1、孔源性视网膜脱离孔源性视网膜脱离 Rhegmatogenous Retinal Detachment, RD 视网膜神经上皮层出现裂孔，液化的玻璃体通视网膜神经上皮层出现裂孔，液化的玻璃体通 过裂孔进入视网膜下过裂孔进入视网膜下 , 导致视网膜神经上皮层和导致视网膜神经上皮层和 色素上皮层的分离称为孔源性视网膜脱离。色素上皮层的分离称为孔源性视网膜脱离。 发发 病病 机机 制制 孔源性视网膜脱离是玻璃体和视网膜病变共孔源性视网膜脱离是玻璃体和视网膜病变共 同作用的结果，两者缺一不可。同作用的结果，两者缺一不可。 1. 玻璃体变性玻璃体变性 玻璃体变性表现为液化和凝缩，活动度增大，玻璃体变性表现
2、为液化和凝缩，活动度增大， 并逐渐发生后脱离。液化的玻璃体进入视网膜并逐渐发生后脱离。液化的玻璃体进入视网膜 下，形成视网膜脱离。另外，玻璃体也可以与下，形成视网膜脱离。另外，玻璃体也可以与 视网膜发生粘连，在后脱离时形成撕裂孔。视网膜发生粘连，在后脱离时形成撕裂孔。 2. 视网膜变性视网膜变性 视网膜变性处萎缩变薄，易形成裂孔；另外变性视网膜变性处萎缩变薄，易形成裂孔；另外变性 处玻璃体视网膜粘连紧密，在玻璃体后脱离时变处玻璃体视网膜粘连紧密，在玻璃体后脱离时变 性区内容易形成撕裂孔。性区内容易形成撕裂孔。 孔源性视网膜脱离的高危因素孔源性视网膜脱离的高危因素 n 近视近视 n 假晶体眼或无
3、晶体眼假晶体眼或无晶体眼 n 眼球钝挫伤或穿通伤眼球钝挫伤或穿通伤 n 坏死性视网膜炎坏死性视网膜炎 n 对侧眼曾经发生对侧眼曾经发生 RD 几种常见的视网膜变性几种常见的视网膜变性 1. 格子样变性：格子样变性： 是最常见的周边部玻璃体视网膜退行变性，具有明确是最常见的周边部玻璃体视网膜退行变性，具有明确 的边界，呈椭圆或岛状，表现为色素紊乱和格子样白的边界，呈椭圆或岛状，表现为色素紊乱和格子样白 色线条。视网膜内层变薄易形成裂孔。表面玻璃体液色线条。视网膜内层变薄易形成裂孔。表面玻璃体液 化和牵引。是发生视网膜裂孔和脱离的高危因素。化和牵引。是发生视网膜裂孔和脱离的高危因素。 2. 蜗牛迹
4、样变性：蜗牛迹样变性： 由密度不均的细小灰白斑点和纤细条纹聚集而由密度不均的细小灰白斑点和纤细条纹聚集而 成，呈带状。视网膜内层变薄，可形成萎缩孔，成，呈带状。视网膜内层变薄，可形成萎缩孔， 但无玻璃体牵引。但无玻璃体牵引。 3. 压迫变白与不压变白：压迫变白与不压变白： 压迫或不压时视网膜周边呈现清晰的地图状淡色区。压迫或不压时视网膜周边呈现清晰的地图状淡色区。 视网膜内层萎缩变薄，表面玻璃体凝缩和粘连牵引，视网膜内层萎缩变薄，表面玻璃体凝缩和粘连牵引， 容易形成裂孔。容易形成裂孔。 4. 铺路石样变性：铺路石样变性： 边界清楚的圆形，或卵圆形黄白色病灶，周边有增边界清楚的圆形，或卵圆形黄白
5、色病灶，周边有增 生的色素上皮围绕而成镶边状。玻璃体与视网膜表生的色素上皮围绕而成镶边状。玻璃体与视网膜表 面正常，无发生视网膜裂孔的危险。面正常，无发生视网膜裂孔的危险。 周边视网膜退行性变性的预防性治疗周边视网膜退行性变性的预防性治疗 1. 一眼有视网膜变性一眼有视网膜变性 并已发生视网膜脱离，对侧眼的并已发生视网膜脱离，对侧眼的 同类变性灶应做预防性治疗。同类变性灶应做预防性治疗。 2. 变性区内有萎缩性裂孔，有闪光感，或存在不完全变性区内有萎缩性裂孔，有闪光感，或存在不完全 玻璃体后脱离，或白内障手术前后，应做预防性治疗玻璃体后脱离，或白内障手术前后，应做预防性治疗 。 周边视网膜退行
6、性变性的预防性治疗周边视网膜退行性变性的预防性治疗 3. 凡高度近视，不完全玻璃体后脱离，视网膜脱离凡高度近视，不完全玻璃体后脱离，视网膜脱离 家族史，家族史， Marfan综合征等，应长期随访。不能随访综合征等，应长期随访。不能随访 者，应做预防性治疗。者，应做预防性治疗。 4. 拟做准分子激光手术，术前查到视网膜裂孔者，拟做准分子激光手术，术前查到视网膜裂孔者， 应做预防性治疗。应做预防性治疗。 孔源性视网膜脱离的临床表现孔源性视网膜脱离的临床表现 1. 症状：症状： 多突然发病，视力下降，视野缺损，眼前黑影飘动多突然发病，视力下降，视野缺损，眼前黑影飘动 或闪光感。或闪光感。 2. 体征
7、：体征： 玻璃体混浊，色素颗粒，玻璃体视网膜牵引；视网玻璃体混浊，色素颗粒，玻璃体视网膜牵引；视网 膜脱离隆起呈灰白色，裂孔形成。膜脱离隆起呈灰白色，裂孔形成。 视网膜裂孔的形态视网膜裂孔的形态 n 圆形裂孔：变性区间的萎缩孔，多呈圆形，可有圆形裂孔：变性区间的萎缩孔，多呈圆形，可有 或无盖膜。或无盖膜。 n 马蹄形裂孔：为玻璃体后脱离时牵拉视网膜而形马蹄形裂孔：为玻璃体后脱离时牵拉视网膜而形 成，呈半月或箭头形。成，呈半月或箭头形。 n 锯齿缘截离：视网膜在锯齿缘处发生撕裂，多见锯齿缘截离：视网膜在锯齿缘处发生撕裂，多见 于外伤后。于外伤后。 孔源性视网膜脱离的诊断方法孔源性视网膜脱离的诊断
8、方法 n 直接检眼镜、三面镜检查直接检眼镜、三面镜检查 A n 间接检眼镜、裂隙灯前置镜检查间接检眼镜、裂隙灯前置镜检查 B 双目间接检眼镜结合巩膜压迫法，联合裂隙灯三面镜双目间接检眼镜结合巩膜压迫法，联合裂隙灯三面镜 检查，裂孔发现率可达检查，裂孔发现率可达 90%以上。以上。 孔源性视网膜脱离的诊断方法孔源性视网膜脱离的诊断方法 n B超超 B：可以间接显示视网膜脱离和玻璃体混浊：可以间接显示视网膜脱离和玻璃体混浊 状态。状态。 n UBMC：可以显示玻璃体基底部和周边视网膜：可以显示玻璃体基底部和周边视网膜 状态，有利于评价前部状态，有利于评价前部 PVR的存在。的存在。 n OCTC：
9、可以显示黄斑裂孔和黄斑部脱离。：可以显示黄斑裂孔和黄斑部脱离。 n ERGC：可以评估视网膜功能状态。：可以评估视网膜功能状态。 鉴鉴 别别 诊诊 断断 1. 视网膜劈裂症：视网膜劈裂症： 常双眼发病，为视网膜神经上皮层间的分离，视网常双眼发病，为视网膜神经上皮层间的分离，视网 膜隆起呈透明、菲薄样，边界清楚。膜隆起呈透明、菲薄样，边界清楚。 2. 渗出性视网膜脱离：渗出性视网膜脱离： 视网膜表面光滑，无玻璃体牵拉，脱离形态随体位视网膜表面光滑，无玻璃体牵拉，脱离形态随体位 而变化。常有致病原因，如高血压，脉络膜炎，脉而变化。常有致病原因，如高血压，脉络膜炎，脉 络膜肿瘤，后巩膜炎等。络膜肿瘤
10、，后巩膜炎等。 3. 牵拉性视网膜脱离：牵拉性视网膜脱离： 在玻璃体视网膜表面发生增生性病变，增生膜收缩在玻璃体视网膜表面发生增生性病变，增生膜收缩 牵拉而导致视网膜脱离。多见于糖尿病视网膜病牵拉而导致视网膜脱离。多见于糖尿病视网膜病 变，视网膜静脉周围炎，眼外伤等。变，视网膜静脉周围炎，眼外伤等。 治治 疗疗 手术治疗是孔源性视网膜脱离唯一治疗方法手术治疗是孔源性视网膜脱离唯一治疗方法 。 手手 术术 原原 则则 n 详细的术前检查：详细的术前检查： 了解全部视网膜裂孔的位置、大小、数目；了解全部视网膜裂孔的位置、大小、数目； 了解玻璃体状态，增生情况，以及对视网膜和裂孔的牵拉了解玻璃体状态
11、，增生情况，以及对视网膜和裂孔的牵拉 n 封闭所有的裂孔：通过冷凝或光凝方式封闭所有的裂孔：通过冷凝或光凝方式 n 视网膜复位：视网膜复位： 解除视网膜牵拉，恢复视网膜活动性。通过引流视网膜下液解除视网膜牵拉，恢复视网膜活动性。通过引流视网膜下液 或眼内气体、硅油填充而使视网膜复位或眼内气体、硅油填充而使视网膜复位 n 采取最小化手术方式，减少刺激和复发因素采取最小化手术方式，减少刺激和复发因素 n 裂孔数目、大小和位置裂孔数目、大小和位置 n 玻璃体增生状态、对视网膜的牵拉程度玻璃体增生状态、对视网膜的牵拉程度 n 视网膜前膜、下膜增生的严重程度与位置视网膜前膜、下膜增生的严重程度与位置 n
12、 以往手术次数以往手术次数 影响手术预后的因素影响手术预后的因素 手手 术术 方方 式式 n 巩膜外加压、环扎术巩膜外加压、环扎术 【 B】 n 视网膜气体固定术视网膜气体固定术 【 B】 n 玻璃体切除术玻璃体切除术 【 C】 n 在巩膜表面，利用垫压材料压陷巩膜全层，制得眼在巩膜表面，利用垫压材料压陷巩膜全层，制得眼 内嵴，以顶压视网膜和松解牵引。内嵴，以顶压视网膜和松解牵引。 n 适应证：玻璃体混浊较轻；适应证：玻璃体混浊较轻； PVRC级；级； 裂孔裂孔 2PD, 且位于赤道或赤道前水平且位于赤道或赤道前水平 巩膜外加压术巩膜外加压术 n 在赤道水平的巩膜表面用束带将球壁压陷形成永久的
13、眼内环在赤道水平的巩膜表面用束带将球壁压陷形成永久的眼内环 形嵴，用以顶压周边部多发裂孔或变性区，松解或预防周边形嵴，用以顶压周边部多发裂孔或变性区，松解或预防周边 部玻璃体对视网膜的牵引。部玻璃体对视网膜的牵引。 n 适应证：未找到确切裂孔；适应证：未找到确切裂孔； 周边部多发裂孔或格子样变性；周边部多发裂孔或格子样变性； 孔瓣不翻转的孔瓣不翻转的 180度巨大裂孔；度巨大裂孔； 无晶体眼；假晶体眼；无晶体眼；假晶体眼； PVR C级；级； 巩膜环扎术巩膜环扎术 视网膜气体固定术视网膜气体固定术 n 利用气体的表面张力和浮力作用，顶压视网膜使其复位，利用气体的表面张力和浮力作用，顶压视网膜使
14、其复位， 并阻断裂孔处玻璃体腔液体与视网膜下腔的交通，利于视并阻断裂孔处玻璃体腔液体与视网膜下腔的交通，利于视 网膜下液吸收。但不能造成裂孔的永久性愈合。需要在注网膜下液吸收。但不能造成裂孔的永久性愈合。需要在注 气前后应用冷凝或光凝封闭裂孔。气前后应用冷凝或光凝封闭裂孔。 n 适应证：视网膜裂孔为非撕裂孔，且位于上方；适应证：视网膜裂孔为非撕裂孔，且位于上方； 视网膜脱离范围小，且局限于上方；视网膜脱离范围小，且局限于上方； 无明显玻璃体增生和视网膜牵引。无明显玻璃体增生和视网膜牵引。 n 全玻璃体切除，解除视网膜牵引，内引流视网膜下液，冷凝或光凝封闭全玻璃体切除，解除视网膜牵引，内引流视网
15、膜下液，冷凝或光凝封闭 裂孔，玻璃体腔填充气体或硅油以顶压视网膜使其复位。裂孔，玻璃体腔填充气体或硅油以顶压视网膜使其复位。 n 适应证：适应证： 复杂视网膜脱离：合并黄斑裂孔、巨大裂孔、脉络膜脱离等；复杂视网膜脱离：合并黄斑裂孔、巨大裂孔、脉络膜脱离等； 玻璃体混浊、增生严重；玻璃体混浊、增生严重； 多发裂孔，经巩膜外手术难以成功者；多发裂孔，经巩膜外手术难以成功者； 无无 /假晶状体眼，伴前部玻璃体病变者；假晶状体眼，伴前部玻璃体病变者； PVR C级。级。 玻璃体手术玻璃体手术 巩膜手术围手术期处理巩膜手术围手术期处理 n 术前包双眼，减少活动，采取相应体位使裂孔处于低位术前包双眼，减少
16、活动，采取相应体位使裂孔处于低位 n 术后采取相应体位使裂孔处于高位术后采取相应体位使裂孔处于高位 n 口服非甾体类消炎药口服非甾体类消炎药 57天天 n 局部应用糖皮质激素眼水局部应用糖皮质激素眼水 23周周 n 对反应重，玻璃体状态差，对反应重，玻璃体状态差， PVR可能发生者，口服泼尼松可能发生者，口服泼尼松 34 周（排除禁忌），起始剂量周（排除禁忌），起始剂量 1mg/kg，逐渐减量，逐渐减量 玻璃体手术后处理玻璃体手术后处理 n 口服泼尼松口服泼尼松 34周，起始剂量约周，起始剂量约 1mg/kg（排除禁忌），逐渐（排除禁忌），逐渐 减量减量 n 局部应用糖皮质激素眼水局部应用糖皮
17、质激素眼水 34周周 n 根据眼内填充物和裂孔位置，在一定时间内采取相应的体位根据眼内填充物和裂孔位置，在一定时间内采取相应的体位 ，以利视网膜复位，并减少填充物并发症，以利视网膜复位，并减少填充物并发症 增生性玻璃体视网膜病变增生性玻璃体视网膜病变 proliferative vitreoretinopathy, PVR n PVR是孔源性视网膜脱离发生后的最主要并发症，是孔源性视网膜脱离发生后的最主要并发症， 也是其手术失败的最主要原因。也是其手术失败的最主要原因。 n 是由于玻璃体和视网膜表面细胞增生，纤维膜形成是由于玻璃体和视网膜表面细胞增生，纤维膜形成 并收缩，而导致视网膜皱折和脱离。并收缩，而导致视网膜皱折和脱离。 n 血管性疾病导致的牵引性视网膜脱离不属于血管性疾病导致的牵引性视网膜脱离不属于 PVR。 鉴于鉴于 PVR分级能够确切地描述玻璃体和视网膜状分级能够确切地描述玻璃体和视网膜状 态，并对手术方式的选择具有指导意义，因此，对态，并对手术方式的选择具有指导意义，因此，对 孔源性视网膜脱离的诊断均应附加孔源性视网膜脱离的诊断均应附加 PVR分级。分级。
