1、重医大附一院中心重医大附一院中心 余应喜余应喜 概述 保持呼吸道通畅是一 切救治的基础 ! 概述 n 伤员鼻咽腔和气管可能被血块 ,泥土 ,呕吐 物或本身过量分泌物以及舌后坠等所完全 或部分阻塞 ,造成窒息 ,应采用相应的措施 恢复或保持呼吸道通畅 n 人工气道是指为保证气道通畅而在生理气 道与空气或其他气源之间建立的有效连接 建立人工气道的主要目的 n 1、 预防和解除呼吸道梗阻，保证呼吸道的通畅 n 2、 对于意识不清、尤其昏迷的病人可预防呕吐物和口鼻 腔分泌物的误吸入肺 n 3、 便于呼吸道分泌物的吸引清除。 n 4、 为机械通气提供一封闭的通道 气道处理包括 n 手法保持呼吸道通畅 n
2、 简易人工气道：口咽、鼻咽通气管 n 气管插管 (经口 经鼻 ) n 气管切开 n 环甲膜穿刺，切开 手法保持呼吸道通畅 n 适应证： n 昏迷，无自主呼吸 n 禁忌证： n 可疑或确定颈部有损伤时 手法保持呼吸道通畅 n 体位开放气道 : n 仰头 -抬颏法 n 托颌手法 n 仰头抬颈法 n 舌 -颌上举法 仰头 -抬颏法 托颌手法 仰头抬颈法 舌 -颌上举法 手法清理气道 清理口咽部异物， 血凝块 Heilmlich 法 n Heilmlich征象 患者被食物和异物卡喉后 , 将会用一手放到喉部 Heilmlich 法 n 患者无 Heilmlich征象 ,应观察以下征象 : n 患者不能
3、说话或呼吸 n 面唇青紫 n 失去知觉 应用于成人 应用于儿童 应用于无意识的患者 自救 简易人工气道 n 口咽导管 鼻咽导管 n 适应症： 有些危重、昏迷或麻醉后恢复阶段神志 不清者，不是肺本身或者中枢的问题，亦不是下 呼吸道梗阻，而是由于舌后坠、分泌物或呕吐物 、血凝块或异物等机械性因素引起上呼吸道部分 或完全梗阻。 口烟导管 气管插管 n 经口 ,经鼻气管插管 n 气管内插管是将一特制的气管导管经声门 置入气管的技术 气管插管优点 : n 1 开放气道，确保了控制通气的进行和潮气量的 给入，即完成了气道开放和通气两个最关键的步 骤，保证了氧的供应 n 2 保护气道，减少了误吸的可能 n
4、3 提供了气管内给药的途径 n 4有利于直接进行气管内吸引 气管插管缺点 : n 导管不移固定 ,易脱出 n 导管扭折梗阻或痰液干稠梗阻导管 -窒息 n 导管对咽部及气管刺激 ,引起的恶心 ,胃肠胀 气 ,分泌物增多 n 局部压迫 声带麻痹 ,气管粘膜坏死 ,糜烂 气管内插管的适应证 n 患者自主呼吸突然停止，紧急建立人工气道进 行机械通气和治疗 n 严重呼吸衰竭，不能满足机体通气和氧供的需 要，而需机械通气者 n 不能自主清除上呼吸道分泌物，胃内容物返流 或出血，随时有误吸者 n 存在有上呼吸道损伤、狭窄、阻塞、气管食管 瘘等影响正常通气者 n 麻醉手术的需要 气管插管的准备 n 设备 n
5、喉镜、 气管导管、导管芯、牙垫、开口 n 器、胶布、吸引器、简易呼吸器、注射器 、插管弯钳、局麻药、喷雾器及吸氧设备 等 n 气管内导管口径和长度应根据插管的途径、患 者的年龄、性别和身材等因素选择。 n 成年男性所用导管内径平均 7.5 8.5mm，女性 是 7.0 7.5mm； 气管导管 n 经鼻插管导管口径应稍小约 0.5mm； n 经鼻插管的深度较经口长 2-3cm； n 气管导管有带气囊和不带气囊之分，如婴 幼儿，因通气量小，可用不带套囊的导管 。一般均选用带套囊的导管 n 不同年龄气管导管的选择 n 年 龄 导管内径 (mm) 导管从唇至气管中段的距离 (cm) n 早产儿 2.5
6、3.0 10 n 足月儿 3.0-3.5 11 n 1 6月 3.5-4.0 11 n 612 月 4.0 12 n 2岁 4.5 13 n 4岁 5.0 14 n 6岁 5.5 15-16 n 8岁 6.0 16-17 n 10岁 6.5 17-18 n 12岁 7.0 18-20 n 14岁 7.510 20-26 n 儿童插管内径为年龄 4+4 n 准备和检查插管所需的设备 n 选择合适的气管内导管并准备相邻规格的导管各 一根，并对套囊作充气和放气 n 在气管导管前端涂上润滑油备用 n 插管前患者用带密封面罩的简易呼吸器，加压吸 氧 2min。 插管前的准备 病人准备 n 深昏迷有胃扩张
7、的病人，应先经鼻插入胃 管持续胃肠减压后，再进行插管，以免插 管过程中发生反射性呕吐，导致误吸，呼 吸停止病人，应在进行人工呼吸和给 O2的 同时，尽快在 30s内完成插管 。 n 鼻腔 有无鼻中隔弯曲，鼻甲肥大或鼻息肉等 病变 n 牙齿 有无松动龋齿或新近长出的乳齿或恒齿 ；有无活动性牙桥或假牙 这些牙齿插管前应 摘下 ；有无异常牙齿 如上门齿外突或过长， 上下齿列错位，缺牙，碎牙或断牙 n 张口度 3.5-6.5(4.5)cm n 颈部活动度 n 咽喉部情况 n 咽腔炎性肿物 (扁桃体肥大、扁桃体周围脓肿、咽 后壁脓肿 )；喉病变 (喉癌、喉狭窄、声带息肉、会 厌囊肿、喉外伤、喉水肿等 )
8、及先天奇形 (喉结过高 、喉蹼、喉头狭窄、漏斗喉 )等病人可有正常的张 口度和颈部活动度，无法经声门作气管插管。 n 体位 仰卧位 ,头后仰 托颌手法 n 清醒患者 ,咽喉部局部麻醉 经口插管的方法 n 导管插入后立即塞人牙垫 n 套囊充气，向气管导管套囊用注射器充气约 5- 10ml n 将导管与牙垫用胶布固定，并与患者面部固定 。 n 固定导管深度 :经口 22-24cm n 经鼻 24-26cm 确定导管是否在气管内 n 导管内持续有呼吸凝集的水分 n 按压胸廓有气体自导管溢出 n 接简易呼吸器人工通气可见胸廓抬起 n 两肺部听诊有呼吸音，而上腹部听诊则 无气过水声 . 经鼻气管插管 n
9、 适应证 有自主呼吸，需要气管插管的病人 n 禁忌证 （ 1）绝对禁忌证：呼吸暂停的病人 n （ 2）相对禁忌证：凝血功能障碍、鼻损 伤、鼻出血、筛板骨折、颅底骨折、颅内高压、 上呼吸道阻塞及躁狂病人。 经鼻气管插管 n 优点 :不需张口和暴露声门，对额面部畸形 及短颈者行盲目插管 n 不必移动颈部，适合于颈椎固定的患 者 经鼻气管插管 n 并发症 :鼻出血、鼻损伤、咽后壁损伤或穿 孔、颅内压增加、插入食管、鼻窦炎 n 导管内径较经口为小，增加患者的呼吸功 。 经鼻气管插管 n 选择气管导管，其内径较经口插管 0.5mm，外涂 少量润滑油备用 n 选择鼻腔通畅一侧的鼻孔，一般为右侧，鼻孔内 滴
10、人少量 1麻黄素以收缩血管，减少插管出血， 对有意识的患者可再滴人 2利多卡因进行表面麻 醉 n 患者仰卧位，头稍后仰， 将导管与面部呈垂直方 向插入鼻孔，导管的 斜口 紧靠鼻中隔 ，沿着鼻底 部出鼻后孔 .切忌将导管向头顶方向推进，否则极 易引起严重出血 n 当导管推进至咽喉部后，如患者能张口，用左手 持喉镜显露声门，右手 用插管弯钳，夹持导管进 入声门 如患者不能张口，且有自主呼吸， 则可经鼻行盲探插管 气管插管的并发症 1损伤 2误吸 3缺氧 4插管位置不当 导管误插入食管内，又不能 及时发现，将导致悲剧性的结果，是气 管插管最 严重的并发症。 5喉痉挛 是插管严重并发症，可导致缺氧加
11、重，甚至心搏骤停。 6插管过深 7高血压及心动过速 8颅内压升高 经口插管与经鼻插管优缺点的比较 n 经口插管 经鼻插管 n 优点 易于插入，适于急救 易于耐受，留置时间较长 n 管腔大，易于吸痰 易于固定 n 便于口腔护理，患者可经 n 口进食 n 缺点 容易移位、脱出 管腔小，吸痰不方便 n 不宜长期使用 不适于急救 n 不便于口腔护理 易发生出血、鼻骨折 n 可引起牙齿、口腔出血 可合并鼻窦炎、中耳炎等 环甲膜穿刺和环甲膜切开术 n 解剖解剖 :是覆盖在甲状软是覆盖在甲状软 骨和环状软骨之间的骨和环状软骨之间的 间隙上的结缔组织膜间隙上的结缔组织膜 环甲膜穿刺和环甲膜切开术 适应证 ：
12、1用其他方法紧急建立气道 (如经口、鼻气管插 管 )失败者、不可能或有禁忌者，如严重颌面部外 伤、口咽水肿等。 2伤及气道的颈椎外伤。 3牙关紧闭，或咬肌痉挛。 4过度呕吐或出血。 5解剖变异影响气管切开。 6胸骨切开术后，需避免气管切开切口影响胸 骨切口 。 禁忌证 1 2岁以下的儿童 (新生儿环甲膜仅 3mm)。 2气管插管 7天以上者，环甲膜切开喉狭窄发生 率高。 3已存在喉部病变，如喉部存在炎症或感染、 肿瘤、血管神经性水肿、梅毒等，此类患者环甲 膜切开引起喉狭窄的发生率更高。 4解剖障碍 颈部刺伤、确定环甲膜困难，或 局部大出血 。 并发症 1造瘘口出血。 2声嘶或声音改变，一般认为是损伤环状软骨 或环甲肌所致。 3声门下狭窄 这是严重的并发症，文献报告成 人发生率 1 2 4局部感染。 5声门下肉芽、坏死，气道溃疡、出血、脓肿 。 6声带麻痹 。 7皮下气肿、气胸和纵隔气肿。 8环状软骨板损伤。 9由于插管用力不当引起甲状软骨板纵行骨折 或撕裂。 气管切开 n 气管切开术的适应证 ： n 需要长时间机械通 n 已行气管插管，但仍不能顺利吸除气管内分泌物 n 因上呼吸道阻塞、狭窄、头部外伤等，气管插管无法进行 的 n 对咽部作放射治疗的，为避免喉以下的呼吸道的放射性损 伤而采取的预防措施
