1、新矿集团公司中心医院 烧伤 李庆斌 2016/6/6 2016/6/6 2016/6/6 2016/6/6 2016/6/6 2016/6/6 2016/6/6 2016/6/6 CONTENTS 烧伤概念 伤情判断 病理生理 治疗相关 烧伤概念 由热力所引起的组织损伤统称烧伤，如火焰、热液、热 蒸汽、激光、炽热金属等。 由电、化学物质所致的损伤，也属烧伤范畴。 伤情判断 伤情判断最基本的要求是烧伤面积和深度，还应兼顾呼 吸道损伤的程度。 2 1 3 烧伤面积的估算 烧伤深度的判定 烧伤程度的分级 面积估算：中国九分法 部位 占成人体表面积 占儿童体表面积 发 部 3 头颈 面部 3 91 9
2、% 9+（ 12-年 龄 ） 颈 部 3 双上臂 7 双上肢 双前臂 6 92 18% 92 双手 5 躯干前 13 躯干 躯干后 13 93 27% 93 会阴 1 双臀 5 双下肢 双大腿 21 95+1 46% 95+1-（ 12-年 龄 ） 双小腿 13 双足 7 手掌法：手指并拢单掌面积为体表面积的 1 深度判定 深度判定：三度四分法 烧伤深度 损伤深度 病理 临床表现 愈合过程 伤 及表皮浅 层 ，生 发 层 健在，再生能力 强 局部血管 扩张 、 充血、渗出 表面 红 斑、干 燥、灼 热 感 3-7d脱屑痊愈， 短期色素沉着， 无瘢痕 浅 伤 及生 发层 和真皮乳 头层 血 浆
3、渗出 积 于表 皮和真皮之 间 痛，大小不一的 水疱， 创 面 红 润 、潮湿 1-2w，无瘢痕， 多有色素沉着 深 真皮乳 头层 以下，有 附件残留 局部 组织 坏死， 皮下 层 渗出 痛 觉迟钝 ， 创 面微湿， 红 白相 间 3-4w，常有瘢痕 皮肤全 层 ，可深达肌 肉骨骼 皮肤坏死，蛋白 凝固性坏死 无痛，蜡白焦黄 炭化，皮革 样 ， 可 见树 枝状血管 3-4w后焦痂脱落 ，小 创 面瘢痕愈 合 大 创 面植皮 三度四分法 一度 三度四分法 浅二度 三度四分法 深二度 三度四分法 三度 深度判定 以 潮红、起疱、烧焦 来区分 、 、 度烧伤，抓住了 烧伤深度识别的主要特点，这样易懂
4、易记。由于皮肤的 厚薄在不同个体与不同部位有较大差异，不同年龄也有 差异，深 度和 度烧伤在早期有时难以准确区分。可 在治疗过程中加以核实，一般在 2 3周 后创面属于深 度或 度将明朗。 小儿皮肤薄，常易把 度烧伤误认为深 度烧伤，应特 别注意。 严重程度 轻度烧伤 二度烧伤面积 10 以下 中度 烧伤 二度烧伤面积 11 30或 度烧伤面积 10以下 重度 烧伤 总面积 31-50或 度面积 11 20或 全身情况较重，已有休克、复合伤、较重的吸入性损伤者 特重度 烧伤 总面积 50以上或 度 20以上 吸入性损伤 亦称呼吸道烧伤，是较危重的部位烧伤。其原因是致伤 因素不单纯由于热力，还有
5、燃烧时烟雾中的大量的化学 物质 (有局部腐蚀和全身中毒作用的如 CO中毒、氰化物 等等 )被吸入深达肺泡。因此在相对封闭的火灾现场死 于吸入性窒息者多于烧伤，合并严重吸入性损伤者仍为 烧伤救治中的突出难题。据统计，重度吸入伤可使烧伤 死亡率增加 20%-40%！ 诊断 ： 1.燃烧现场相对密闭； 2.口鼻周围有深度烧伤， 口腔内部有红肿、水疱等； 3.呼吸道刺激，咳出炭末； 4.声嘶，呼吸困难，肺部可能有哮鸣音； 5.纤支镜检查 确认（最直接、最准确的方法）。 病理生理及临床分期 烧伤 不仅造成局部组织的损伤，还可引起全身反应。全 身反应的轻重随烧伤面积的大小和深度的不同而有很大 差异。烧伤创
6、面的 存在和变化贯穿烧 伤治疗的全过程 。 临床上根据 烧伤 创 面 引起 全身病理生 理 变化的 阶段性， 一般 将 烧伤病程经 过分为四期： 2 1 3 体液渗出期 急性感染期 创面修复期 4 康复期 体液 渗出期（休克期 ） 组织 烧伤后的立即反应是体液渗出， 持续 24-36小时 ， 伤 后 6-12小时 最为急剧 ，随后 逐渐减缓， 至 48小时渐 趋恢复 。在严重烧伤，这些变化不仅发生在局部，身体 其它未烧伤的部位以及内脏等均有渗出。烧伤面积越 大、越深、则水肿越重，休克发生越早。当烧伤面积较 大 (成人 15 或小儿 5以上的 、 度烧伤面积 )，人 体不足以代偿迅速的体液丧失时
7、，则循环血量明显下降 ，导致血液动力方面的变化，进而发生低血容量性休 克。特重烧伤在伤后 2 4小时 ，重度烧伤在 4 8小时 即可陷入严重休克状态 。 体液渗出期 两 个时期 立即时相 烧伤后立即出现，与 组胺 、 5 羟色胺、激肽及前列腺素 有 关。在 微静脉 内皮细胞连接处 出现裂隙，使血管内液漏 出， 40 60分钟后消失。 延迟时相 烧伤 1 2h后 出现 ，此时 微静脉 和 毛细血管 均 受侵犯 ，而以毛细 血管 内皮细胞间 裂隙的漏出 为主 ， 大量 血浆样液体 自循环渗入组 织 间隙形成水肿或自创面丢失 ， 丧失 了大量的 水， 钠和血浆蛋白 ， 其中蛋白质的含量相当于血浆 蛋
8、白浓度的 50 80，水肿液 所含钠、钾离子呈等渗状态。 体液 渗出期的病理生理改变 热力损伤 水肿压迫 血容量不足 血管内血栓形成 -R优势血管收缩 微循环缺血 组织缺氧 心肺脑肾重 要脏器低灌 注 代谢性酸中毒 低钠血症、高钾血症、低蛋白血症 脑水肿、代谢障碍 心肌损害 尿少尿闭、血红蛋白尿、急性肾衰竭 休克肺 急性感染期 严重烧伤易发生全身性感染的原因主要有： 1.皮肤黏膜屏障功能受损 2.机体免疫功能受到抑制：免疫球蛋白和补体丢失消耗 3.机体抵抗力降低： 烧伤后 3-10d为水肿回收期 ，回收 过程中带入的 “ 毒素 ” ，同时休克的打击等 4.易感性增加 5.烧伤创面 的坏死组织和
9、富于蛋白的渗出液都是细菌生 长的良好 培养基 感染的主要来源 ： 1.伤 后 创面 的 污染 (包括环境、接触 )及伤员本身 呼吸道 ， 消化道 细菌的污染等，其中以接触污染 为主 2.其次是残留的毛囊、皮脂腺及周围健康 皮肤 折皱处的 细菌 。 3.气管 插管 、 静脉导管 、 尿管 等 感染期的其他问题 一、除了起源于 创面感染发展成 全身性感染以外 ，还存 在 肠源性烧伤败血症 。休克时肠壁缺血缺氧，肠粘膜出 现溃疡，防御屏障严重削弱，肠道细菌又过度繁殖，细 菌对肠粘膜的穿透力增加，细菌移居至肠系膜淋巴结、 肝、肺，播散于全身形成败血症。这与烧伤后机体防御 机能下降及肝脏 Kupffer
10、细胞功能显著减退有重要关 系。 二、急性 感染在水肿回收期 (伤后 3 10天 )为高潮，以 后发生率有所下降。但 伤后 14天 左右深度烧伤创面开始 “ 自溶脱痂 ” ，富于蛋白的溶解组织又是细菌生长的良 好条件、故一直延续至伤后 3 4周健康肉芽屏障形成后 才逐渐减少。显然，全身感染的预防和治疗是此期的主 要矛盾。 创面修复期 创面修复期在伤后不久即 开始（ 5 8天 ） 。 无严重感染的浅 及深 烧伤 可 自愈； 和严重感染的深 烧伤因上皮被毁只能由创缘的上 皮扩展覆盖，如创面较大（一般大于 3 3cm）不经植 皮多难以自愈或需时较长或愈合后瘢痕多、易挛缩。 另外需警惕 焦痂 溶解期败血
11、症 。因此切除烧伤坏死组织 ，皮肤移植覆盖创面，才能从根本上控制感染，加速愈 合。 康复 期 深度创面瘢痕愈合，严重者影响外观及功能，需锻炼、 工疗、体疗、整形等以恢复 ，一般需待 3 6个月 以后才 考虑整形修复以改进 功能。 和深 创面愈合后，常有瘙痒、疼痛、反复出现水 疱、破溃，并发感染等，形成 “ 残余创面 ” ，需较长时 间恢复。 严重 大面积深度烧伤愈合后，由于大部分汗腺被毁，机 体散热调节体温能力下降，在盛暑季节多感全身不适， 常需 2-3年适应过程。 治疗原则 小面积浅表 烧伤：及时清 创、保护创面，能自然愈合。 大面积深度烧伤的全身性反应重，治疗原则是： 1.早期及时补液，维
12、持呼吸道通畅，纠正低血容量休 克。 2.使用有效抗生素预防全身性感染。 3.深度烧伤 组织是全身性感染的主要来源，应早期 切除 自 、异体皮移植覆盖。 4.积极治疗严重的吸入性损伤，防治各脏器功能障碍。 5.早期救治与功能恢复重建一体化，早期重视心理、外 观及功能的恢复。 现场 急救 1.去除致伤原因 镇静，忌 奔跑，迅速脱去 燃烧的 衣服，用清洁水 (5 20) 冷敷 或浸泡创面 ， 持续 0.5 1小时，以取出 后不痛或稍痛为止。适用 于中、小面积烧伤，特别 是头、面、四肢。 2.保护创面 用 各种现成的敷料作初期 包扎或清洁的衣服 被单覆 盖 创面，目的是保护创面 ，避免再污染或损伤，没
13、 有 必要作 其他创面处理 。 避免用有色药物涂抹以增 加对烧伤深度判定的困难 3.保持呼吸道通畅 火焰烧伤常伴有烟雾、热 力等吸入性损伤，应注意 保持呼吸道通畅，合并 CO 中毒者应移至通风处，必 要时氧气吸入 4.止痛 烧伤 后疼痛是很剧烈的，必需 及时予止痛剂，如口服止痛片 或 注射地西泮、杜 冷丁。合并 呼吸道烧伤或颅脑损伤者忌用 吗啡，以免抑制呼吸。 5.补充 液体 口服 淡 盐水，如 病情严重，有条 件时应及早静脉输液 (如生理盐 水、右旋醣酐、血浆等 )。切忌 口服大量无盐茶水或单纯输入大 量 5葡萄糖溶液，以免加重组 织水肿。 6.转运 对于 大面积烧伤 伤员，如不能在 伤后
14、1-2小时内送 到，应就地抗 休克，待休克已基本平稳后再送 。转送途中应设法输液，给镇静 剂，尽量减少颠簸。 7.合并伤 注意有无心跳及呼吸停止、复合 伤，对大出血、窒息、开放性气 胸、骨折、严重中毒等危及病人 生命的情况应先施行相应的处理 8.其他措施 口服 或注射抗菌素 ，眼烧伤 时应 冲洗眼睛，涂抗生素眼膏。注射 破伤风抗毒素 1500单位。天冷 时注意保暖。 轻度烧伤的接诊处理 1.创面处理：清洗除去异物， 浅二度水疱皮予以保留， 深度烧伤的水疱皮予以清除 ，包扎时内层用油纱布，可 添加适量抗生素，外层用吸水敷料均匀包扎，包扎范围 应超过创周 5cm，不适合包扎处可予以暴露疗法。 2.
15、如疼痛明显予以镇静止痛剂，可酌情进食。 3.使用抗生素及破伤风抗毒素。 破伤风破伤风 对于任何比浅对于任何比浅 度烧伤更深的烧伤，必要时应重新进度烧伤更深的烧伤，必要时应重新进 行破伤风免疫接种。对于未曾接受过完整初次免疫的患者，均行破伤风免疫接种。对于未曾接受过完整初次免疫的患者，均 应给予破伤风应给予破伤风 免疫球蛋白。免疫球蛋白。 抗生素抗生素 局部用局部用 抗生素可应用于所有非抗生素可应用于所有非 度烧伤患者。度烧伤患者。 uptodate烧伤指南烧伤指南 概要概要 严重大面积烧伤伤员的接诊 处理 1.了解 伤员受伤史及一般情况，记录生命体征（脉搏、 呼吸、血压等）了解有 无休克、呼吸
16、道烧伤及 合并伤， 严重的吸入性损伤应作气管切开。 2.进行输液配血：有休克或休克先兆者，输液愈早愈好 ，勿延误时间 。 3.留置导尿管：记录每小时尿量，尿比重，注意有无血 红蛋白尿。 4.清创，估算烧伤面积与深度，及早施行肢体环状焦痂 切开减压。 5.制定第一个 24h输液计划。 6.广泛大面积烧伤一般采用 暴露疗法 。 7.选用抗菌药物、酌情 给 止痛剂、注射破伤风毒素。 烧伤休克 休克是严重的烧伤并发症，可危及生命。 烧伤面积越大，深度越深，休克发生越早越重 烧伤休克的临床表现 1.心率增快，心音低钝 2.早期脉压变小，后期血压下降 3.呼吸浅快 4.尿少（成人每小时尿量低于 20ml常
17、提示血容量不足） 5.口渴难耐 6.烦躁不安 7.肢端冷 8.血液浓缩、低钠血症、低蛋白、酸中毒 液体疗法 液体疗法是防治烧伤休克的主要措施： 烧伤后第 1个 24小时输液量：每 1烧伤面积 ( 、 度 )，每公斤体重 给予电解质溶液 (1ml)和胶体 (0.5ml) ，另加水份 2000ml。晶体和胶体 溶液的比例一般为 1.0 :0.5(2:1)，小儿或伤情严重者为 0.75:0.75(1:1)。 输液速度：液量的 1/2在伤后 8小时内输入，另 1/2在后 16小时输入。 烧伤后第 2个 24小时，晶体和胶体液为第 1个 24小时的一半，水份仍为 2000ml。 注意监测尿量，应达 1m
18、l/（ kg*h） 对于因种种原因延迟复苏的病人，需要的补液量往往多于立即补液治 疗者。可按以下公式快速补液： 第一个 24h：每 1烧伤面积 ( 、 度 )，每公斤体重给予晶体胶体各 1.3ml，另加水份 2000ml。速度同前。 第二个 24h：同上标准，晶胶体各 0.5ml，另加水份 2000ml。 关于蛋白：关于蛋白： 建议血清白蛋白浓度低建议血清白蛋白浓度低 于于 30g/L时应补充白蛋白时应补充白蛋白 ，建议使用，建议使用 10%以上的高以上的高 渗白蛋白。渗白蛋白。 2012 烧伤患者白蛋白使用专烧伤患者白蛋白使用专 家共识家共识 液体疗法 胶体液：系血指血浆、全血、右旋糖酐、
19、706代血浆等，后两者的 用量不超过 1500ml为限制。 电解质溶液：包括平衡盐溶液、等渗盐水、等渗碱性溶液 (1.25 碳酸氢钠液， 1.86乳酸钠溶液 )，电解质液与碱性溶液比一般为 21，如有严重血红蛋白尿或酸中毒时，其比例可达 11。 水份：系指 5或 10葡萄糖溶液。一般每日为 2000ml。如行暴 露疗法、室内温度高或炎热季节，则需增加水份输入量，以维持每 小时尿量 50 60ml，补充经皮肤、肺的不显性失水。 小儿输液公式 ：第 1个 24小时输液量 1.5 2.0ml/kg。 1 、 度 面积婴幼儿为 2ml，胶体与电解质液比例以 1:1较妥。基础水份：婴 儿 100 140
20、ml/kg/d，儿童以 70 100ml/kg/d较合适，维持尿量 1ml/kg/小时。 液体疗法 l 度烧伤面积成人 15以下，小儿 5以下，无严重恶心呕吐，能 口服者，可及早服烧伤饮料。婴幼儿可吃母奶，大部分不需静脉输 液。但头面颈部组织较疏松，烧伤后水肿严重，尤其是小儿要警惕 发生休克， 故小儿头面颈部烧伤面积超过 5时，应予输液等抗休克 处理，切勿麻痹大意。 l烧伤总面积在 30以下者，以静脉输液加口服来补液，静脉输液 中以电解质液为主，胶体液可用右旋糖酐。 l烧伤面积大、 度多者，胶体液以全血、血浆为主，部分代以右 旋糖酐，由于血浆价格贵，一般先用全血，但渗出多或血液浓缩时 ，仍应选
21、用血浆。 关于输血关于输血 虽然证据有虽然证据有 限，但输血与重度热烧限，但输血与重度热烧 伤患者死亡率的增加有伤患者死亡率的增加有 关，我们建议避免积极关，我们建议避免积极 输血。对于没有明显输血。对于没有明显 急急 性性 冠冠 脉综合征脉综合征 风险风险 的患的患 者，我们建议只有当患者，我们建议只有当患 者的血红蛋白降至低于者的血红蛋白降至低于 8g/dL时，才可输入时，才可输入 2个个 单位的浓缩单位的浓缩 红细胞；对红细胞；对 于于 有有 ACS风险的患者，我风险的患者，我 们建议的输血阈值为们建议的输血阈值为 10g/dL。伴严重大出血。伴严重大出血 的创伤患者的的创伤患者的 输血
22、单独输血单独 讨论讨论 。 uptodate烧伤烧伤 指南指南 概要概要 液体疗法 调节输液的临床的指标： 按输液公式计算的液体量与成分仅提供一个近似值，供实施输液时 有所遵循，但实际执行中必须依据伤员病情特点、年龄、体质强弱 ，开始输液治疗的早晚等，作适当的调整，达到下列临床监测指标 尿量：保持 30 50ml/小时为宜，小儿每小时不低于 1ml/kg体 重。 病员安静，无烦躁不安，外周静脉充盈好，四肢温暖。 无明显口渴。 脉搏： 120次 /分以下，脉搏、心跳有力。 血压：收缩压在 90mmHg以上，脉压差在 20mmHg以上。 呼吸平稳。 有条件可检测 CVP、血气、血 lac等。 液体
23、疗法 在肾功能正常时，尿量是一个很有价值的指标。每小 时尿量符合要求，表示血容量接近正常。 如果尿量少，血压、脉压正常，应先补晶体或水份。 如果尿量少，血压低、脉压小，表示血容量不足或已 有休克，应先输入胶体液。 烧伤的全身性感染 感染的原因有： 深二度与三度的皮肤屏障破坏，创面感染为败血症 的主要来源，尤其是潮湿受压的感染创面，细菌更容 易侵入血流。 有些严重病例可以发生肠道内源性感染，胃肠粘膜 屏障发生应激性损伤，尤其是伴有严重休克未能及时 救治的患者。 吸入性损伤导致肺部感染。 静脉导管感染：由于静脉留置针、中心静脉穿刺或 静脉切开等长期输液所致，属医源性感染。 烧伤的全身性感染 感染的
24、主要依据： 性格的改变：如多语、定向障碍、幻觉、迫害妄 想、大喊大叫等。 体温：骤升 39.5 40 或反常的下降（体温不升者 常提示革兰阴性杆菌感染）。 心率加快：达 140次 /分以上。 呼吸增快、急促，不能以其他原因解释者； 创面恶化，焦痂变潮湿或其深 度痂皮见针尖大小 的溢液点或出血点，数目在不断增加或渐趋扩大，或 肉芽创面灰暗，高低不平，有暗红色的点状坏死；或 已成活的皮片呈蚕蚀状被侵袭，不见扩大反而缩小； 白细胞骤升骤降，肾功、血糖、血气都可能有变 化。 烧伤败血症的防治 纠正休克 及时积极地纠正休 克，防治组织器官 的缺血缺氧损害， 维护机体的防御功 能，保护肠粘膜的 组织屏障，
25、对防止 感染有重要意义。 创面的处理 烧伤创面，特别是 深度烧伤创面是主 要感染源，对深度 烧伤的进行早期切 痂、削痂植皮是防 治全身性感染的关 键措施。 其他综合措施 包括营养的支持、 水、电解质紊乱的 纠正、脏器功能的 维护等。 抗生素的选择 抗生素既应针对用药，又 贵在及时用药。因此应反 复做创面培养，一旦发生 感染及早用药。感染症状 控制后，应及时停药，不 能留待体温完全正常，因 烧伤创面未修复前，一定 程度的体温升高是不可避 免的，敢于应用抗生素而 不敢及时停用抗生素，反 而导致体内菌群失调或二 重感染。 创面处理 一度：不需特殊处理，但应注意保护创面。 浅二度：保留水疱皮，消毒包扎
26、；如水疱皮已撕脱， 则应用无菌油性敷料包扎，且不必经常更换。但若创 面感染需勤换敷料。 深度烧伤：深度烧伤由于坏死组织多，组织液化、细 菌定植几难避免，应正确选择外用抗菌药物。常用有 1%磺胺嘧啶银霜剂、碘伏等。烧伤组织由开始的凝固 性坏死经液化到与健康组织分离，需要 2 3周，在这 一过程中随时都有侵入性感染的威胁，近年的治疗多 采用积极的手术治疗，包括早期切痂（切除深度烧伤 组织达深筋膜平面）或削痂（削除坏死组织至健康平 面）并立即皮肤移植。早期外科手术能减少全身性感 染发病率，提高大面积烧伤的治愈率，并缩短住院 日。 因皮肤消毒剂因皮肤消毒剂 可可 抑制愈合抑制愈合 进进 程，故建议程，故建议 仅仅 使用温和的肥使用温和的肥 皂和自来水清皂和自来水清 洗洗 烧伤创面。烧伤创面。 uptodate烧烧 伤指南概要伤指南概要 浅浅 度烧伤可能度烧伤可能 有水疱形成。破有水疱形成。破 裂的水疱应清除裂的水疱应清除 ，但是对清洁、，但是对清洁、 完整水疱的处理完整水疱的处理 仍有争论。应该仍有争论。应该 决不使用决不使用 针吸水针吸水 疱，因其增加感疱，因其增加感 染的风险染的风险 。 uptodate烧伤指烧伤指 南概要南概要 THANKS
