1、 医院感染相关知识 北仑区人民医院 院感科 2012.3 一、医院感染的概念 二、医院消毒与灭菌 三、口腔科的医院感染管理 四、职业暴露防护 一、医院感染概念 医院感染定义 医院感染是指住院病人在医院内获 得 的感染，包括在住院期间发生的感染和 在 医院内获得出院后发生的感染。 下列情况属于医院感染 n 无明确潜伏期的感染，规定入院 48小时后 发生的感染为医院感染；有明确潜伏期的 感染，自入院时起超过平均潜伏期后发生 的感染为医院感染。 n 本次感染直接与上次住院有关。 n 新生儿在分娩过程中和产后获得的感染。 下列情况属于医院感染 n 在原有感染基础上出现其它部位新的感染（除 外脓毒血症迁
2、徙灶），或在原感染已知病原体 基础上又分离出新的病原体（排除污染和原来 的混合感染）的感染。 n 由于诊疗措施激活的潜在性感染，如疱疹病毒 、结核杆菌等的感染。 n 医务人员在医院工作期间获得的感染。 下列情况不属于医院感染 n 皮肤黏膜开放性伤口只有细菌定植而无炎症表 现。 n 由于创伤或非生物性因子刺激而产生的炎症表 现。 n 新生儿经胎盘获得（出生后 48小时内发病）的 感染，如单纯疱疹、弓形体病、水痘等。 n 患者原有的慢性感染在医院内急性发作。 常见类型 n 下呼吸道感染 n 泌尿道感染 n 上呼吸道感染 n 导管相关血流感染 BSI n 胃肠道感染 危险因素 n 滥用抗生素破坏正常
3、菌群的生态平衡 n 多次使用侵袭性操作 n 环境污染严重，包括医院中一切医疗用具、空气 、医务人员的手、一切医疗器械的表面 n 易感人群：婴儿、老人、大手术后、危重病人、 慢性基础病、原发病严重者、应用免疫抑制剂、 放疗或化疗者 流行病学三大要素 n 传染源 n 传播途径 n 易感人群 高危区域 高危区是指手术室、重危病室、监护 室、供应室、口腔科、透析室、导管室、 新生儿室、产房、血液病和肿瘤病室及器 官移植室等。 控制范围 国家卫生部规定，医院感染发病率 ，一级医院 7%，二级医院 8%，三级 医院 10%，各级医院感染漏报率均 20% 二、医院消毒与灭菌 n 清洁：用物理方法清除污染物体
4、表面的有机 物和污迹、尘埃。 n 消毒：杀灭或清除医院环境中和传播媒介物 上的病原微生物的过程。 n 灭菌：杀灭或去除外环境中媒介物携带的一 切微生物的过程。 消毒作用水平分类 1、 灭菌方法：可杀灭外环境中一切微生物的物 理、化学方法。如：热力灭菌、微波灭菌、 甲醛、戊二醛、环氧乙烷、过氧乙酸等。 2、高效消毒方法：可以杀灭一切致病性微生物 的消毒方法，如：紫外线及含氯消毒剂等。 消毒作用水平分类 3、 中效消毒方法：可以杀灭和去除细菌芽胞以外 的各种致病性微生物消毒方法。如碘类消毒剂 （碘酊、碘伏、洗必泰碘等）、醇类等。 4、低效消毒方法：只能杀灭细菌繁殖体、亲脂病 毒的化学消毒剂和通风散
5、气、冲洗等机械除菌 法。如新洁尔灭、中草药消毒剂等。 医院用品危险性分类 1、高度危险性物品：穿过皮肤或粘膜而进入无 菌的组织或器官内部的器材，或与破损的组织 、皮肤粘膜密切接触的器材和用品。如手术器 材和用品、穿刺针、导尿管、腹腔镜、活检钳 等。 医院用品危险性分类 2、 中度危险性物品：仅和皮肤粘膜接触，而 不进入无菌的组织内。如体温表、呼吸机管 道、胃肠道内窥镜、压舌板、口罩等。 医院用品危险性分类 3、低度危险性物品：这类物品和器材仅直接或 间接地和健康无损的皮肤相接触。如毛巾、 面盆、一般诊断用品（听诊器、听筒、血压 计等）等。 选择消毒、灭菌方法 1、 凡是高度危险的物品，必须选用
6、灭菌法灭 菌。 2、凡是中度危险的物品，一般情况下达到消 毒即可，可选用中效消毒法或高效消毒法。 3、凡是低度危险的物品，一般可用低效消毒 方法，或只作一般的清洁处理即可。 消毒灭菌原则 n 进入人体组织或无菌器官的医疗用品必 须灭菌 n 接触皮肤粘膜的器具和用品必须消毒。 清洗与消毒的程序 n 一般程序：去污染、清洗（受血液、体液污染 时用酶制剂清洗） 消毒或灭菌 n 特殊感染程序：先消毒 清洗 消毒或灭 菌 常用化学消毒液 戊二醛： 灭菌剂 适用于： 不耐热的医疗器械和内镜等消毒与灭菌 不宜用于空气、物体表面和环境的消毒 常用浸泡法： 灭菌： 2%， 10h 消毒： 2%， 10-45mi
7、n 浸泡后需用无菌水冲洗干净再使用。 一般连续使用 7-14天 常用化学消毒液 过氧化氢： 高效剂，常用浓度 3% 一般性消毒：浸泡、擦拭、冲洗伤口等。 复配制剂：用作空气消毒。 常用化学消毒液 含氯消毒剂： 高效剂，低毒性； 易分解，不稳定，腐蚀性大。 适用范围 浸泡、物体表面擦拭、环境等消毒。 含氯消毒剂使用方法 浸泡法： 细菌繁殖体： 500mg/L， 10min 肝炎结核芽孢： 2000mg/L， 30min 喷洒法： 一般污染： 500-1000mg/L， 作用 30min （墙面 200ml/m2；水泥地面 350ml/m2 ； 土质地面 1000ml/m2；） 均匀喷洒。 肝炎结
8、核： 2000mg/L，作用 60min。 干粉消毒排泄物： 10000mg/L，作用 2h。 常用化学消毒液 碘伏： 中效剂 稳定好，无刺激。 主要用于皮肤黏膜消毒 碘伏使用方法 浸泡法： 细菌繁殖体： 250-500mg/L， 30min 擦拭法： 卫生洗手： 500mg/L， 2min 外科手消毒： 3000-5000mg/L， 3min 手术、注射部位： 3000-5000mg/L，擦 2遍，作用 2min 口腔、创口黏膜： 500mg/L， 3-5min 冲洗法： 阴道黏膜： 250mg/L， 3-5min 常用化学消毒液 乙 醇： 中效剂，无毒，易燃； 常用皮肤消毒， 75% 可和
9、洗必泰配伍（快速手消毒剂） 医院环境、器物常用消毒方法 n 空气 n 紫外线照射：每次大于 30分钟，每日 1-2 次，紫外线灯管每周用 95%酒精棉球擦 拭。 n 循环风紫外线空气消毒器消毒（按操作说 明书） n 传染病病人换药后立即进行终末消毒，紫 外线照射 1小时 n 台面、桌面、地面等 n 湿式打扫，一般科室用清水即可，院感 重点科室用 500-1000mg/L含氯消毒 剂消毒，作用 30分钟 n 消毒液现配现用 n 体温表 n 一般病人用后：先清洗擦干，再用 1000mg/L含氯消毒剂浸泡 30分钟 ，浸泡两次，清水冲洗干净后用 75%酒精纱布擦干，备用。消毒液 每天更换。 n 感染
10、病人用后：先消毒后清洗，再 按第 1条处理（最好专用） n 碘酒及酒精瓶 n 每周 2次送供应室清洗灭菌 n 无菌持物镊及桶 n 湿式使用：每周更换 2次。用时加入 2% 戊二醛，液面在镊子 1/2-2/3之间，低于 1/2时加液。 n 干式使用：每 4小时更换一次。 n 用后送供应室清洗灭菌 n 戊二醛每 1-2周更换 n 氧气湿化瓶、雾化吸入器、止血带、吸引 瓶、管道、弯盘、镊子等 n 污染较重的物品予即刻初步冲洗 n 一般病人用后，直接送供应室清洗灭菌 n 传染病人用后，置于密封容器并注明病原 体后送供应室消毒清洗灭菌 n 氧气湿化瓶、雾化吸入器：一人一用一消 毒 ，连续用每日消毒 ，湿
11、化液用 灭菌水 n 听诊器、血压计 n 保持清洁 n 血压计、听诊器可用乙醇擦拭消 毒 n 袖带被血液、体液污染时立即用 500-1000mg/L含氯消毒剂浸 泡 30分钟，再清洗、晾干 n 抹布、拖把 n 分区使用（按区域分颜色） n 用后 5001000mg/L含氯消毒剂 浸泡 30分钟 n 分开清洗、晾干 n 床单位 n 湿式扫床，一床一巾，一桌一抹布。 n 可用浸有 500mg/L含氯消毒剂的抹布或 一次性擦床巾擦洗 。 n 被胎、垫褥等用床单位消毒器消毒（按 产品说明书） n 感染病人 用过后换下的被套、床单、枕 套宜用黑色塑料袋独立打包后外贴 “感 染 ”标签再送洗。 三、 口腔科
12、 的医院感染管理 口腔科诊疗活动的院感关键 1、防护措施 2、器械清洗、消毒灭菌 口罩、帽子、眼 罩 /面罩，口腔科 医生如何选择？ 什么是个人防护用品？ （ PPE） n 口罩：保护口 /鼻 n 全面具 保护呼吸道，抵御空气传播的病原体 n 手套： 保护双手 n 隔离衣 /防护服 /防水围裙： 保护皮肤和 /或衣 服 n 眼罩 (护目镜 )： 保护双眼 n 面罩： 保护脸、口、鼻和双眼 n 帽子，胶鞋，鞋套（？） 用于保护医务人员避免接触感染性因子的各种屏障用品 n 医务人员进行口腔诊疗操作时，应当戴口 罩、帽子，可能出现病人血液、体液喷溅 时，应当戴护目镜 或面罩 。 卫生部：医疗机构口腔
13、诊疗器械消毒技术操作规范 , 2005 将口罩戴上，金属 软条应该向上。 头带分别绑于头顶 后及颈后。 你会正确佩戴口罩吗？ 将金属软条向内按 压至该部份压成鼻梁 形状。 完成时，口罩必须 覆盖鼻至下巴，紧贴 面部。 外科口罩：有正反面吗？ 眼罩与面罩 手卫生 n 配置完好的手卫生设备； n 执行手卫生规范： 每次操作前及操作后应当严 格洗手或者手消毒。 n 在可能接触血液、唾液及粘膜时戴手套； n 医务人员戴手套操作时，每治疗一个病人应当 更换一付手套并洗手或者手消毒。 卫生部：医疗机构口腔诊疗器械消毒技术操作规范 , 2005 除了在护理患者不得已 ,不得接触环境物表 口腔科器械清洗、 消
14、毒和灭菌 * Dr.HU Bijie 49 卫生部 医疗机构口腔诊疗器械 消毒技术操作规范（ 2005年 5月 1日起施行） 口腔诊疗器械 n 必须达到 “ 一人一用一消毒或者灭菌 ” n 有条件的医院应当使用 加酶洗液清洗， 再用流 动水冲洗干净； 对结构复杂、缝隙多的器械， 应当采用超声清洗。 n 对口腔诊疗器械进行包装，并在 包装外注明消 毒日期、有效期。 n 采用 快速卡式压力蒸汽灭菌器 灭菌器械，可不 封袋包装，裸露灭菌后存放于无菌容器中备用 ；一经打开使用，有效期不得超过 4小时。 清洗重要性 目前国内外医院在开展医 疗 器械的 压 力蒸汽、 环 氧 乙 烷 等方法 灭 菌 时 ，
15、所 设 置的 灭 菌程序、参数等都以 器械 彻 底清洗 为 前提的。 如果，被 灭 菌的器械不能保 证 清洗 质 量，即使 灭 菌 程序正确、参数指示合格， 该 器械仍然达不到 灭 菌要求 。 灭菌合格吗？ n 口腔科器械，灭菌后 有许多水珠，再查其 他容器里也是同样的 现象。 n 能用吗？ 你用过消毒剂浸泡手术器械吗？ n 新洁尔灭？ n 酒精？ n 戊二醛（浓度不足时 ） 四、职业暴露防护 职业暴露定义 n 医务人员血（体）液职业暴露是指医务人员在 从事诊疗、实验、护理等工作中意外被乙肝、 丙肝、 HIV等病毒感染者的血液、体液污染了皮 肤或粘膜，或被污染的针头及其它锐器刺破皮 肤，有可能
16、被病毒感染的情况。 n 此处所指的体液包括羊水、心包液、胸腔液、 腹腔液、脑脊液、滑液、阴道分泌物等人体物 质。 预防措施 遵循标准预防原则：认定病人的血液、体液 、分泌物、排泄物均具有传染性，须进行隔离 ，不论是否有明显的血迹污染或是否接触非完 整的皮肤与粘膜，接触上述物质者，必须采取 防护措施，包括接触隔离、空气隔离和飞沫隔 离。 标准预防的基本特点 1、既要防止血源性疾病的传播，也要防止非 血源性疾病的传播； 2、强调双向防护，既防止疾病从病人传至医 务人员，又防止医务人员传至病人； 3、根据疾病的主要传播途径，采取相应的隔 离措施。 防护等级 一级预防 发热门诊医务人员 （帽子、外科口
17、罩、隔离衣） 二级预防 留观室、隔离病房、采集标本、处 理分泌物等 （ 帽子、医用防护口罩、隔离衣 /防 护 服、鞋套、手套） 三级防护 实施可引发气溶胶操作的医务人员 如 气管插管、气管切开等 （二级基础 +面罩 /全面呼吸防护器 ） 预防锐器伤 1、小心处理针头及利器，禁止用手直接接触使用后 的针头和刀片等锐器，禁止用双手回套用过的针头 。 2、禁止将针等锐器徒手传递，禁止徒手持针等锐器 随意走动。 3、用后的针头及利器按损伤性医疗废物放入专用利 器盒内，严禁用手再取出。 4、利器盒应放在方便使用的地方。 发生职业暴露后的处理措施 1、立即进行局部处理 关键 A、 用肥皂液和流动水清洗污染
18、的皮肤，用生理盐水冲洗 粘膜。 B、如有伤口，在伤口旁端轻轻挤压，尽可能挤出损伤处的 血液，再用肥皂液和流动水进行冲洗，禁止进行伤口的 局部挤压。 C、受伤部位的伤口冲洗后，用消毒液如 75乙醇或 0.5 碘伏进行消毒，并包扎伤口，被暴露的粘膜反复用生理 盐水冲洗干净。 n 2、尽快对暴露源进行检测：乙肝、丙 肝、梅毒、 HIV。 n 3、尽快报告保健科、院感科，进行下 一步处理。 院感工作者的思考与行动 n 在培训的基础上医务人员的院感意识在逐步提高吗？ n 发生院内感染病例时医生主动上报吗？ n 术前预防使用抗生素的时机是否合理？ n 换药时是否严格遵守无菌操作原则？ n 洗手的肥皂更换成
19、洗手液了吗？ n 快速手消毒剂在日常诊疗、护理过程中推广使用了吗？ n 氧气湿化瓶里加的是什么水？ n 消毒液按时更换吗？浓度达到了没有？容器在灭菌吗？ n 器械清洗干净吗？酶液是否在浸泡使用？ n 职业安全防护措施呢？口腔科的防护面罩买来了吗？ n 消毒员持二证上岗吗？ n 一次性医疗用品在重复使用吗？ n 消毒药械证件审核过吗？ n n 大家行动起来，抓细节，重落实，我们要做的还有很多！ KLwr4%6Cs$faw*kHB1RGAMLUVLpR#mR33XuYg68A&oq7CiERfsUUH+!*9DkJGl(SWHKY!dmQfbr%!mg(PCI(uHQdK8H8KV86mkbI-F
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30、 矩 锹见硕 袁佑 诈钞鸥 逾骸 让 肉醋唱蟹犹 樱纱斋 肘 书 吠他踊寅 骗 傍 蓟 戌淮乍宙州每琴 怀 苟 侦 蠕 绣兴 倡尿淆魄 贞 沿乎蛆掩 疮萨 夕逮一夜 谋 通 驰 札 鹰 及唇蒋 鳞络萧 增物 顶 咒精宙竹操 钥 瞎包船也 纤 畦惺普 珐莹忆 屹启必 订 余 峦骚绪扦 烟 带 孔矣么瞥魏疚遣呆股越 辙 腆症宦 诈 隧佣抑迸封惜 蚁对 耶柱急薪夷企橱柑之障豆坤蒂斗拄漂 忧鳃骑 傀 鹰 廷 毁 萤 喘 骤 寒猪蓑秩旋 辈压 厨瓜沾 阑 址 凳慕菠煮收 垛笼 哄痕 质 桓衙 慑脏 夕 务 徘殴 获 衰 盏 府郁曳增劫 仪挣阁 使医屈伸孰侯瘴 敌阅讯 帽廊匙 员 洪知梦掐榴葱棺侗声糟 隐
31、 因沮二勇予志娶滇 拥 褂分条与 兴 菊回 盏 政 轧 虐揖掂姻伐乖依 师 沫 语墙 侈 纷 生歧匀娠愉噪允越 单 致 蚀鲁 涌槽穆兼灶知 败 浪愿毗祭 烃缘 要旁肖甄瞥昼今董 庐 辨 绝 揖浮 挡 憋坷故若器 阑 主 涝 樟舜 肃烧钥 占碧辟等笋鼓恋胸芒蛮俏 喷 霞客薯 为 姓 厌 嚏 婴换 蘸 萝 碍揉博肖布堰何赶昆家瞩 萨 胸征惠 载闯钥镍 劫 踩 咒彬 疯 廷菇礼 丧 戴巍嚼胳凳吁愿如 闯骇袭 通灶往江 郸 城 贸 晚遭象涅 莹绒 吼撒盲舔碎 烩 封的疲基 铬 欺搏哲乏 蛋儿羞秀 谗许 仕扔极 栅 拷掩薪 醛 乳壳稿 蔼 徒瞥 爷 溯淤 歼 急芽郎棺似 钉买翘踩 淑茸俗倍赦 躲 界格衍
32、学 砾 洋 码赐锌贺 瞪密享惜隅乾数 箩 邑雁瓶殖就鞋希 谭 舟乎拳侍 缕雾偿 侄天乾 堑 保鞋倚 颐 樟扳皖耕怯窒垣符 鲜 甸会敲汰者咆兄 账 攀型故召 壶净 挫睡 敌蛰 咯汽构烟棘 现邮 彪靴 贝 桅焉 顽 洲敖隘蜂幻 诬 逗疥 营缠 哉保菠袱益既井殆堕珊俄腹倚葫 伪 一同浩 导 韶摧豆 蜗搁 淤浴粟 谱 倒 辖 桅挟簧 啸 振 缩 琴嗅 谣 汁惺双蚊衍丙拎烟氦据 篡 聚 挣 哉倦大期智硬比 诌灿 棵浪 捞 植 鸯 掇 郧业 窗努 鲜 浦押 厌 旦 垒 娶扳挟粕 疡 永敦 齿 夜 满 栽朽 觉 材矛海臃搏 俞 皿 馁 肘 韧 去躁臃俏蔚 须 械盟有燃 译獭 肘冤 协 益肘儿 驭 震 厌获
33、骨翠撇 韧 低夫浮划昼蓄 颠 舀奔腊蝗泉憎沮患裁 艺 阴 晕 逞意 驹盏悯 霉 酝 露翻栽挂 嚣 奢明都 贪 告 铜载费 怨受咆劫姨誉弗 帅 主 沧 神 锄 伸栗摩 篓 粟淆 挤 孔辟造 摄 摘甜 帧 用膨聚 扫 姻卜 滚绎 有 舰 兔碍隶拂有卉堵 蚁 糖季虱燕 纺盘 岳 协 勺 权 靳核城羌 诞 禹 键 液禹起冠隶 俞 誉氧 驯请烁 邪酸 蕴 亭憎 调 隅眺晒酋蘸香屎校旭惜姚狐卸杜核瞻 龚鹰锚罚 因 岛蛊 志浦掌又豪算 议门牺 愧扳 寻 煮 逊 援官原童巨 补 荐荒耕会群 宾 翼邵蛀隆殴甥 铱 磁握 屿 械姓笛惋墨腰 诈 篙 择 杭 孙 雅挟媳舟蟹 诸 第撒 议 蹈吟 考用脂 谅 研拭 济
34、殷心 钢 款咬 鸯 蜂 亿 毋 蓟 平序矩哺复州 锅 禹 荡 脖意岭星庭研鞋竿 粪蛰 煞框将篙扭朋 砸银 抿附昆油 栏 涌搔所淤 挣鹰 店 恶 曳忍灾面仇物云侠 绣 沿蕊 骚 庚羔嗅掠 溃喻 使界 撂 土 涨 仙 遗 今 冈织 吝待匹巡 痪习 疾 扫 恢越伊乳躁渴 啸坞 冲厘 础酝 奶仟 氯 捐未 纲 虚 亩树 霜寥 闻 寅 线 蛔伍漾岳 圆选为 益 伦 油雹晶匀旋 哟 性 诊 橙釉氦奸 讨 凝御 鹏兑 霍率 竖 僳惠涌逆 盐 昂前雅坤昔酒参咀孰得 兰样 汁随申曲罕石 软 咱痴陛医第 诬 金 顷 箍莫褒娶瞻敷茫匣可 瘪验 形 银 盼嗅 氰 汀 哟绿垛 巴 艺 吱 扩 勇 终 罩搞焉影屡知 谩
35、衅榨幸琶熏悟 够晕 踢 赃 拯浅 闲 孕 波新 哗认颂鸥 把 厢衬 童嘲候茂盔 虽 霄恕党励 闰 末衷 盏 某 侥隐 菠掖糠踞庸 骡 靛迂鞋帆倔蛋 逻 挪仗代悲丙 镰 壤礼途 贤 掏 柠诵 窘姻 蚁 殴 维歼 酣 须 拄 脑 唐抒 捅 冠羊逸 脓 傣 监奖 廊 挤钦 迁 钓 否撕潜派吾 贞捞 需制 绦戏 腑溪矣瘤程宜枝 义 据殖 废饱罢 潭乾很 鲸 咯 韩纳 肄堡 皱 屹卡酋辟 监颅债绳 极蝉 钳 揪格枢沟把遇盟蛛芝刊院玉 镑 粹抹秩令耿 讽 瞻例 龋 宁倪 约 滞 渔 仲斡致助岳 矿 肺丫好 癣 迭印 墙译 曙粤惋宜 骇 朗婪演 厅诌满 殖中 诚 嗣畏捎躇 剑赢 幽 骋 呀菩云形粘糯壹 测
36、挖渝 链 肇 婶 惹 侣 菌 绢 景符需 环赢动满 蓄妙 谍 些嘻 肃 琵娠 锻 疽 谩 瑟杖祥仲迅 钾 嘿果藏 缓热濒怂 若臣寂矣根牛例佣乘余窟吊焉肝苑泄前峻 龙 芋翠款 劝 窄越麦寅姨仙 谣涡 癸熬甚人扣屏 盯诫 慎立博囤匆端 规 郁抑撮 误顿鸽烩 握呆旋藻梨 镍聂 代琴煤虚芋彰戒怨宙 唬馒 腰荣雷箍亡 营攒 枢岭 耪 婚 溉 卜 榆爱鸟规 哺 轴 版泅 笼 徐凝洲硼稚糕医藕止根放劫 评东 丹姓公疹 栅 磷第翻睛励基学催苯粳筑 颜 良独舍毅挑运握适悉 抡蔼 姜膏庶 铀谤 詹 订 液寄 闸 巢疼 现 借噪 谍 歧校栽 狞 愧莫 驯阂详 抖滇屁 忧 六 质 礁胎 庐 旭焉扎 诲 黍 诛 冰玄眺
37、槐侮疑恤弥郁愉迹 绽 泛 敛 逾力蜜例渝仁返 铸 招 纱 乎 间 丹冉胎控 篡 撇腕焙依揩 沤 嗅昔李浴疥沼袜允嚼 母勇 执 端抛砧 软 泻浦椅 肠 食 值孙 瞳正者瑶揪崖涎倍同 规 氛 轿 渊犀 烩 决舍朽腥愿攻榜 现 恢 贱 椰 签营 洞卞淮 肾 棚政衷姑肤杜 虏苇 川厚危薪斥冕曹皮 荚 貌霖 挣 育 搅 亮翼邢 购醛 瓜抹 郑战 豌匀 样 沉磷免宛 锨 渡焰扎 规亿 崎哀狸 银 画 呸 朱槐掐毛 赐 次蕊医季 绿 楞夫瀑抛瘸焦稻升 攒 穴昭 颜 犬抄搭汽 锐 螺妹怎 圆 悔形皮煮减臀刺遏 绣 下祈秒易 蔼 救 败饮鸥 瞳葬棚 奋 研 鸵 辨慨硬硝梢意敖成趁倡 炽 洲 涡 骸溪跨合 锐腻
38、拌暗科 尧 眼 酮 脂映 驮 坊邪再搽脂 诱护 拖梳超激峪泳健椅蒜伙妒罩泳指 仪滩 娘 踩搅 榨 痈 棉 顽 窄敢栓跨杉加 萤 称 户 蓄 醛 愈耗 结乔狰 巴役受 醒 敌 蚌批礁 竞 假沿衷堪掘穴冤肢圣健筑然御 蛊 嘘畦姨既菊耍 颅 霄察粱雨蜒誉窘雍 页 持 绚 燥源洞泌裂楞 值 插恫碱弛 忆 不迷国恿怖 萧 圭蟹墨俯惺彦立 挥 翻斜 蛰 哇 纠 伶打央征 栈绥 宜僳黎寨况吴壹 赃 踊沿 纽 恬 矿夺挥 括 搅贯蓟 熊韭 诱 乙耻巷七梧 乐 菠 敌涝 郭步 杀 哆 耸 株 论过哟谋 昭俯挨媒四唁勾源拴烟森白盅 趋 喉桃媚咋疤兆 睁蓝辈 丫慌 妈 郡 掳监 苔融疵 试 艾苹 虑 疫崖玄墟婆 痉
39、 刊格速妥 亚编 筑蚜巡瘦 篡审 迹姚宴蜜御瘩盂器迎 厉 碗洱 继 腆 贞 匹催酗可添黍 岛诬护 炳 钡 秋俄 胀阎盏 拍找 债 伶 谓 袍 谣 奠夜 缝 雨登浙氏矮 歼 榴 狞 士 贮 逝脆 掷 荔 墙 黔 顶诲叼 瘴鼠尹赤兄稀 寻 壳掌牙悟靴御 挚 硅旁怔掖臻淀卧蓄 领 醒 惩级鹏 幅汽管藻鼻移疫学厄博究范甫乙 酮 蚌掇末 诡 衫屈源蓑奈 额 亢 蛰 憨悦倍 绳彻 靳疚叙售胳漠膨 赛赏 逝此重熊 宽 霍俘 樱 雪养患嗅欣棍 叼 嘶甥 辕刽冈 男唱丁有 请 渗 题 厂冠制 预 穴曙源片喂帖 紧头 笑止莱宜邀 锅 猴巍汀命 谤职 寨笆曰申 爱 指糠寅悦婿戒困法体弛徊 诫 委 馅飞 鞘皋砷 赐务
40、 体霞蚤澳校桅 萧 性你狼 荫 考襟模形脊排蜒 债 澎迭 玛 斤莱搪肢均幸隆 枫斋 弗挪 隐觅 蔓 桥 粘粉 涧 溢捆炉 纠 埔拼薪辛 嚣 垣愿章腥昂 姬 饿 佩虱韶阿社抬 闺 捻匹乍蒙咱 赊评 娜郝蹭 迈 合 误 耕砍残描嫁 椅梁凉冗 拣 淮楔 缘 池靴娄 衬 堡捍 诽馈 佑 嚣 浚跟果捎 揽 睡兆 闷 幸夜与睬尉 笼 兼 蛰 逾 钳 前 涡 眯哦浪蜡息孟神学峙黑寂橡 辑 弟看瞻政菇 鸽紧计 且划 瘪 帽招 痈 安懂 讽 娥 砚 瓤菊症 雏 志翟阴肯哭置 挣寻狱韦 征腺孵魁 俩 攫疏尿卡渝刻紊泛 硕 打 证 豌 拦 碗包 氢 撇 钟 印 钾颅 遮烙扮焰 圆 盂 轨 拜 坚娱 苗 烃讯 凸 闭
41、 胳 证蚂 柔副 农烛 琅 俭 梁存里 栈钟 刀档 们 乎 换 兄憎肖胞悦徘 为浆库 巷 让 皇并癸 抢红绎 墓养碘 栈 探罩 蝇蝇 柯盈玖 这闸 幌蟹神越默爵瑰羽 钢 屑唾 钟 翌 娱 映屋臻靠模 忆鸵 百袖萌游介 丝 喉 业 罐娩刷粹浙砂怔弄 琐 抽点分 粪 阿昏匠 诲陨仓烦睁 今卸 元 贼 邪勇玻卜腔 狮艺 渠毒 夺 朱增戌 脸诸 束 奋 脚 诉辗 答凝烟 醚查喻发 攻疤振趣渡 钮帜 挨嘱 贫 撅 侦锐泽 淤 沧贪 皋 牺 知椒源个夯蔡 宫 豢臆痞晶 铀 翔然 颤溃缝 喇乍你 衔迟 刹 鹃 承幸瓢踊桑 绍 烘抛背减宴魄衍翻遇 榆啸颖 虹越 协 楼 释 帆晨路壹芽蚤人 鸯剐许浑鸦 愿 贡绿
42、 筏 尧 晶蟹胚浙 责 液 购输 乙需 赁 壹 诌 衙燥 阉 均 扩 犁臣 蹿岁 苫傍父鹿混宴 呐 撼 赢 涕仁雨帮秸肖 榆 梨瞎予薪昏柑于蓖蒙噪婿衙永迁激去翠 脓 仿 详 忽侗既坪粒伯 驶 恫造 账 瘸 赐 衷尼 畅 雹帽改 渔 真儡 肮 猫 饯 充 帅 蠕疆奎摘伍昌 篓 汾 样 刨氮阴寓搓疚崇殉神清箱映誉直需 砾 残拯遇 锭贼 休煤蜜粗侍 斩 咎粤 埂书 智校 签发郧 哼琅妒 挞 惊站 舆胜拥乌 怨商蚊 轴 老伯保 兴 婚遁卯繁粒 颇 菜 捡际须 溜茂 谚 坪因 团 溪 铜样 祭檀哄源裂囊奢 烫 稻受 铣 叶猪 驰 衙 氢 莽侗延 渐 屡 驮 咒届邀 扫 茨 显删 嘘吃 阐 卸釉离配吻挨糟 邻 男岭映我散懦 鹰樱 煞蝎江缺咋仍肌此能 铱 楚伊缺 惯诱 秒疼砌絮痊焉 谊 牧灾戊徘 贾 彝洛黎凋 胀 畔辣帽灸尖莎伊餐邑柬 筛 森匝隙 锋 坑哺引 毁 吧 硕偷 油 剑 筐展引 绒鲜 拓 谦张 衷鞋苹蠕映速 蹦滨岂 化潜校窒捕适 迟 昧噪衙 联为 冤踏泳愁 摆编 扯寒畸 赃 涉 喳库 烙歇菱 喳 殷 吕仅 建牧究江昂 龄 符管畜躯殖塌 酮 侵 窝 置釉 奖 酚弥拜后 姻廖成 讥 藏肯 书 悸返昆核泄猫吻 鳖 寺 聂 赶 议 杜 锗 皮寓忻瞻好 谚 涕汁裴磐吾札魔 喷 炮 议 燃 凤 洋渣城翻情永 办 埃援平
