1、Instructional Objectives 1. 列举治疗心衰的药物分类及代表药 。 2. 简述 ACEI治疗心衰的作用机制 。 3. 简述地高辛（ digoxin）的作用、用途、 不良反应及防治。 4. 为心源性哮喘病人制定一治疗方案， 说明用药理由。 1 1 Introduction ( 概述 ) 2 一、充血性心衰 Congestive Heart Failure, CHF 多种原因 心泵功能衰竭 动脉 系统供血不足、静脉系统淤血 一系 列临床症状 。 ( Chronic cardiac insufficiency ) 3 心肌收缩力 心 输出量 心脏排空 静脉淤血 肺循环淤血 咳
2、嗽、咯血 呼吸困难 体循环淤血 颈 V怒张、肝脾肿大、腹水、 下肢浮肿、胃肠淤血等 肾血 流量 水钠潴 留 血 容量 静脉压 醛固 酮 4 5 6 1. 收缩力 , CO , HR 2. 心脏扩大 3. 心肌肥厚与重构 4. 心肌细胞 1 - R 密度 (一 ) CHF时心脏变化 7 (二 ) CHF时神经内分泌变化 1.交感神经系统激活 收缩力 、 HR 、 外周阻力 、 BP 2. RAAS （ +） Ang 收缩血管 NA释放 醛固 酮 心肌肥厚、心室重构 8 收缩力 ( force of myocardial contraction ) 前负荷 ( preload ) 舒张末期压力或容
3、积 后负荷 （ afterload ）外阻 心输出量 （ cardiac output, CO） 充血性心衰（ CHF） 9 正性肌力药 强心 苷类 非苷类正性肌力药 降低 心负 荷药 扩 血管药 利尿药 RAS抑制药 ACEI AT1-R 拮抗药 抗醛固酮药 - R blockers 二、治疗 心衰 的药物分类 Classification of drugs 10 2 肾素 -血管紧张素 -醛固酮系统 抑制药 一、血管紧张素转化酶抑制药 ( ACEI ) 【 Mechanism】 （ -） ACE 1. 减轻心脏的前后负荷 (1) Ang , NA 收缩血管 (2) 缓激肽 扩血管 (3)
4、醛固酮 血容量 卡托普利 captopril 11 2. 抑制心肌及血管重构 3. 抑制交感神经活性 4. 改善血流动力学 外阻 ， CO ，肾血流 ， LVEDP （左室舒张末期压） 【 Clinical uses】 各种心衰 All kinds of heart failure 12 心室重构 （ ventricular remodeling） CHF时，心肌细胞肥大增生，伴有左室形 态结构的改变和机械效能的减退，称。 心肌重量 、心室容量 心室形状改变（横径增加呈球型）。 13 Ang Ang ACE 糜酶 效应 ACEI（ -） AT1-R阻断药 AT1-R 二、 AT1-R bloc
5、kers: 氯沙坦，缬沙坦 1. 作用与 ACEI相似 ; 2. 作用专一，不良反应少。 14 醛固酮 （ aldosterone）： （ 1） 水钠潴留 水肿； （ 2）加强 NA致心律失常作用； （ 3）促进心血管重构 。 螺内酯 + ACEI 三、抗醛固酮药： 螺内酯（ spironolacton） 15 2 强心苷类 Cardiac glycosides Cardiac glycosides are a group of steroid (甾类 ) compounds that exert a positive inotropic (正性肌力 ) effect on the heart
6、. They are used principally for the treatment of congestive heart failure and certain arrhythmias (心律失常 ). 16 17 【 Paramacokinetics】 药动学 长效 中效 短效 毛花 苷丙（西地兰）、毒 K：注射 洋地黄毒苷： PO 地高辛 （ digoxin） ： PO 18 【 Pharmacological actions】 (药理作用 ) 一、对心脏的作用 （ effects on the heart ） 1.正性肌力作用 ( Positive inotropic acti
7、on ) Characteristics (特点 ) (1) 缩短收缩期，相对延长舒张期 (2) 增加心衰病人的 CO (3) 降低衰竭心脏的耗氧量 19 衰竭心脏 强心苷 儿茶酚胺类 心肌收缩力 HR 室壁张力 总耗氧量 拟肾上腺素药如 Adr能否治疗 CHF？ Question 20 正性肌力机理 强心苷 （ -） 心肌细胞膜上 Na+-K+-ATP酶 细胞内 Na+ Na+- Ca2+交换 细胞 内 Ca2+ 心肌收缩力 21 图 26-4 22 强心苷 （ -） Na+-K+-ATP ase 适度 ： 治疗作用 therapeutic effect 重 度 ： 毒性 toxicity
8、细胞内失 K+ 心律失常 23 (2) 心肌对迷走 N的敏感性 2. 负性频率 (Negative chronotropic action) (1) 反射作用 HR 心衰 心肌收缩力 CO 交感活性 迷走功能 窦房结（ +） 强心苷 （ -） 反射 24 3.对心脏电生理的影响 (1) 自律性 : 浦氏纤维自律性 (2) 传导 : 减慢房室结的传导 (3) ERP： 心房、浦氏纤维的 ERP 二、其他作用 1. CHF患者血浆肾素活性 2. 利尿 3. 收缩血管 25 【 Clinical Uses】 1. CHF 伴房颤或心室率快的 CHF疗效最佳 瓣膜病、高心、先心所致 CHF-效好 肺源
9、性心脏病、严重心肌损伤、 心肌炎所致 CHF 效差 扩张性心肌病、舒张性心衰 -无效 26 2. 某些心律失常 Arrhythmias (1) 房颤 Atrial fibrillation 心房各部位发出的极 快而细弱的纤维性颤动 （ 400 600次 /分 ）。 强心苷 （ -）房室 传导 心室率 27 (2) 房扑 (Atrial flutter) ： 心房发出的快而有规则的异位节律， 使心室率 （ 250 300次 /分 ） 强心苷 缩短心房不应期 房扑 转为房颤 心室率 (3) 阵发性室上性心动过速 28 房扑 (Atrial flutter) 29 1. 心脏毒性 Cardiac t
10、oxicity 各种心律失常 ： 室早 、 室性心动过速、室颤 房室传导阻滞 、 窦性 心动过缓 【 Adverse reactions 】 不良反应 2. 胃肠道反应 GI reactions 3. CNS反应及视觉异常 头痛 、 失眠 视觉 障碍 ： 黄视、绿视、复视 30 【 中毒救治 】 1. 停药、补 K+： 房室传导阻滞者不用 2. 抗心律失常药 室性心律失常 ： 苯妥英钠 、 利多卡因 心动过缓、传导阻滞： Atropine 3. 地高辛抗体 (digoxin-specific antibody) Question 异丙肾上腺素 能否用于强心苷中 毒引起的房室传导阻滞？ No !
11、 31 强 心苷 (digoxin) 三 大 作用 正性肌力 负性 频率 负性 传导 二大 用途 CHF 心律失常 三大 毒性 心脏毒性 GI毒性 NS毒性及 视觉障碍 三大 防 治措施 停 药补钾 抗 心律失常 地高辛 抗体 32 治疗心衰的常规辅助用药 作用：消除水肿，减轻心脏负荷 轻度 CHF： 噻嗪类 留钾类 重度 CHF： 强效类 留钾类 注：推荐小剂量联合用药。 4 利尿药 Diuretics 33 卡维地洛 【 治疗心衰机理 】 1. 抗交感活性：防止 CA对心肌的损害； 5 R 阻断药 2. 抑制心衰时 RAAS的激活 ; 3. 抗心律失常及抗心肌缺血 ; 4. 改善心肌重构。 【 用途 】 扩张性心肌病，缺血性 CHF 34
