1、病窦综合征的经典与未來 病态窦房结综合征（ Sick Sinus Syndrome,SSS,简称病窦综合征）是由 窦房结及其周围组织的病变，导致起 搏功能和 /或冲动传导障碍，产生一系 列心律失常的综合表现。 定定 义义 1967年 Lown首先倡用 “ 病态窦房结综合征 ” 一词 1968年 Ferrer 进一步正式阐述 (JAMA 1968;206: 645-646)， 1973年 系统的描述 (Circulation 1973； 47： 635-641) ， 历历 史史 正常儿童中有 65%存在窦房阻滞 成人心电图发现有窦性心动过缓或窦 性停 搏患者 0.4% SSS在植入永久性心脏起搏
2、器中所占比 例：美国： 52%（ 1981） 中国： 50.1-52.0%（ 2002-2005） 发病率发病率 2002至 2005年 各类起搏器适应征所占比例（ %） 中华心律失常学杂志 ,2006,10(6):475 病病 因因 更多是更多是 退行性变退行性变 冠脉造影：有狭窄冠脉造影：有狭窄 50%占占 15%-48% 冠心病约占冠心病约占 50% 慢性病窦综合征的病因 位于右心房的上腔 静脉入口处： 长 10-20mm 宽厚 2-3mm 心外膜下 1 mm SA解剖解剖 窦房结 心脏的 “天然起搏器 ” 休息时心率在 60- 100次 /分 窦房结 (SA Node) 窦房结血液供给
3、 ： 右冠 57% 左冠 39.3% 双侧 2.9% SA内细胞组成 P细胞（起搏细胞、窦房结细胞），具 有自动起搏的特性 T细胞（过渡细胞） 心房肌细胞 P细胞自发性舒张期（第四位相）除极 （自律性） 1951年 Woodburg记录跨膜电位 SA电生理特性电生理特性 3Na+2K+ ATP + + + + + + - - - - - - - - - - + + + 细胞类型 静息电位 Ik1 If 自动除极 PC -70mv 无 有 有 （ -40mv） 心肌细胞 -90mv 有 无 无 PC舒张期自动除极示意图 Ik1 If -70mv - - + + 病窦分四型 基本型 :经典型或缓慢
4、型 慢快型 :慢 - 快综合征 快慢型 :快 - 慢综合征 (假性病窦 双结病 /全传导系统 病变型 慢快综合征 符合病窦的基本型诊断标准，主要表现为 症状性窦性心动过缓和窦性停搏 同时伴有各种房性快速性心律失常 一般定义为： 原发性窦房结功能障碍 伴 继 发性房性快速性心律失常； 快慢综合征 缺乏病窦的基本诊断标准 平时不伴有症状性窦性心动过缓和窦性停 搏 但有各种主动性的房性快速性心律失常 心律失常终止后出现一过性的窦房结功能 抑制 可以定义为： 原发性房性快速性心律失常 和继发性窦房结功能障碍。 病窦的 “慢快型 ”与 “快慢型 ”的主要区别 慢快型 -存在严重和持续性的窦性心动过缓和窦
5、 房阻滞等证据，房颤、房扑或房速发作前为窦性 心动过缓、窦性停搏或窦房阻滞，快速性心律失 常为 被动性 ； 快慢型 -在无房颤发作时表现为正常窦性心律， 房颤、房扑或房速发生在正常窦性心律基础上， 即快速性心律失常为 主动性 。 快慢型 -心律失常终止后窦房结功能抑制的表现 窦性停搏型 :一般大于 3秒，随之恢复稳定窦性心律，由于长时间的窦性停 搏后没有逸搏心律出现，因此可以推测房室结甚至心室的低位起搏点的自律 细胞均受到了明显抑制； 严重窦缓型 ：既房颤终止后不出现严重的窦性停搏，但出现一过性严重窦 性心动过缓，表现为心率小于 40次 /分，持续数秒至数分钟后恢复稳定窦性 心律； 逸搏或逸搏
6、心律型 :表现为窦性停搏伴交界性逸搏心律，频率多在 20-30次 / 分之间，持续数秒至数分钟不等； 房颤或房扑复发型 ：表现为窦性停搏恢复一个或数个窦性心律或逸搏后房 颤或房扑立即复发； 混合型： 表现为严重窦性停搏、交界性逸搏或逸搏心律以及复发性房颤同 时存在。 不同的处理策略 基本型 ：植入以心房为基础的永久心脏起搏器 . 慢快型 :植入双腔、双房或有抗房颤功能的永久心 脏起搏器 +服用抗快速性心律失常药物 . 快慢型 : n 首选射频消融，根据随访的自然心率情况评价永久性心脏起搏的必 要性 . n 目前研究结果表明 80%以上的快慢综合征在房颤治愈后不再需要起 搏器治疗 . n 对于消
7、融治疗后仍然有症状性的缓慢性心律失常或者房颤复发不接 受再次消融治疗的患者应行永久心脏起搏器植入术。 窦性停搏 快 -慢综合征 慢 -快综合征 混合型 诊断标准 病窦综合征 窦房阻滞； 窦性停搏（ 2秒）； 长时间明显的窦性心动过缓 ( 50 次 /分）。 快慢综合征（ BTS） 双结病 全传导系统障碍 避免使用一切减慢心率的药物； 无心动过缓引起的有关症状，可不必治疗； 有心动过缓引起的有关症状使用提高心率的药物 （三）（三） 植入人工心脏起搏器 治疗治疗 （一）病因治疗（一）病因治疗 （二）对症治疗（二）对症治疗 起搏治疗的发展 1958年前年前 1967年年 1977年年 1982年年1
8、958年年 VOO VVI DDDRDDD 起搏功能的发展趋势 VVI起搏解决最基本的问题 DDD起搏提供正常的房室激动顺序 频率应答起搏 (R)解决变时性功能不全 ,提 供 更大心率支持 对起搏器的新 认识 以往对病窦病人安装起搏器是根据病 情及经济情况分别采用 : VVI AAI DDDR 但近年又有新的认识 . 死亡率、突发事件的发生率 无差异 DDDR VVIR 2,568例植入 DDDR或 VVIR起搏器患者 的 死亡率、突发事件 6.4 年随访结果 CTOPP试验 近年来，大病例组的 循证医学资料表明： DDD（ R） 起搏模式 对生存率、死亡率、 心血管事件发生率、 心衰等几乎等
9、于 VVI（ R） 起搏模式 DDDR起搏器存在不良性右室心尖部起搏 ，并非是完美的生理性起搏器 几项循证医学结果 右室心尖部起搏心律相当于室性自右室心尖部起搏心律相当于室性自 搏性节律，这种过去被称为非生理搏性节律，这种过去被称为非生理 性起搏方式的实质是病理性起搏性起搏方式的实质是病理性起搏 VVI与与 DDD右室起搏的危害相同右室起搏的危害相同 右室起搏使左右心室不同步，左室右室起搏使左右心室不同步，左室 间隔与游离壁不同步，不同部位的间隔与游离壁不同步，不同部位的 左室游离壁不同步左室游离壁不同步 右室起搏的危害右室起搏的危害 右室起搏可引发右室起搏可引发 “ 起搏诱导性心肌病起搏诱导
10、性心肌病 ” （ pacing-induced cadiomyopathies) 现已公认，右室心尖部是现已公认，右室心尖部是 最差的起搏部位，其造成最差的起搏部位，其造成 有害的电有害的电 机械作用。机械作用。 可导致心肌细胞损伤，进可导致心肌细胞损伤，进 一步损害左室功能。一步损害左室功能。 右室起搏的危害右室起搏的危害 起搏性心肌病起搏性心肌病 右室心尖部起搏 6个月随访发现深部 心肌紊乱 正常心肌 右室心尖部起搏 :导致心肌紊乱 Karpawich AHJ 1990;119:1077 右室心尖部起搏部位的 组织学改变 80年代 -90年代初 90年代中 现在 房室同步性（第一阶段房室同
11、步性（第一阶段 ） 变时性（第二阶段变时性（第二阶段 ） 心室同步性（第三阶段）心室同步性（第三阶段） 心室同步化起搏使生理性起搏 跨入了一个 新时代（第三阶段） 生理性起搏的传统定义 房室顺序激动 频率应答起搏 AAIR、 DDDR起搏被认为是生理性起搏被认为是生理性 房室顺序激动 频率应答起搏 房室顺序激动 频率反应性起搏 正常的心室激动顺序 心室电活动和机械收缩的同步性 生理性起搏的新定义 SAVE PACe 研究：方法 病人 : 1,065个病窦病人 ,房室传导正常 ,QRS正常 随机分组 : v 传统 DDDR组 (535):固定的 AV间期 (出厂值 , 120-180 ms) v
12、 有减少心室起搏功能的 DDDR组 (530) o EnRhythm 起搏器 (MVP) o EnPulse (Search AV+) o Kappa (Search AV) Sweeney MO, Bank AJ, Nsah, E, et al. Minimizing Ventricular Pacing to Reduce Atrial Fibrillation in Sinus-Node Disease, N Engl J Med 2007;357:1000-8. SAVE PACe 研究结论： 与传统双腔起搏组相比： 1.在保障心房起搏的前提下，运用减少右室起搏策略 (Search A
13、V +,Search AV ,MVP)的试验组可以减少 90%以上不必要的右室 起搏 2.试验组的持续性房颤风险性相对降低 40% 试验组由于降低了持续性房颤的发生，从而也减少了因房颤 引起的射频消融治疗和心衰住院率 “ SAVE PACe是第一个证实了：对于病窦的病 人，新型的双腔起搏技术要明确地优于传统、过时的 起搏技术 。 “ 尽管有对回顾性分析呈固有的怀疑态度（针对 Most亚组的结果），但我想此次 SAVE PACe试验的结 果将彻底的结束这个怀疑论，根据循证医学的指导原 则，由于右室起搏所具有的潜在危害性，对于病窦病 人的治疗将会朝着更为积极的减少不必要右室起搏的 方向发展 ” .
14、 Michael O. Sweeney M.D. 鼓励房室自身传导 , 减少不必要右室心尖部起搏 AAI起搏 : 设定长的 AV间期 : 自动调节 AV间期 : Search AV, Search AV+ 以及其他 AV滞后功能 4 创新的起搏模式 : MVP 生理性起搏新概念 减少不必要的右室心尖部起搏 心房单腔起搏 : 太冒险 ? 心房单腔起搏保留正常心室激动顺序，但是需 要可靠的房室传导。 窦房结功能不全可能是部分患者传导系统退行 性改变的开始。 心房颤动 房室传导阻滞 窦房结功能不全患者的房室阻滞 研究 平均随 访时 间 完全性心 脏传导 阻滞 年 发 生率 Rosenqvist 19
15、89 (文献 综 述 ) 3 年 中位数 2.1% 范 围 : 0-11.9% 中位数 : 0.6% 范 围 : 0-4.5% Andersen 1997 8年 3.6% 0.6% Brandt 1992 5年 8.5% 1.8% Sutton 1986 3年 8.4% 2.8% Rosenqvist 1986 2年 4.0% 2.0% Rosenqvist 1985 5年 3.3% 0.7% Hayes 1984 3年 3.4% 1.1% 如何使起搏更 “生理性 ” 保持房室结优先，减少不必要的心室起搏 AV search （ AV 间期搜索） AICS （ 自身传导自动搜索功能） VIP功
16、能 (自身心室优先功能） DDD AAI模式转换 MVP （ 心室起搏管理） AAIsafeR（ 安全心房起搏） AV search 动态延长 AVD（ 最长可达 360ms）， 促进自身心 律下传。当发生 AVB时， AVD能恢复到预先设定 的生理范围内。 AVsearch能使 VP降至 19%* AVsearch对 VP降低有一定限度 AVD逐渐延长 从关闭到再次触发之间存在一定延搁 *Pacing Clin Electrophysiol. 2005 Jun;28(6):521-7 自动房室传导搜索 AICS 175 PVI = 150 ms 正相滞后 delta = +50 ms A V
17、 A R A R P R P V P V 175+50 AVI = 175 ms 175+50 150+50 150+50 150 5 分钟 (搜索 ) VIP 功能 自身心室优先功能 ( Ventricular Intrinsic Preference， VIP)是 SJM Victory起搏器中的新功 能，提供更加强大的自身传导搜索 在搜索周期内搜索到 1次自身房室传导或连续 3次房室 传导 ,AV/PV间期即延长 ; 当连续出现的 AV/PV次数等于程控的周期数时，延长 的 AV/PV间期即缩短至原程控值 开始搜索 搜索到 R波，激活 VIP VIP失活 VIP 搜索周期数 =3 MVP
18、 MVP不是传统的 AV搜索和滞后，而是具有心室后备起搏的 AAIR模式 MVP功能适合病窦和非完全性房室传导阻滞的病人 从 2002年 MVP第一次在病人上应用 , 现以有 30万病人受益 目前在中国具有 MVP功能的起搏器是： Adapta 和 EnRhythm MVP可使 AAIR和 DDDR之间发生自动转换，并逐跳地监测房室传导和心 室激动，避免心室停搏。 MVP能降低 85%的 Vp* * J Cardiovasc Electrophysiol. 2005 Aug;16(8):811-7. MVP 运作 AAIR+ 初始 MVP AAIDDD; AAI(R)DDD(R) 模式转换为
19、DDI(R) 仅仅一跳 AAI(R) DDD(R) AT/AF Episode starts 检测 pp间期，及房性心律 失常监测频率 AV Conduction Check positive AV传导测试成功，转为 AAIR AV Conduction Check failed 再检测 Intervall (1, 2, 4, 8, Minutes up to max. 16 hrs) AV Conduction Check Loss of conduction 回望 4个周期中， 2个心 室事件丢失 AT/AF Episode starts 检测 pp间期，及房性心律 失常监测频率 AT/A
20、F ends AAIsafeR AAIsafeR是一种新的模式转换功能。它使起搏器 能自动地在 AAI和 DDD之间转换， 可使起搏器在大 多数情况下以 AAI模式工作，当无心室自主搏动时 又能以 DDD模式工作。 AAIsafeR能使心室起搏比例降至 0.2%（ 每天心室 起搏仅 2.5分钟；每年心室起搏仅 0.7天） 对于必须心室起搏的患者，例如高度 AVB 、 永久性 AF伴长间歇等，可选择 较生理的 起搏部位 ，减少传统的心尖起搏对心功能 带来的不利影响 优化右心室起搏位置 由于右心室心尖部有丰富肌小 梁，易于电极放置、电极稳定 和起搏阈值好，而不是基于血 流动力学原因。 随着主动固定电极的应用，其 他替代起搏位置在起搏阈值、 适当感知和稳定性方面已被证 实是可行的 1 。 较 生理的起搏部位 右室流出道（ RVOT） His束旁起搏 CRT ROVT 影像学 CRT 总 结 针对病窦的不同分型： “慢快型 ”与 “快慢型 ”，选 择不同的治疗策略。 生理性起搏的新定义： 除了房室顺序激动、频率 适应性外， 维持正常的 心室 激动顺序，包括房室 间、心房间、心室间、心室内的起搏。 谢谢！ Thank you for your attention! 丁超丁超 -Tel: 13931183660 -Email: dingch2001
