） 承 租 危 房 家 庭 已 拆 迁 连 续 低 保 两 年 及 以 上 的 家 庭 严重残疾人员 家 庭 收 入 连 续 两 年 低 于 低 收 入 家 庭 认 定 标 准 且 成 员 中 有 55 周 岁 （含 ）以
23、上 男 性 或 50 周 岁 （50）以 上 女 性 患大病人 员 成年孤儿 （ ）该家庭不符合保障性住房申请条件，已于 年 月 日书面通知该家庭。 经办人： 负责人： 年 月 日 初 审 配 租 意 见 经街道（乡镇）住房保障部门初审，为该家庭确定保障性住房配租方案： 配租家庭人口 人；姓名： 家庭人口结构： 单 身 1 人家庭 夫妻 2 人家庭 单亲 2 人家庭 子女年满 10 周岁单亲 2 人家庭 夫妻及子女 3 人以上家庭 配租保障性住房 套型。 街道（乡镇）住房保障部门（盖章） 经办人： 负责人： 年 月 日 13 “” 根据初审、公示及该家庭原住房处理意见， 经我街道（乡镇）住房保
24、障部门联合评议， 为该家庭确定廉租补贴方案： 家庭廉租补贴人口 人；姓名： 廉租补贴： 配租使用面积 m2 ，家庭廉租 补贴 月补贴额最高为 元/ 月。 街道（乡镇）住房保障部门（盖章） 经办人： 负责人： 年 月 日 第二次公示及复核配租意见 二 次 公 示 公示日期： 年 月 日至 年 月 日 公示地点： 经公示，该家庭人口、住房、收入和 资产情况： （ ）无异议； （ ）有异议，异议情况： 异议核实情况： 14 （ ）该家庭符合保障性住房配租申请条件，准予登记。 家庭收入：申请家庭上一年家庭总收入 元，人均月收入 元。 家庭住房：使用面积 m2 ，人均住房使用面积 m2 。 家庭资产净值
25、： 万元 登记编号： ，家庭配租人口 人， 同意街道（乡镇）配租方案： 公租房： 配租保障性住房 套型。 不同意街道（乡镇）配租方案，调整为： 公租房： 配租保障性住房 套型。 区（县）住房保障管理部门（盖章） 经办人： 负责人： 年 月 日 复 审 意 见 “”（ ）该 家庭符合廉租 补贴，申请条件，准予登记。 登记编号： ，家庭配租人口 人， 同意街道（乡镇）配租方案： 廉租 补贴：配租人口 人；配租使用面积 m2 家庭廉租补贴月补贴额最高为 元/月。 不同意街道（乡镇）配租方案，调整为： 廉租 补贴：廉租补贴人口 人；配租使用面积 m2 家庭廉租补贴月补贴额最高为 元/月。 （ ）该家庭
26、不符合保障性住房申请条件，已于 年 月 日书面通知该家庭。 区（县）住房保障管理部门（盖章） 经办人： 负责人： 年 月 日 备 案 经办人： 年 月 日 备 注 15 申请保障性住房家庭需要提供的材料： 16 1.按要求填写的保障性住房申请家庭核定表（一式两份）； 2.申请人及家庭成员身份证（正反面印在一张纸上）； 3.申请人及家庭成员户口簿， （首页、本人页、变更页印在同一纸张上，正面是 首页和本人页，背面是变更页）； 4.外省市在京工作人员提供本市公安机关出具的同期暂住证明； 5.已婚家庭成员的婚姻状况证明，离异的提供离婚证或法院判决书； 6.房屋租赁合同、 房屋所有权证或房屋产权单位的
27、证明，包括申请家庭地 址、户口所在地地址、户口迁入本地原地址及他处住房等； 7.夫妇双方一方户口不在申请所在地的，需提供其户口所在地的住房证明； 8. 家庭成员工作单位或街道办事处（乡镇政府）出具的收入证明，离退休人员 需提供由管理部门出具的领取离退休费的有关凭证，失业人员需提供由管理部门 出具的领取失业保险金期限、标准的证明； 9.申请人及家庭成员提供社保部门出具的缴存人社会保险缴纳信息凭证，如： 社会保险个人缴费信息对帐单或参保职工四险缴费情况表等； 10.申请人及家庭成员提供的公积金管理部门出具的缴存人住房公积金缴存 个人信息，或受托银行经办网点为缴存人打印并加盖“住房公积金结息对账专用
28、 章” 的住房公 积金查询书 、住房公积金个人 账户明细、 “住房公积金对帐簿”； 11.个人所得税完税凭证，包括完税证、缴款书、代扣代收税款凭证或个人所 得税完税证明； 12.申请人与本市工作单位签订的含申请时点的劳动（聘用）合同、国家机关或 事业单位公务员录用证明； 13.本市工作单位提供的加盖公章的就业单位资料复印件； 14.原住房已经拆迁的，需提供拆迁补偿协议； 15.申请家庭成员有重残人员的，需提供本市区（县）残联出具的重残证明； 17 16.申请家庭成员中有患大病的，需提供本市区（县）级医疗机构出具的大病诊 断证明； 17.劳模家庭需提供市总工会出具的省部级劳动模范证明； 18.成年孤儿提供本市民政部门出具的成年孤儿安置证明； 19.申请廉租补贴资格的家庭，需提供民政部门核发的低保、低收入证明，无 民政部门核发的相关证明的，由低收入家庭成员工作单位或街道办事处（乡镇政府） 出具收入证明。 20.需要提供的其他证明材料。 （上述材料需提供原件检验，留存复印件一式两份，采用 A4 纸可正反面复印）
