1、单击此处编辑母版标题样式 单击此处编辑母版副标题样式 甲状腺肿护理查房 病史介绍 患者：林雪凤， 外三科， 病号 1110， 住院号 00362121 。 患者一年前在外院体检 B超发现 “ 甲状腺多发结节 ” ，无 不适症状，未治疗， 1年来结节无变化。 2012年 6月 8号来 我院复查 B超示 “ 左侧甲状腺下极近峡部结节（考虑甲状 腺 Ca可能），双侧甲状腺结节（考虑结节性甲状腺肿）， 双侧颈部扫查未见明显肿大淋巴结， ” 今来我院就诊，拟 “ 左甲状腺结节；结节性甲状腺肿？腺癌？；右侧结节性 甲状腺肿，收住入院。 护理查体 T 36.8 ； R 20次 /分钟； P 72次 /分钟；
2、 BP 139/74mmHg 。神志清，精神可。无眼突，颈软，无颈静脉怒张，气管 居中，甲状腺左叶可扪及一约 1.0*1.0cm大小肿块，质地 偏硬，边尚清，无压痛，活动度较差，可随吞咽上下移动 ；甲状腺右叶未及明显肿块，颈部未及肿大淋巴结，未闻 及血管杂音。心律齐，肺未及阳性体征，腹平软，肝脾肋 下未及。 辅助检查 B超：左侧甲状腺下极近峡部结节（考虑甲状腺 Ca可能），双侧甲状腺结节（考虑结 节性甲状腺肿），双侧颈部扫查未见明显肿大淋巴结。 血常规： WBC 6.1*109/L， N 55.8%， Hb 131g/L， PLT 182*109/L。 护理诊断 1. 潜在并发症 ： 甲状腺危
3、象、窒息、呼吸困难、喉返 神经损伤、喉上神经损伤或手足抽搐等。 2. 营养失调 :低于机体需要量： 与代谢率增高、消化吸 收障碍有关。 3. 活动无耐力 ： 与蛋白质分解增加、甲亢性心脏病、 甲亢性肌病等因素有关。 4. 焦虑 ： 与神经系统功能改变、甲亢所致全身不适、担 心手术及预后等有关。 5. 有组织完整性受损的危险 ： 与浸润性突眼有关。 6. 清理呼吸道无效： 与咽喉部及气管受刺激、分泌物 增多以及切口疼痛有关。 护理措施 术前做好访视工作，积极做好心理护理，消除患者心理顾虑，简单介绍手术过程 以及麻醉的配合，动员家属一起安抚患者，保持情绪稳定，以便顺利接受手术。 核对查问病人，建立
4、静脉通路，遵医嘱输液，协助麻醉，补充平衡液。 麻醉完毕后，包好手术体位，并用绷带固定。 术前正确评估患者，物品准备齐全，减少感染的风险，保证病人安全。 护理措施 正确安置体位，充分暴露手术视野，防止病人损伤做好固定，并且尽可能保持患 者的体位舒适。 术中严格控制人员进出，谢绝参观。监督手术人员严格遵守无菌操作。 按要求认真执行术前用药，防止术后感染造成手术失败。 术中密切配合医生，连接电刀，并且注意电刀使用，避免烫伤。 严密监测意识、面色、心率、血压等体征，积极听取患者的主诉，正确评估出血 量，并记入尿量。 术后做好导管护理，贴上标签，做好固定，送病人。 相关知识 什么是甲状腺肿瘤？ 甲状腺肿
5、瘤是常见病 ,多发 病 ,其中绝大多数是良性腺瘤 .少数为癌 ,罕见肉瘤 .甲状腺 肿瘤大多数是无痛的孤立结 节 ,甲状腺大多发生于女性 , 女性甲状腺良性肿瘤的发病 率较男性高 2-4倍 . 病因 1. 甲状腺素原料 (碘 )的摄入异常 碘是人体的必需元素 ，但在碘不足或过量时，都会使甲状腺的形态结构和功 能发生改变。 2. 内分泌紊乱，甲状腺乳头状腺瘤和促甲状腺激素关 系密切，有 人认为促甲状腺激素 (TSH)长期刺激，能促使甲状 腺增生，形成结节，甚至演变为恶性肿瘤。 辅助检查 B超：左侧甲状腺下极近峡部结节（考虑甲状腺 Ca可能），双侧甲状腺结节（考虑结 节性甲状腺肿），双侧颈部扫查未
6、见明显肿大淋巴结。 血常规： WBC 6.1*109/L， N 55.8%， Hb 131g/L， PLT 182*109/L。 病因 3. 放射性物质影响 已经证明头颈部外放射是甲状腺瘤 的重要致病因素，特别是儿童。医生对儿童头颈部接受 过放射照射者，应警惕甲状腺恶性肿瘤，早期诊断非常 重要，如在甲状腺内偶尔发现结节，肿块较坚硬，近期 增长迅速，具有压迫症状，尤其声音嘶哑，应考虑有甲 状腺恶性肿瘤之可能。有颈淋巴结肿大者更应高度怀疑 。 4. 遗传因素 甲状腺瘤的发生可能与遗传因素有关，此 现象在甲状腺髓样恶性肿瘤患者较为突出 5% 10%的髓 样癌患者具有阳性家族史。 辅助检查 B超：左侧
7、甲状腺下极近峡部结节（考虑甲状腺 Ca可能），双侧甲状腺结节（考虑结 节性甲状腺肿），双侧颈部扫查未见明显肿大淋巴结。 血常规： WBC 6.1*109/L， N 55.8%， Hb 131g/L， PLT 182*109/L。 解剖知识回顾 甲状腺肿瘤的辅助检查 1、 甲状腺超声波检查： B超可以明显辨别甲状腺肿块属于囊性或实 质性，彩色 B超还可以观察肿块的血流情况，以此为诊断良、恶性肿 瘤提供参考，血流丰富者有恶变可能。 2、 甲状腺吸 131碘率测定：无论良、恶性肿瘤，甲状腺吸 131碘率 多为正常，功能自主性甲状腺腺瘤可以偏高。 3、甲状腺核素扫描：甲状腺腺瘤及少数甲状腺癌可以表现为
8、热结节 或温结节，甲状腺囊肿、甲状腺腺瘤囊性变或内出血表现为凉结节或 冷结节，一般轮廓清晰，边界规则。 4、颈部 X线检查：当甲状腺肿瘤巨大时，可见气管受压或移位，部 分瘤体内可见钙化影像。甲状腺淋巴造影显示网状结构中有圆形充盈 缺损，边缘规则，周围淋巴结显影完整。 5、 病理检查：有助于甲状腺肿瘤病理性质的确定。但目前对甲状腺 针刺活检在诊断甲状腺恶性肿瘤中的地位意见不一，有的学者认为必 须除甲状腺炎外始可进行。 甲状腺肿瘤的临床表现 甲状腺肿瘤的临床表现 1、 颈前鄂肿块：颈前有结块肿大是本病最基本的临床特征，也是诊断 本病的主要依据。 2、 甲状腺功能紊乱症状：部分甲状腺肿瘤转化为毒性结
9、节时，可伴 有甲状腺功能亢进，出现心悸、烦躁、汗出、恶热、易于激动、手抖 等症状。 3、 局部压迫症状：在肿瘤增大时，部分病人可有局部压迫症状，压 迫声带麻痹可致声音嘶哑； 甲状腺肿瘤的临床特点 患者多为女性，年龄常在 40岁以下，一般均为甲状腺 体内的单发结节，多个者少见。瘤体呈园形或卵园形 ，局限于一侧腺体内，质地较周围甲状腺组织稍硬， 表面光滑，边界清楚，无压痛，随吞咽上下活动，生 长缓慢，大部分病人无任何症状。乳头状囊性腺瘤有 时可因囊壁血管破裂而发生囊内出血。此时，肿瘤体 积可在短期内迅速增大，局部有胀痛感。 甲状腺癌的治疗要点 手术治疗 1、甲状腺部分切除或大部分切除 2、颈淋巴结
10、清扫 放射性碘 131治疗 131碘清除甲状腺癌术后残留甲状腺组织（清甲）治疗和甲状腺癌的复发及转移病 灶的治疗 。 。 手术心理准备 热情接待患者，介绍住院环境。告知患者有关甲状腺肿瘤 及手术方面的知识，说明手术必要性及术前准备的意义、 手术医师的工作经验及手术技巧，以消除患者顾虑。多与 患者交谈，消除其顾虑和恐惧，了解其对所患疾病的感受 、认识和对拟行治疗方案的想法，对精神过度紧张或失眠 者，遵医嘱适当应用镇静剂或安眠药物，使其处于接受手 术的最佳身心状态。 体能训练及体位准备 让病人 仰卧、伸颈、垫高肩背部、头后仰 ，尽量能使下颌、气管、胸骨处于同一水 平线，充分暴露术野部位。 如病人缺
11、乏有效的体位训练，术中颈过伸体位可能压迫颈部神经及血管，使颈椎周 围组织疲劳而引起病人烦躁不安，既影响术中操作又易误伤周围组织、神经及血管 ，引起严重并发症。 指导病人练习 深呼吸 ，学会 有效咳嗽及咳痰 ，训练 床上大小便 。 手术病人饮食护理 甲状腺手术病人术前要注意营养， 给予 高热量、高蛋白、高维生素 饮 食。以 清淡、易消化 饮食为主。 术 前周 开始禁止进食刺激性食物 . 手术病人术前备皮 术前做好术野备皮及药物皮试 。 术日再次检查术区皮肤准备情 况，如毛囊有无炎性反应，若 出现皮肤毛囊炎性反应，应进 行皮肤护理及相应的延期手术 ，防止感染。 药物准备 常用药物 :卢戈碘溶液 用
12、法 ：口服，每天次，第日每次滴，第日每次滴，依此逐 日每次增加滴至每次 16滴为止，然后维持此剂量。 注意事项 ： 服用碘时，将其滴于饼干或水中，切忌直接入口腔，以免引起口腔黏膜损 伤。 嘱其多饮水，加强口腔卫生，如出现恶心、呕吐等不适，通知医生及时处 理。 心率过快者给予口服普萘洛尔 10，每天次。 术前禁用阿托品，以免引起心动过速。 术前 12禁食， 6禁水。 嘱病人禁烟。 术后护理 一般护理：回病房后，应去枕平卧 6 h，给与氧气吸入 35 L/min，严密观察生命体征（特别是呼吸的频率、节律） ，定时测量并详细记录，麻醉清醒、血压平稳后，取半卧 位，以利于呼吸引流。咳嗽时用手按压颈部切
13、口，麻醉清 醒后 6 h如无呕吐感可进温凉流质饮食，注意少量慢咽， 避免呛咳，以免引起颈部血管扩张。鼓励患者起坐进食， 术后 2天开始进食，观察患者说话声音有无嘶哑。术后 2448 h应卧床休息，减少颈部活动，禁食刺激性食物， 以免影响伤口愈合。 术后护理 切口及引流管的护理：术后局部切口冰袋持续冷敷 24 h， 可使血管收缩，减少渗血。冰袋不可过重，以免压迫颈部 引起呼吸及引流管不畅。引流管不可扭曲、反折，防止脱 落。引流袋每天更换，严格无菌操作，密切观察引流液色 、质、量，一般 24 h不超过 50 ml，以后逐渐减少，如出 血新鲜、量多且有血凝块，应立即报告医生，拆开切口重 新止血，必要
14、时再次手术。常规于患者床旁放置无菌气管 切开包及手套备用，如无异常，引流管一般于 48 h后拔出 。 术后护理 呼吸护理：密切观察患者有无呼吸困难和烦躁不安，如有 异常应立即采取措施防止窒息。气管塌陷或双喉返神经损 伤者，有发生窒息的可能，应立即行气管切开术，急救时 通常采用颈前甲状软骨和环状软骨间插入粗针头以缓解窒 息，使抢救成功率达 100%。了解有无喉返及喉上神经损 伤，术后有无抽搐现象，有无高热、寒战、心率持续不降 等甲状腺危象，如有异常要及时报告 术后护理 甲状腺危象的护理：应严密观察体温、脉搏、血压、 意识的变化， 6 h内应将体温控制在 38.5 以下，若体 温超过 38.5 、
15、脉搏 120次 /min、烦躁、呕吐、腹 泻、大汗、昏迷等危象发生，应给予物理降温、吸氧 ，按医嘱给予碘剂、激素、镇静剂及冬眠合剂等。 如果有喉部水肿、呼吸音粗糙和喉鸣音，应遵医嘱给 予地塞米松 5 mg、庆大霉素 8万 U雾化吸入，使肿痛 减轻或消失 。 术后护理 特殊并发症的护理：注意有无口唇及四肢发紧、麻木、手 足刺激、抽搐等甲状腺机能低下表现，必要时查生化、血 钙、血磷，有上述症状时按医嘱静脉推注 10%的葡萄糖酸 钙。预防感染，保证抗生素滴入通畅，观察用药效果，预 防伤口感染。 饮食：颈丛麻醉者，术后 6小时起可进少量温或凉流质， 禁忌过热流质，以免诱发手术部位血管扩张，加重创口渗
16、血。 放射性碘 131治疗 碘 131治疗甲状腺癌的适应症 1、甲状腺乳头或滤泡状腺癌，已有远处转移，经查病灶部位有吸 131碘能力者。 2、手术后复发或术后残留及因故不能接受 手术治疗 病灶部位有吸 131碘能力者。 3、病人一般情况良好，白细胞不低于 3.0109/L者。 4、 DTC术后残存组织吸 131碘 0.5%者方可用 131碘治疗。 碘 131治疗甲状腺癌的禁忌症 1、甲状腺未分化癌或经查病灶部位无吸 131碘功能者。 2、病人一般情况差，白细胞低于 2.5109/L，肝、肾功能 严重不全者。 放射性碘 131治疗 (一 )碘 131治疗甲状腺癌的治疗前准备 1、禁含碘饮食 4周
17、，停用甲状腺片 4-6周或停用 T3片 剂 2周。 2、检查病人周围血象和肝肾功能，必要时作骨髓穿 刺。 3、作甲状腺部位或转移灶显像和吸 131碘计数，了解 病灶部位有无吸 131碘功能。 4、测定血清甲状腺球蛋白（ Tg）、血清 T3、 T4、 TgA、血清促甲状腺激素（ TSH）等。 放射性碘 131治疗 (二 )促进转移灶吸收 131碘 1、外科手术切除原发灶及尽可能多的甲状腺组 织，注意保留甲状旁腺和防止损伤喉神经。视情况清 扫颈部淋巴结。 放射性碘 131治疗 治疗的不良反应与处理 1、周身局部反应： 131碘治疗后，患者有周身乏力， 食欲下降，个别还有恶心、腹泻、口干、病灶部位酸
18、胀等 反应，这种反应一般是一过性的，可进行对症处理。 2、甲状腺功能减退：这是 131碘治疗 DTC及转移灶的 必然后果，要实行替代治疗，对保留有较多残余甲状腺组 织者，在服 131碘后一周开始口服甲状腺片 40mg,每日 3次 或左旋甲状腺素（ T4） 200-250ug/d替代治疗；对甲状腺 基本完全去除者（吸 131碘率 5%），于服 131碘后 24小时 即开始按 “饱和剂量 “方案给予甲状腺激素。 放射性碘 131治疗 3、造血系反应；周围血象和骨髓可不同程度受到暂时抑 制，经休息 2-3个月后恢复正常，必要时可给升血药。 4、并发 白血病 和肺纤维化 :国内尚无并发白血病的报道。
19、严重的、多发的肺转移灶者 131碘治疗后，有少数可发生 肺纤维化，一般孤立转移灶很少发生肺纤维病变。 健康宣教 1心理调适：甲状腺病人术后存有不同程度的心理问题 ，指导病人调整心态，积极配合治疗，多开导病人并且关 心鼓励病人与病人建立一种良好的护患关系。 2功能锻炼：为促进颈部功能恢复，术后病人在切口愈 合后可逐渐进行颈部活动，直至出院后 3个月。颈淋巴结 清扫术者，因斜方肌不同程度受损，功能锻炼尤为重要； 故在切口愈合后即应开始肩关节和颈部的功能锻炼，并随 时保持患侧上肢高于健侧的体位，以防肩下垂。 健康宣教 3. 治疗：甲状腺全切除者应遵医嘱坚持服用甲状腺素 制剂，以预防肿瘤复发；术后需行
20、放射治疗者应遵医 嘱按时治疗，并保持良好的心态 4随访：教会病人颈部自行体检的方法；病人出院 后须定期随访，复诊颈部、肺部和甲状腺功能等。若 发现结节、肿块或异常应及时就诊，并且不要忧心过 虑，如果不能保持一个良好的心态也就没有好的效果 。 健康宣教 饮食护理 1. 饮食营养均衡，进食高蛋白、低脂肪、低糖、高维生素 食物，由少吃多餐到定时定量。多吃新鲜蔬菜、水果和 海带、紫菜等。 2. 手术后在放疗时因为有恶心、呕吐、食量减少，可用旋 复化、桂皮、薏米、沙参、芦根、玉竹、云苓，每日一 剂，水煮，分 2次服，至症状消失或基本控制。同时，术 后要在床上坚持活动，下床后坚持全身锻炼，提高抗病 能力，增强免疫功能。 健康宣教 3. 甲状腺肿瘤的饮食忌食：油腻（如公鸡肉、鹅肉、猪 头肉、牛羊肉、鲤鱼、虾、蟹等）辛辣（如生葱、生 姜、生蒜、辣椒等）煎炸食品。禁烟禁酒。节情志： 忌郁闷、忿怒、急躁、忧愁，坚持开朗心情。还应该 定期复查，用要问题应当在医生的指导下用药。 4. 甲状腺肿瘤的饮食术后宜用桔子、枇杷、荔枝、梨、 杏子、海参、海带、海蜇、紫菜、元鱼、香菇等化痰 利咽、软坚散结的食物 Thank you！
