1、单击此处编辑母版标题样 式 单击此处编辑母版副标题样式 * 1 第十一章 颈部疾病人人的护理 n 第一节 n 甲状腺功能亢进症外科治疗病人的护 理 【掌握】 甲亢病人外科治疗的护理评估 围手术期的护理 术后并发症的观察和护理 【熟悉】 甲亢的实验室检查及治疗要点 【了解】 了解甲状腺的解剖生理 甲亢的病因和发病机制 n 一、 概述 1、 甲状腺功能亢进症（甲亢）：多种病因使 甲 状腺激素（ TH） 分泌过多 ，导致 代谢率增高 的一种 自身免疫性 疾病 。 2、特点：甲状腺肿大，代谢亢进和突眼 。 开学初学校组织南下杭城买教学参考书，拥挤在书店里买了一本棚屋， 吸引我的仍然是它的悬疑。 故事简
2、介：三年前，小女儿梅西在山间那个鄙陋 不堪的棚屋遇害，她那被撕成碎片、血迹斑斑的红裙子如影随形时常在麦克眼前 浮现 就在一个邮差无法送信的风雪天里，麦克意外收到一封署名 “老爹 ”的来 信，邀他去棚屋见面。 “老爹 ”是妻子南和孩子们对上帝的称呼。这是杀害梅西的 凶手精心设计的阴谋？是一场不怀好意的邪恶玩笑？还是真的来自上帝的邀请 原本以为故事的情节会很刺激，结果有些失望。里面只是频频出现对话 ，根本没有任何悬疑。 上帝邀请麦克到棚屋相会，棚屋也就是麦克的小女儿 梅西遇害的地方，对麦克来说这是他的 “巨恸 ”。再次到达棚屋的麦克内心是痛苦 的。麦克极度地恨，极度地想找出凶手进行报复。 在棚屋，
3、他和上帝、耶稣 生活了一段时间，在此期间，上帝与他过着人间生活，通过呈现各种美好的事物 ，向麦克解释梅西的死。曾经充满仇恨的麦克在上帝的感染下 竟 放下了恨，学会 了宽容。因为他懂得，只有宽容，自己才能面对以后的生活，才能像跟上帝一起 生活一样快乐。 潘多拉的救赎中苏菲梅耶失去女儿选择了报复，最后导 致所有的人 突眼？脖子粗？ 甲状腺的功能：合成、储存和分泌甲状腺素 T3、 T4 甲状腺素的作用： 1 增加全身组织细胞的氧消耗及热量产生 2 促进蛋白质、碳水化合物和脂肪的分解 3 促进人体的生长发育及组织分化，与年龄有 关，年龄越小，甲状腺素缺乏的影响越大。 甲状腺生理功能是合成甲状腺激素，
4、调节机体代谢。 分分 类类 原发性甲亢 (Graves病） 继发性甲亢 (Plummer） 高功能腺瘤 最常见， 20-40岁 女性 ,男女之比 1:4 6，甲状腺弥漫性肿 大，眼球突出，又称 “ 突眼性甲状腺肿 ” ； 40岁以上，结节性甲 状腺肿转变而来。无 眼球突出 无眼球突出，单个自 主性高功能结节。 n 三、 临床表现 典型表现 ： TH 分泌过多所致 高代谢症群 甲状腺肿 眼征 n （一） 甲状腺激素分泌过多的表现 1） 高代谢综合征 ： TH升高 促进三大物质代谢 产热与散热均明显增多 怕热多汗、皮肤温 暖潮湿、低热、体重下降 2） 精神、神经系统 ： T3、 T4升高 神经系统
5、 兴奋性升高 神经过敏、易激动、烦躁、失眠 、多语多动、 手、舌震颤、 腱反射活跃。 n （一） 甲状腺激素分泌过多的表现 3） 心血管系统 ： A、 心动过速 ：多窦速， 休息和睡眠时仍快 ，本病特征。 B、 心律失常 ：期前收缩常见，房性为主，可为房颤，偶有房室传 导阻滞。 C、 心音和杂音 ：心尖部 S1增强 SM 级，偶可闻及舒张期杂 音。 D、 心脏肥大和扩大 ，可发生心衰。 E、 血压 ：脉压增大，可有周围血管征。 n n （一） 甲状腺激素分泌过多表现 4） 消化系统 ： 食量 ，肠蠕动加快 消化吸收不良 大便频数 脂肪 泻。 营养失调 +T3、 T4升高 肝 肝肿大、 GPT升
6、高、黄疸 。 5） 肌肉骨胳系统 ： T3、 T4升高 氮负平衡 骨胳肌、心肌、眼肌萎缩 甲亢性肌病 周期性麻庳。 四、辅助检查 1、 基础代谢率测定 BMR basal metabolic rate n BMR是指人体在 清醒、空腹、安静 和无外 界影响下的能量消耗率。 n 方法是禁食 12小时，睡眠 8小时后，清晨 空腹，静卧时测脉率、血压，然后用下列公 式计算，可供参考。 BMR=（脉率 +脉压） -111 轻度甲亢： 20-30% 中度甲亢： 30-60% 重度甲亢： 60%以上 正常值（ -10%-+10%） 病例 n 女性甲亢病人 ,P100次 /分， BP140/ 75(mmHg
7、),求该患者的基础代谢率 ,并为其甲 亢分度 . n 答案 :BMR=100+(140-75)-111 =54（） n 属于中度甲亢 四、辅助检查 n 2、甲状腺摄碘 131率测定 正常 ：甲状腺 24h内摄碘 131量为总入 量的 30 40%。 异常： 2h内甲状腺摄碘 131量超过 25%，或 24h内超过 50%，且吸碘高 峰提 前出现，均可诊断有甲亢，但不反应甲亢 的严重程度。 n 3、血清 T3T4含量测定 甲亢时 T3值上升较早而快，可高于正 常值的 4倍左右； T4上升较迟缓，仅高于正 常值的 2 5倍。故测定 T3对甲亢的诊断具 有较高的敏感性。 n 甲状腺大部切除术，仍然是
8、目前治疗甲亢的一甲状腺大部切除术，仍然是目前治疗甲亢的一 种常用而有效疗法。种常用而有效疗法。 v 适应证 : 中度以上的原发性甲亢； 继发性甲亢者或高功能性腺瘤； 肿大明显有压迫症状或胸骨后甲状腺肿； 有恶变可能者； 药物治疗效果不佳或多次复发者。 v 禁忌 :青少年、病情较轻、老年人或严重疾患 。 v 妊娠甲亢 :早期应手术；晚期待分娩后再手术 。 治疗配合 n 术前药物准备 (降低基础代谢率 是术前准备的重要环节 ) 必须在内科抗甲状腺药物治疗，基础 代谢率降至正常或接近正常，停服抗甲状 腺药物，改服复方碘剂 两周 左右，使甲状 腺明显缩小、变硬，便于手术操作和减少 术中出血。 单击此处
9、编辑母版标题样 式 单击此处编辑母版副标题样式 * 21 术后并发症的护理 术后呼 吸困难 和窒息 最危急的并发症，术后 48h内 表现： 呼吸困难、烦躁、紫绀、 窒息、颈部肿胀、切口渗血等 原因： 切口内出血压迫气管、喉头水 肿、气管塌陷、双侧喉返神经损伤 处理： 拆除缝线，敞开伤口，去除 血肿；无改善立即气管切开或气管 插管，吸氧。 甲状腺 危象 最危重的并发症，术后 12-36h内 表现： 高热 (T39-40) ，脉快弱 ( 120次 /分 )，烦燥、谵妄，昏迷，常 有呕吐和腹泻，迅速死亡。 原因： 术前准备不充分，甲亢症状 未控制 喉返神经 喉上神经 支配声带运动 内支（感觉支） 外
10、支（运动支） 结 构 -神经 喉返神 经损伤 表现： 单侧损伤 声音嘶哑；双 侧损伤 失音、呼吸困难、窒息 、 原因： 手术操作直接损伤引起 处理： 神经营养药、理疗、禁声及 短期激素治疗。暂时性损伤，一般 3-6月可恢复；一侧永久损伤可代 偿；双侧损伤应作气管切开。 喉上神 经损伤 表现： 损伤外支 使环甲肌瘫痪， 引起声带松弛，音调低沉。 损伤内支 进食时，特别是饮水时 ，就可引起误咽而呛咳。 原因： 结扎、切断、分离组织所引起 。 处理： 针刺、理疗等可自行恢复 手足手足 抽搐抽搐 表现： 轻者面部或手足强直或麻木 感；重者面肌和手足搐搦；严重者 有喉和膈肌痉挛，可窒息而死； 血钙多降低
11、，血磷则上升。 原因： 甲状旁腺被误切 、挫伤或血供 不足。术后 2 3日。 处理： 限制肉类、乳品、蛋类等， 补充钙剂、维生素 D，发作时立即 静注 10葡萄糖酸钙 10 20毫升。 护护 理理 措措 施施 术前护理 术后护理 手术前护理 1、一般护理 : q保持安静休息 q三高饮食，忌浓茶咖啡，忌食海带、紫菜 、海产品等含碘丰富的食物 q指导深呼吸及有效咳嗽 q颈仰卧位适应性训练颈仰卧位适应性训练 q突眼者护理突眼者护理 术前准备成功的标准 药物准备 2-3周后 : 病人情绪稳定、睡眠好转、体重增加， 脉率 90次 /分， BMR 20 。 腺体缩小变硬。 脉率降低，脉压正常是手术时机的重
12、要标 志。 眼部护理 n 配戴有色眼镜，复视者戴单侧眼罩。 n 经常以眼药水湿润眼睛，避免过度干燥 ；睡前涂抗生素眼膏。 n 睡觉或休息时，抬高头部。 n 指导病人当眼睛有异物感、刺痛或流泪 时，勿用手直接揉眼睛。 口服复方碘液（ lugol液）： 每日 3次，第 1日每次 3滴，以后逐日 递增 1滴，直至增到每次 16滴，维持 3 5日 后手术。 饭后经凉水稀释服用、滴在饼干面包上 吞服 甲状腺手术后护理 n体位和引流 : q平卧位，血压平稳后 半卧位 利于呼吸和引流。橡皮 片或引流管 24 48小时拔出。 n病情观察 : q 密观呼吸、体温、脉搏、血压。观察伤口渗血情况 、鼓励发音、进食有
13、无呛咳、甲状腺危象等并发症 。 n保持呼吸道通畅 : q 鼓励协助咳嗽、咳痰。 床旁常规置气管切开包 、氧 气筒、吸痰设备、急救药品。指导病人 深呼吸、有 效咳嗽，必要时超声雾化吸入 术 后 护 理 n 一般措施 n 术后并发症的护理 n 康复锻炼 n 一般处理 1. 绝对卧床休息，室温稍低，避免刺激 2. 降温 物理、药物方法； 3. 吸氧； 4. 纠正水、电解质及酸碱平衡紊乱，补充足够 的营养； 5. 其他对症处理 心衰、休克、感染等合并 症。 急救措施 特殊处理 抑制释放：首次口服复方碘溶液 60滴 ，以后每小时 30滴可抑制甲状腺素释放 ； 降低周围组织对儿茶酚胺的反应：遵 医嘱应用
14、受体阻滞剂。 调节应激反应：适用激素类药物 q若病人出现言语行动缓慢、表情淡漠、记忆力 下降，水肿、疲乏无力等现象，要警惕 甲状腺 功能减退 (甲减 )的发生，这时应向病人做好解 释工作，告诉患者大部分甲减是暂时的，应用 甲状腺片替代治疗多数可以恢复正常。 病情观察指导病情观察指导 q一般术后一个月、三个月 、半年分别复查一次 qFT3、 FT4、 TSH、 心率、 血压、体重等 复查指导复查指导 习题 1、在下列甲状腺癌中，发病率最高的是 A滤泡状腺癌 B乳头状腺癌 C髓样癌 D未分化癌 E巨细胞癌 2、甲亢术前服用碘剂最长不宜超过 A2周 B3周 C4周 D5周 E6周 3、甲亢术后出现甲
15、状腺危象，下列哪项不属其表现 A谵妄 B烦躁不安 C心率加快 D手足抽搐 E高热 4甲亢术后发生危象的主要原因是 A术后出血 B精神集中 C术前准备不充分 D术中牵拉 E感染 5、甲状腺手术后最为重的并发症为 A误咽 B手足抽搐 C声音嘶哑 D出血 E声调下降 6、预防甲亢术后甲状腺危象的关键在于 A术后使用镇静剂 B加强术后护理 C术前使基础代谢率降至正常 D术后使用镇痛药 E术时选用全身麻醉 7、甲状腺大部分切除术后发生呼吸困难和窒息 与下列哪些因素无关 A手术创伤的应激诱发的危象 B切口内出血压 迫气管 C气管软化塌陷 D喉头水肿 E双侧喉返神经损伤所致声带麻痹 8、分泌大量降钙素的甲状
16、腺癌是 A乳头状癌 B滤泡状腺癌 C未分化癌 D髓样癌 E转移癌 9、喉上神经内支损伤的临床表现为 A饮水呛咳 B音调降低 C声音嘶哑 D吞咽困难 E呼吸困难 10、甲状腺次全切除后，甲状腺危象多发生在 A第 1-4小时 B第 4-8小时 C第 8-12小时 D第 12-36小时 E第 36-48小时 11、女性 30岁，甲状腺手术后声音嘶哑，是下列哪项损 伤引起 A喉上神经损伤 B喉返神经损伤 C甲状旁腺误切 D气管误伤 E甲状腺切除过多 12、女性， 42岁，行单侧甲状腺大部分切除术 ，术后 12小时，发现病人颈部肿大，呼吸困难 ，应立即 A吸氧 B气管切开 C拆除缝线，清除血肿 D蒸汽吸入 E吸痰 13、男性， 35岁，甲状腺癌术后第 2天出现手足 抽搐，有效的治疗是 A给予肉类和蛋类饮食 B静脉输入高渗葡萄糖 C吸氧 D静脉注射葡萄糖酸钙溶液 E给予镇静剂 14、术前服用碘剂的作用是 A抑制甲状腺合成 B对抗甲状腺作用 C促进甲状腺素合成 D抑制甲状腺释放 E减少促甲状腺素分泌 n谢谢！
